心力衰竭中利尿剂的应用

心力衰竭中利尿剂应用

XXX心力衰竭中利尿剂的应用1/29利尿剂作用部位心力衰竭中利尿剂的应用2/29分类利尿效果主要作用部位代表药排钠力（滤过钠量%）尿电解质排泄Na+Cl-K+HCO3-襻利尿剂速效髓襻升支粗段呋塞米、托拉塞米、布美他尼23++++++++0噻嗪类中效远曲小管氢氯噻嗪吲达帕胺8++++++碳酸酐酶抑制剂弱效近曲小管乙酰唑胺4+0+++++保钾利尿剂弱效远曲小管和集合管螺内酯、氨苯蝶啶2++-0心力衰竭中利尿剂的应用3/29高效利尿药：作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮质部。机制：原尿中35%Na+在肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮质部被重吸收，其重吸收主要依赖管腔膜上Na+-K+-2Cl-共转运子，高效能利尿药能选择性阻断该转运子，所以也称为袢利尿剂。中效利尿药：作用于远曲小管近端。机制：滤液中10%NaCl在远曲小管被重吸收，这类利尿药经过阻断Na+-Cl-共同转运子起作用。低效利尿药：作用于远曲小管和集合管及近曲小管。机制：竞争性醛固酮拮抗剂，竞争醛固酮受体，抑制Na+-K+交换，保K+排Na+利尿。心力衰竭中利尿剂的应用4/29呋塞米（襻利尿剂）降低肾浓缩、稀释功效；利尿作用强大、快速、短暂，同等排钠量，其水分去除较大，适合用于中重度心衰(HF）。可扩张静脉减轻心脏前后负荷。可降低慢性、充血性心衰病人肺充血和降低左心室（LV）充盈压，这一作用常出现在利尿作用之前，速尿可促进血管扩张剂前列腺素E(PGE)释放，属“高限”利尿药，剂量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而增强。心力衰竭中利尿剂的应用5/29肾功不全时首选。除非肾功严重受损(肾小球滤过率Ccr<5ml/min)普通均能保持其利尿效果，在肾病综合征(NS)或肾功效衰竭时应适当加大剂量或增加给药次数心力衰竭中利尿剂的应用6/29襻利尿剂全部快速血流动力学作用在慢性心衰(CHF)患者中减弱。襻利尿剂必须经近曲小管分泌到管腔内后才能在亨利氏环发挥利尿作用。几乎全部心衰患者都存在不一样程度肾功受损，肾血流降低，近曲小管离子转运功效下降，肾小管排泌利剂量功效下降，在心衰患者中利尿剂峰浓度降低，抵达峰浓度时间延长，所以必须提升襻利尿剂剂量心力衰竭中利尿剂的应用7/29托拉塞米高效，利尿效果是呋塞米2-4倍长久有效，半衰期比呋塞米长，既含有噻嗪类利尿剂作用时问长特点，又含有高效利尿作用，既可用于治疗严重水肿类病症，又适合于原发性高血压长久治疗口服生物利用度(80-90%)高于呋塞米(40-50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同对近曲小管碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿。极少出现“利尿抵抗”现象心力衰竭中利尿剂的应用8/29含有抗醛固酮作用，降低排钾、增加排钠，排钾作用仅是呋塞米1/3，对镁、尿酸、糖和脂质类物质也无显著影响。对钙新陈代谢并无显著影响。主要经肝脏代谢，肾功效不全者安全性较呋塞米高，肾功效衰竭患者无蓄积心力衰竭中利尿剂的应用9/29布美他尼含有高效、速效、短效和低毒特点，利尿作用为呋塞米20～40倍对水和电解质排泄作用基本同呋塞米，排钾作用小于呋塞米肾功效衰竭时，本品利尿作用减弱程度远低于呋塞米心力衰竭中利尿剂的应用10/29氢氯噻嗪（噻嗪类利尿剂）只影响肾脏稀释功效，不影响浓缩功效利尿强度中等、持久，适合用于轻、中度充血性心力衰竭、老年性高血压（主张小剂量应用）属“低限”利尿药，超出通常剂量范围，并不增加利尿效果。如氢氯噻嗪l00mg/d已达最大效应，剂量一效应曲线已达平台期，再增量无效应增加在肾功不全肌酐Scr>180umol/l或肾小球滤过率Ccr(GFR)<30ml/min时利尿效差。严重肾脏不全时禁用心力衰竭中利尿剂的应用11/29对尿酸排泄含有双向性A．尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道，降低其排泄，升高尿酸，引发痛风样症状B．当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄心力衰竭中利尿剂的应用12/29吲达帕胺含有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用降压作用缓解而持久，降压作用出现剂量远小丁利尿作用剂量，小剂量降压，大剂量利尿肾功效衰竭(RF)时几乎无利尿作用可减轻左心室肥厚(LVH)和血管重构不良反应少而轻，不影响糖脂代谢长久用极少影响肾小球滤过率GFR或肾血流量心力衰竭中利尿剂的应用13/29螺内酯（保钾利尿剂）肾小球滤过率<50ml/min长久应用ACEI者不单应用保钾利尿剂利尿作用依赖于体内醛固酮水平，适合伴有醛固酮增多顽固性水肿。与噻嗪类、袢利尿剂适用降低K+排泄，增强利尿效果。有抗心肌间质纤维化作用、弱抗心律失常作用心力衰竭中利尿剂的应用14/29碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞、中枢神经系统、胃黏膜、眼睫状上皮细胞利尿作用弱、易产生耐受性长久应用可引发代谢性酸中毒，可治疗代谢性碱中毒可降低房水形成降眼压，缓解青光眼症状可抑制脑组织及脉络丛中碳酸酐酶，降低脑脊液生成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用心力衰竭中利尿剂的应用15/29心衰利尿剂应用关键点从小剂量开始，逐渐增至体重减轻0.5-1.0kg/d，病情控制后即以最小剂量长期维持以维持干体重为目的以每日体重变化检测利尿效果，调整利尿剂量心力衰竭中利尿剂的应用16/29利尿剂选择心衰程度利尿剂应用无症状性普通不需要轻度噻嗪/小剂量袢利尿剂+ACEI/ARB中度袢利尿剂+保钾利尿剂+ACEI/ARB重度大剂量袢利尿剂+噻嗪+ACEI/ARB心力衰竭中利尿剂的应用17/29慎用利尿剂心衰1、舒张性心衰

有些舒张功效障碍心衰患者对于前负荷减轻敏感，可造成低血压或肾前性氮质血症。心力衰竭中利尿剂的应用18/292、肺心病引发心衰

标准：迟缓、小剂量、联合、交替

治疗：抗感染、接痉、平喘、氧疗。

仅在严重全身水肿或并发急性肺水肿时短期静脉应用强效快速利尿剂，症状改进即应停药。心力衰竭中利尿剂的应用19/293、大量心包积液：静脉压升高利于代偿性提升左室排血量，过分利尿降低静脉压，不利于左室排血。4、单纯右心衰无肺淤血者不但不应利尿，反而应输液提升静脉压以助于提升左室排血量。5、以心排血量减低为主急性左心衰，如轻度主动脉瓣狭窄/重度二尖瓣狭窄。6、肥厚型心肌病：小剂量利尿剂可有利于减轻肺淤血，应防止过分利尿，恶化左室流出道压力阶差。7、急性心肌梗死泵衰竭，血压正常时，宜依次应用扩血管（同时改进心肌灌注）、利尿、强心治疗。心力衰竭中利尿剂的应用20/29利尿剂正确应用

1、依据病情应用轻中度心衰、高血压患者噻嗪类急性肺水肿、急性重度心衰、肾衰袢利尿剂心力衰竭中利尿剂的应用21/292、严密监测，随时调整

利尿剂有效指标

呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音降低，肝脏回缩，体重降低，颈静脉怒张减轻，奔马律消失。

利尿过分表现

尿量显著增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度降低。心力衰竭中利尿剂的应用22/293、间断用药，提升疗效，减轻副作用4、配合其它治疗1）限盐、休息，可增加肾血流2）心衰患者同时强心、扩血管3）肝硬化、低蛋白血症者输注白蛋白4）长久利尿继发肾素-血管担心素-醛固酮系统兴奋者，加ACEI/ARB心力衰竭中利尿剂的应用23/29心衰患者发生利尿剂抵抗机制

1、利尿剂药效学和药代动力学发生改变

袢利尿剂在小管液中发挥利尿作用存在一个阈值，任何使小管液中利尿浓度降低原因都会影响其利尿作用。

（1）胃肠道淤血：严重心衰患者肠道淤血和水肿影响利尿剂吸收和分布，抵达肾小管药品降低，且达峰值时间也对应延长，使利尿作用减弱。心力衰竭中利尿剂的应用24/29（2）肾功效不全：肾小管分泌利尿剂能力减低，内源性有机阴离子积聚，与利尿剂竞争有机阴离子转运体，对中到重度肾功效不全患者利尿效果减弱，需要更高起始剂量。（3）肾血流降低：心衰时，体循环血容量不足，激活RAAS，使肾动脉收缩，肾血流降低，降低利尿剂分泌。心力衰竭中利尿剂的应用25/292、钠盐摄入未严格控制：重吸收钠增多，利尿作用降低。3、远端肾小管上皮细胞增生：袢利尿剂使用时间较长后可能使远端小管上皮细胞发生代偿性增生，重吸收钠能力增强。4、神经体液原因影响：心衰时交感神经系统活性增强，直接促进肾小管对钠水重吸收，RAAS激活所致醛固酮水平增高直接造成钠水潴留。5、低钠血症：过分利尿造成钠排泄过多或RAAS激活造成渴觉增强饮水过多而发生低钠血症，肾小球滤过Na+降低，髓袢Na+浓度降低，从而使利尿作用减弱。心力衰竭中利尿剂的应用26/29利尿剂抵抗后处理对策心力衰竭中利尿剂的应用27/291、严格限钠：轻度水肿者2-3g/d，中重度<2g/d2、中到重度肾功效不全、严重肠道淤血者：静脉注射或连续静脉输注，经过连续向肾单位输注袢利尿剂，防止其血药浓度降低时发生再吸收反弹。3、不一样作用部位、不一样作用时间利尿剂联合应用

可增加剂量、增加次数或2种以上利尿剂联合应用

袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂如：氢氯噻嗪；当体内醛固酮水平显著增高时，呋塞米可与醛固酮受体拮抗剂联用。

该联合治疗仅适合用于在静脉使用足量袢利尿剂无显著效