骨质疏松症药物治疗何时启动

骨质疏松症药物治疗何时启动第1页，共57页，2023年，2月20日，星期二何时启动抗骨质疏松治疗？对高危人群如何监测？抗骨质疏松治疗的意义何在？使用密固达之前要正确检测肾小球滤过率第2页，共57页，2023年，2月20日，星期二何时启动抗骨质疏松治疗？第3页，共57页，2023年，2月20日，星期二发生了脆性骨折：非外伤或轻微外伤发生的骨折骨质疏松诊断的通用指标：骨密度低下第4页，共57页，2023年，2月20日，星期二骨密度低于同性别、同种族正常成人的骨峰值的T-Score（T值）基于骨密度测定的诊断标准：诊断T值正常T值≥-1.0骨量低下-2.5<T值<-1.0骨质疏松T值≤-2.5T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差第5页，共57页，2023年，2月20日，星期二T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。儿童、绝经前妇女及小于50岁男性，则用Z值表示。Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差第6页，共57页，2023年，2月20日，星期二骨质疏松症相关的定义

低骨量：<-1~-2.5SDPBM骨质疏松：<-2.5SDPBM严重骨质疏松：OP+骨折特征：BMD↓、微结构破坏、骨质量↓、骨强度下降（易骨折）第7页，共57页，2023年，2月20日，星期二骨质疏松的诊断流程：骨质疏松危险因素血、尿常规，钙、磷、碱性磷酸酶，胸、腰椎侧位相+酌情项目化验指标异常化验指标正常排除其他内分泌代谢病（专科检查）有骨折治疗骨密度测定无骨折骨密度测定T≤-2.5-2.5<T<-1治疗高风险治疗FRAX中风险酌情治疗T>=-1基础治疗低风险基础措施一般情况下，治疗疾病的前提是明确诊断。但是，骨质疏松症的有效治疗必需超前“三步”。第8页，共57页，2023年，2月20日，星期二国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX）第9页，共57页，2023年，2月20日，星期二/patients-public/risk-test.html国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题第10页，共57页，2023年，2月20日，星期二国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”的激素类药品吗？您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？您经常大量饮酒吗？您每天吸烟超过20支吗？您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了?女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？

只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。第11页，共57页，2023年，2月20日，星期二http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=2第12页，共57页，2023年，2月20日，星期二适用人群：40~90岁男女，没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值>-2.5）骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX）第13页，共57页，2023年，2月20日，星期二OSTA指数=（体重-年龄）x

0.2风险级别OSTA指数低>-1中-1~-4高<-4亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）第14页，共57页，2023年，2月20日，星期二OSTA指数=（体重-年龄）x

0.2亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）第15页，共57页，2023年，2月20日，星期二骨质疏松的诊断流程：骨质疏松危险因素血、尿常规，钙、磷、碱性磷酸酶，胸、腰椎侧位相+酌情项目化验指标异常化验指标正常排除其他内分泌代谢病（专科检查）有骨折治疗骨密度测定无骨折骨密度测定T≤-2.5-2.5<T<-1治疗高风险治疗FRAX中风险酌情治疗T>=-1基础治疗低风险基础措施一般情况下，治疗疾病的前提是明确诊断。但是，骨质疏松症的有效治疗必需超前“三步”。有效控制骨质疏松症，必须从高危骨析患者开始。第16页，共57页，2023年，2月20日，星期二对中高危脆性骨折人群如何监测？第17页，共57页，2023年，2月20日，星期二骨质疏松诊断的基本辅助检查：骨骼X线片。血、尿常规；肝肾功能；钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。第18页，共57页，2023年，2月20日，星期二骨质疏松诊断的酌情检查项目：酌情检查：血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、放射核素骨扫描、骨髓穿刺活检等。第19页，共57页，2023年，2月20日，星期二破骨细胞与骨吸收破骨细胞在吞噬骨头，在骨小梁上形成吸收陷窝第20页，共57页，2023年，2月20日，星期二骨转化生化标志物：骨组织本身的代谢产物（骨标志物）：骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（BALP）血清I型胶原交联C-末端肽（S-CTX）I型原胶原C-端前肽（PICP）尿吡啶啉（Pyr）I型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿I型胶原交联C-末端肽（U-CTX）尿I型胶原交联N-末端肽（U-NTX）第21页，共57页，2023年，2月20日，星期二尿钙排泄状态内分泌及肾脏功能正常者，基础代谢状态下尿钙排泄的决定因素血钙浓度钙摄入量与吸收量骨钙溶出量激素调节活性维生素D3PTHCT肾脏功能状态第22页，共57页，2023年，2月20日，星期二钙离子滤过排泄分数钙离子滤过排泄分数：单位时间内终尿钙排泄量与肾小球滤过量之百分比。在郭清了一天的摄入钙之后，肾脏的基本功能应该是千方百计保钙，防止钙离子排泄。这时钙离子滤过排泄分数越接近于零越好！第23页，共57页，2023年，2月20日，星期二钙离子滤过排泄分数钙离子滤过排泄分数：单位时间内终尿钙排泄量与肾小球滤过量之百分比。钙离子滤过排泄分数：终尿钙排泄量÷肾小球钙滤过量×100%。钙离子滤过排泄分数=【某一时段尿量×尿钙浓度】

÷【肾小球滤过率×血钙浓度】×100%。第24页，共57页，2023年，2月20日，星期二钙离子滤过排泄分数钙离子滤过排泄分数=【某一时段尿量×尿钙浓度】

÷【肾小球滤过率×血钙浓度】×100%。要求取时段尿液以Ccr替代GFR钙离子滤过排泄分数=【尿钙浓度×血肌酐浓度】

÷【血钙浓度×尿肌酐】×100%随意尿液即可第25页，共57页，2023年，2月20日，星期二实验方法---指标测定每名受试者于基础代谢状态下（清晨空腹、起床后未进行任何体力活动）留取血样、第二次尿样。测得UCa，UCr，SCa，SCr，最后计算FECa。第26页，共57页，2023年，2月20日，星期二实验方法---实验分组受试者903人男性女性18～35～35～55～18～45～65～45～55～65～45～a未绝经45～b已绝经第27页，共57页，2023年，2月20日，星期二实验结果---人数分布情况

第28页，共57页，2023年，2月20日，星期二实验结果---FECa分布情况第29页，共57页，2023年，2月20日，星期二实验结果---各组FECa(%)条形分布图第30页，共57页，2023年，2月20日，星期二实验结果

---男女性FECa随年龄变化趋势第31页，共57页，2023年，2月20日，星期二对中高危脆性骨折人群如何监测？可引起继发性骨质疏松症原发病的筛查骨代谢状态的监测钙排泄状态的评估骨密度的变化第32页，共57页，2023年，2月20日，星期二抗骨质疏松治疗的意义何在？第33页，共57页，2023年，2月20日，星期二第34页，共57页，2023年，2月20日，星期二静悄悄的流行病－骨质疏松症！

第35页，共57页，2023年，2月20日，星期二第36页，共57页，2023年，2月20日，星期二37密固达(唑来膦酸)显著增加各部位骨密度3年结束时唑来膦酸提升全髋BMD6.02%唑来膦酸提升椎体BMD6.71%唑来膦酸提升股骨颈BMD5.06%6个月时，各部位BMD显著提升与基线比较变化率%061218243036–2.00.02.04.06.08.0[5.90*][3.66*][2.39*]6.71%*061218243036月[2.83*][1.93*][4.70*]6.02%*–2.0–1.00.01.02.03.04.0–3.05.0061218243036–2.0–1.00.01.02.03.04.0–3.05.0[2.17*][1.58*][3.89*]5.06%*月月全髋BMD椎体BMD股骨颈BMDBlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.第37页，共57页，2023年，2月20日，星期二抗骨质疏松治疗的意义何在？在充分补钙的前提下，使用唑来膦酸是当今最强烈的骨质充钙治疗；连续3年可以提高骨密度6%，平均每年提高2%；杯水车薪第38页，共57页，2023年，2月20日，星期二使用密固达之前要正确检测肾小球滤过率第39页，共57页，2023年，2月20日，星期二唑来膦酸肾脏风险的管理:用药建议唑来膦酸5mg不应用于:接受唑来膦酸4mg(择泰)治疗的患者肌酐清除率<35mL/min的患者用药之前存在低钙血症或电解质紊乱的患者用药前应明确患者肌酐清除率≥35ml/min用药前充分水化尤其是老年患者以及接受利尿剂治疗患者输注时间≥30分钟对具有肾衰风险的患者应该监测肾功能合并使用其他可能影响肾功能的药物时需要慎重AclastaCoreDataSheet,2010.NovartisPharmaAG,Basel,Switzerland.第40页，共57页，2023年，2月20日，星期二使用唑来膦酸之前的准备工作在治疗之前有三个主要步骤：诊断、制定输液时间计划。检查血清钙（>2.075mmol/L）.检查eGFR（>35ml/min）

eGFR=[(140-年龄）x体重（kg）]/[0.818xScr(umol/L)]eGFR(女性)={[(140-年龄岁)×体重kg]/(72×血清肌酐mg/dl)}×0.853.与患者充分沟通可能出现的一过性不良反应，再根据这些参数确定是否可以开始唑来膦酸治疗。第41页，共57页，2023年，2月20日，星期二注意肾小球滤过率的正确检测第42页，共57页，2023年，2月20日，星期二肾脏的血液供应肾动脉粗而短，直接从腹主动脉分支血流丰富（心输出量的20%~25%）肾脏血供的生理学意义在于肾小球滤过肾小球滤过的原尿在肾小管系统浓缩100倍经过肾脏排泄的药物如果具有毒性作用，对肾脏可能产生严重伤害第43页，共57页，2023年，2月20日，星期二常用肾小球滤过估计公式NameEquationCreatinine-basedCG(140-age)×weight/(Scr×72)×(0.85,iffemale)ca-MDRD186×Scr-1.154×age-0.203×0.742(iffemale)×1.233(ifChinese)CystatinC-basedMacIsaac86.7/Scys-4.2Tan(87.1/cystatinC)-6.87CreatinineandCystatinC-basedMa169×Scr-0.608×cystatinC-0.63×age-0.157(×0.83,iffemale)CKD-EPI–cr-cys135×min(SCr/κ,1)α×max(SCr/κ,1)−0.601×min(SCys/0.8,1)−0.375×max(SCys/0.8,1)−0.711×0.995Age[×0.969iffemale][×1.08ifblack]第44页，共57页，2023年，2月20日，星期二肾小球滤过率的临床意义肾小球滤过率(GFR，glomerularfiltrationrate)是指单位时间(通常为1min)内两肾滤过血浆生成原尿的量（正常成人为80-120ml/min左右）。正常情况下，原尿经过肾小管时，99%的水分被重吸收，生成终尿的比率为1%左右。尿量不是反映GFR的可靠指标水重吸收比率发生轻微的变化，终尿即有显著增减GFR的影响因素肾小球毛细血管血压囊内压肾血浆流量血浆胶体渗透压第45页，共57页，2023年，2月20日，星期二肾小球滤过率的临床意义GFR=ΣSNGFRSNGFR＝singalnephroneGFRGFR＝肾小球有效滤过压×滤过系数×有效滤过面积肾小球有效滤过压＝入球小动脉压－出球小动脉压－肾小囊内压－血浆胶体渗透压总的肾小球滤过率＝单个肾小球滤过率×肾单位数慢性肾脏病时，GFR的下降是肾小球数量减少的结果急性肾脏病时，GFR受到诸多非肾脏因素的影响肾小球毛细血管血压:入球小动脉灌注不足囊内压：肾后性梗阻肾血浆流量：肾脏灌注不足血浆胶体渗透压：低白蛋白血症（影响甚微）第46页，共57页，2023年，2月20日，星期二GFR与Scr关系图

100%50%25%12.5%2mg/dl4mg/dl8mg/dl第47页，共57页，2023年，2月20日，星期二

慢性肾脏病分期、GFR及Scr的关系

100%50%25%12.5%2mg/dl4mg/dl8mg/dl肾功能代偿期氮质血症期肾功能衰竭期CKD之晚期，轻微GFR变化即可引起Scr大幅度的改变。第48页，共57页，2023年，2月20日，星期二GFR评估LeveyAS,etal.JAMA.2015;313(8):837-846基本原则GFR的表示方式：ml/min/1.73m2.影响GFR的因素:时间（timeofday）蛋白摄入量妊娠细胞外液状态血压的显著变化降压治疗肾脏疾病的严重程度第49页，共57页，2023年，2月20日，星期二GFRcr及白蛋白尿的核实核实eGFR-cr的方法eGFRcr-cyseGFRcysaclearancemeasurementLeveyAS,etal.JAMA.2015;313(8):837-846需要核实GFR的情况肌肉总量变化的典型情况摄食动物蛋白的极端情况干扰肌酐检测的情况（酮体）抑制肾小管排泄肌酐(甲氧苄氨嘧啶、非诺贝特)干扰肠道排泄肌酐(广谱抗生素)Creatininenotbeinginasteadystate(duringAKI)；第50页，共57页，2023年，2月20日，星期二EvaluationofGFRLeveyAS,etal.JAMA.2015;313(8):837-846BasicPrinciples评估eGFR的最佳方式eGFRcr-sysCeGFRcrisbestcalculatedusingthe2009CKDEpidemiologyCollaboration(CKD-EPI)equation.10%~20%的情况下偏差在30%以上。StevensLA,etal.Assessingkidneyfunction—measuredandestimatedglomerularfiltrationrate.NEnglJMed.2006;354(23):2473-2483.LeveyAS,etal.GFRestimation.AmJKidneyDis.2014;63(5):820-834.第51页，共57页，2023年，2月20日，星期二CystatinCLeveyAS,etal.JAMA.2015;313(8):837-846CystatinCa13,300-Daserumprotein.Producedbyallnucleatedcellsfreelyfiltered,reabsorbed,andextensivelycatabolizedbytherenaltubule.Serumconcentrationsarelessinfluencedbymusclemassanddietthancreatini