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文档简介

事故调查处理方法第1页,共30页,2023年,2月20日,星期五主要内容事故调查处理方法四不放过原则事故分析法之鱼刺图法基本概念绘制方法应用举例2第2页,共30页,2023年,2月20日,星期五事故调查与处理3第3页,共30页,2023年,2月20日,星期五事故调查与处理的意义一切事故都可以预防!4第4页,共30页,2023年,2月20日,星期五事故调查与处理那么问题来了如何对一起事故进行充分调查,以便:

表明管理层对安全的重视体现安全优先原则找到事故的根本原因最重要的是,吸取事故教训,积极采取纠正和预防措施,防止类似事故再次发生5第5页,共30页,2023年,2月20日,星期五事故调查与处理依据的法律法规、相关标准中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例国务院493号令无锡市生产安全事故报告和调查处理暂行办法市政府93号令企业职工伤亡事故调查分析规则GB6442-86企业职工伤亡事故分类标准GB6441-86企业职工伤亡事故经济损失统计标准GB6721—86事故伤害损失工作日标准GB/T15499—19956第6页,共30页,2023年,2月20日,星期五事故调查与处理伤亡事故分类事故分成20个类别,包括物体打击、高处坠落、机械伤害、起重伤害、车辆伤害、触电、火灾、爆炸、中毒和窒息等等。轻伤:是指105个损失工作日以下的失能伤害。重伤:是指105到6000个工作日以下的失能伤害。死亡:统计为6000个损失工作日。损失工作日的计算按《事故伤害损失工作日标准》进行计算。7第7页,共30页,2023年,2月20日,星期五事故调查与处理事故分级特别重大事故,是指造成30人以上死亡,或者100人以上重伤,或者1亿元以上直接经济损失的事故;重大事故,是指造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上100人以下重伤,或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故;较大事故,是指造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重伤,或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故;一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故。企业可以根据自身情况,还可以往下细分成轻度事故/事件、未遂事故/事件、可记录事件、险肇事件、异常事件等。

8第8页,共30页,2023年,2月20日,星期五事故调查与处理事故调查处理权限特别重大事故,由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查重大事故,由事故发生地省级人民政府负责调查较大事故,由设区的市级人民政府负责调查一般事故,由县级人民政府负责调查

未造成人员死亡的一般事故,县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。9第9页,共30页,2023年,2月20日,星期五事故调查与处理事故调查组人员组成政府:事故调查组一般由安全生产监督管理部门、监察机关、公安机关、检察院以及工会派人组成。企业:与“人、机、料、法、环”相关的人员均可以被邀请参加调查组,比如安全管理部门、生产管理部门、设备工艺技术人员、HR等。如有人员受伤的事故应有工会参与。10第10页,共30页,2023年,2月20日,星期五事故调查与处理事故调查分析规则事故的直接原因一般是指人的不安全行为,物的不安全状态。事故的间接原因是指技术和设计缺陷、教育培训不够、生产组织不合理、制度及作业指导书有缺失等管理缺陷。在分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到间接原因,从而掌握事故的全部原因。然后进行责任分析,确定事故中的直接责任者和领导责任者;根据其在事故发生过程中的作用,确定主要责任者,根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。11第11页,共30页,2023年,2月20日,星期五事故调查与处理事故调查处理流程12第12页,共30页,2023年,2月20日,星期五事故调查与处理事故调查处理流程序号项目主要要求1调查内容a.事故发生的时间、地点、经过、原因、责任情况b.死伤者姓名、性别、年龄、工种、工龄、职称职务、受教育和技术培训情况、伤势部位、死伤原因c.人证、物证、旁证,事故前的情况、事故中的变化、事故后的状况2调查方法a.现场勘察b.物证收集c.人证材料收集d.背景资料的收集3事故调查分析a.整理分析有关证据、资料b.确定事故发生的时间、地点、经过c.采用鱼刺图等方法确定事故的原因d.事故责任分析4提出预防措施a.工程技术措施b.教育培训措施c.管理措施5编制事故报告a.事故基本情况b.事故经过c.原因分析d.事故教训及预防措施e.事故责任分析及对事故责任者的处理意见f.附件13第13页,共30页,2023年,2月20日,星期五事故调查与处理事故调查处理“四不放过”原则:事故原因未查清不放过职工和群众未受到教育不放过有关责任者未受到处理不放过防范措施未落实不放过14第14页,共30页,2023年,2月20日,星期五鱼刺图法基本概念绘制方法应用举例15第15页,共30页,2023年,2月20日,星期五基本概念来源:鱼刺图(Fishbonechart)又称为鱼骨图、因果图或树枝图,1953年由日本武城工业大学校长石川馨发明,因此也称为“石川图”。该法主要应用于全面质量管理,其后移植到安全分析中,成为一种重要的事故分析方法。

16第16页,共30页,2023年,2月20日,星期五含义鱼刺图是把系统中产生事故的原因及造成的后果所构成错综复杂的因果关系,采用简明的文字和线条加以全面表示的方法。基本概念17第17页,共30页,2023年,2月20日,星期五头脑风暴法的应用鱼刺图分析法倡导应用头脑风暴法,通过集思广益,发挥团队智慧,从各种不同角度找出造成事故的所有原因。让所有与会人员尽情表达,尽可能多而全地找出所有可能原因,对人的原因,宜从行动而非思想态度面着手分析。目标集中,想法越多越好。独立思考,各抒己见。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。禁止批评和评论,提倡自由思考发言。与会人员一律平等,各种设想全部记录。不强调个人成绩,以小组的集体利益为重,创造民主气氛。不阻碍个人新观点的产生,激发个人追求更多更好的主意。四大原则:严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车18第18页,共30页,2023年,2月20日,星期五事故分析鱼刺图的要因通常采用以下6M。管理6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsManagementMother-nature鱼刺图分析方法19第19页,共30页,2023年,2月20日,星期五①

确定所要分析的事故/事件,写在右端,用四方框圈起来。②画出主骨。主骨是带箭头的粗线,箭头指向事故/事件。鱼刺图绘图步骤:12事故/事件主骨20第20页,共30页,2023年,2月20日,星期五③画出大骨和要因,要因用四方框圈起来。④画出中骨、小骨,列出中原因,小原因。鱼刺图绘图步骤:3绘图时,大骨与主骨成60度夹角,中骨与主骨平行,小骨与大骨平行421第21页,共30页,2023年,2月20日,星期五6M鱼刺图:事故/事件人管环法机料中间原因鱼刺图分析方法22第22页,共30页,2023年,2月20日,星期五鱼刺图分析方法6M对象WHAT问题WHY人所有涉及人员:受害人、目击者、同事、上下级、急救人员、第三方参与者等等。谁?在哪儿?还涉及到谁?这一部分内容是什么?技能水平?有无培训?年龄?工作年限?雇佣状况(无固定期限雇佣合同、受训练人、临时工)?是否工作疲劳?是否理解指令要求?得到急救培训否?机器机器、移动或手动操作设备、起吊设备、电气柜、安全装置、消防和应急设备等等。是否处于良好状态?是否妥善维护?符合运行要求吗?使用是否符合规定?有无运行故障?材料原材料、使用的能源、工艺中产生的物质、排放物(空气、水、废弃物等)。质量?容器状况?数量?标记?存放?仓库管理?发运?方法涉及所有人员的规章制度/作业指导书/应急预案等文件是否适用有效?是否做预先风险评估?是否有预防措施?事故发生后采取什么行动?有无应急组织?环境照明、噪声、气味、振动、温湿度、现场布局、流量、通道、限制区域、区域标记标识主观感受?空间?地面?通道?警示标识?管理组织、效率、资源、确定的目标、培训、指令、决定、组织工作、资讯等等安全方针/措施?沟通是否有效?指令如何传达?管理人员是否在场?谁具有决定权?检查频率?安全绩效考核?23第23页,共30页,2023年,2月20日,星期五示意图层层深入分析,不断追问WHY,直到找到问题所在,并标记出来24第24页,共30页,2023年,2月20日,星期五分析步骤

具体步骤:首先确定要分析的某个事故/事件,写在图的右边,画出主骨,箭头指向事故/事件把6M作为要因,画出大骨将上述项目深入发展,中骨表示对应项目造成事故的原因,一个原因画出一个中骨,文字记录在中骨的上下方将上述原因层层展开,追问为什么?一直到不能再分为止当深入到认为无法继续进行时,列出这些小原因,而后列出解决办法给鱼刺图起个名称25第25页,共30页,2023年,2月20日,星期五应用举例(一)翻车事故道路交通安全与否是人、车、路、管理、环境等多方面因素综合作用的结果,这些因素与交通安全的关系相当复杂,它们彼此之间也存在着错综复杂的关系。分析交通事故的原因时,可

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