骨盆骨折的分型及治疗

骨盆骨折的分型及治疗第1页，共45页，2023年，2月20日，星期三骨盆解剖骨盆的组成：前面是耻骨联合连接的耻骨支和坐骨支环，纤维软骨盘分开两耻骨体；后面的骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接，骶髂关节由骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和相关的髂腰韧带组成。这些韧带的复合体提供了后方骶髂复合体的稳定性，而骶髂关节本身无内在的骨性稳定性。第2页，共45页，2023年，2月20日，星期三骨盆解剖骨盆环的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆环的两个副弓骨盆的后环很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋转不稳定第3页，共45页，2023年，2月20日，星期三骨盆解剖副弓容易骨折，然后是主弓骨盆与周边脏器的关系第4页，共45页，2023年，2月20日，星期三骨盆解剖骨盆周围血供在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中，70％以上有动脉损伤出血

腰骶丛第5页，共45页，2023年，2月20日，星期三C1.C2.C3text2B1.B2.B3C型骨盆骨折的分型A1.A2.A3B型A型Tile分型第6页，共45页，2023年，2月20日，星期三Tile分型基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外力作用的方向分为A.B.C。A型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环；B型为旋转不稳定型(部分稳定型）；C型为垂直不稳定型(不稳定型）第7页，共45页，2023年，2月20日，星期三Tile分型A型稳定的骨盆环损伤,骨折轻度移位。

。

A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2骨盆环有骨折或有轻度移位A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2骨盆环有骨折或有轻度移位A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2骨盆环有骨折或有轻度移位A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤第8页，共45页，2023年，2月20日，星期三A型A2骶骨骨折分区(Denis)尾骨变异第9页，共45页，2023年，2月20日，星期三B型旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。

B3双侧B型损伤。

B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。B3双侧B型损伤。

B2:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。B3双侧B型损伤。

B2骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。第10页，共45页，2023年，2月20日，星期三B型第11页，共45页，2023年，2月20日，星期三C型

旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤。后侧骶髂部稳定结构完全损伤,骶棘和骶结节韧带完全撕裂,前侧产生耻骨联合分离,或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折,骨盆产生旋转和垂直方向不稳定,一侧骨盆可向上移位。C3双侧伤临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折称为C3型骨折双侧B型损伤。

C2骨盆双侧不稳定多为侧方挤压性损伤受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折骶髂关节脱位一侧旋转不稳一侧旋转和垂直不稳。C1单侧伤。第12页，共45页，2023年，2月20日，星期三C型C1C2C3第13页，共45页，2023年，2月20日，星期三C型第14页，共45页，2023年，2月20日，星期三Young-Burgess分型example1侧方挤压型(LC型)2ndQtr3rdQtr4thQtrexample2前后挤压型(APC型)example3纵向剪切型(VS型)example4复合应力型(CM型)1stQtrYoung和Burgess根据损伤机制将骨盆骨折分为4种类型,侧方挤压型(LC型)、前后挤压型(APC型)、纵向剪切型(VS型)及复合应力型(CM型)第15页，共45页，2023年，2月20日，星期三1.LC型

LCⅠ型:作用力偏后,表现为骶骨骨折、一侧坐骨和耻骨支水平骨折和伤侧骶骨压缩骨折。

第16页，共45页，2023年，2月20日，星期三1.LC型LCⅡ型:作用力偏前,表现为一侧耻骨支水平骨折、骶骨前缘压缩骨折、髂骨翼骨折及一侧骶髂关节脱位和髂骨翼新月样骨折;

第17页，共45页，2023年，2月20日，星期三1.LC型LCⅢ型:一侧Ⅰ或Ⅱ型损伤加对侧外旋损伤(对侧开书形损伤)。第18页，共45页，2023年，2月20日，星期三2.APC型APCⅠ型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位不超过2.5cm,和(或)骶髂关节轻度分离,前后韧带拉长但结构完整。

第19页，共45页，2023年，2月20日，星期三2.APC型APCⅡ型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位超过2.5cm,和(或)骶髂关节分离,其前部韧带断裂、后部韧带完整。第20页，共45页，2023年，2月20日，星期三2.APC型APCⅢ型:半侧骨盆完全性分离,但无纵向移位,前后方韧带同时断裂骶髂关节完全性分离,并有纵向不稳。

第21页，共45页，2023年，2月20日，星期三3.VS型

轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂。骶髂关节分离并纵向移位,偶有骨折线通过髂骨翼和(或)骶骨。

第22页，共45页，2023年，2月20日，星期三4.CM型前和(或)后部纵和(或)横形骨折,可见各类骨折的组合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。第23页，共45页，2023年，2月20日，星期三两种分类的对比APCⅢ型VS型CM型CM型APCⅠ型APCⅡ型LCⅠ型LCⅡ型LCⅢ型CM型无同等类型

C型：完全不稳定型C1:单侧C2:双侧，一侧为B，一侧CC3:双侧为CA型：稳定的骨盆环骨折A1:髋骨撕脱骨折A2:稳定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆环骨折A3：骶骨或尾骨的横行骨折Tile分类Young-Burgess分型B型：部分稳定性B1:翻书样损伤B2:侧方性压迫损伤B3:双B型损伤第24页，共45页，2023年，2月20日，星期三患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。

患侧肢体缩短，

髂后上棘较健侧明显凸起

骨盆骨折的诊断疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压分离试验。

疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压分离试验。

患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。

疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压分离试验。

患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。

疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压分离试验。

第25页，共45页，2023年，2月20日，星期三骨盆骨折的诊断X线入口位入口位出口位前后位第26页，共45页，2023年，2月20日，星期三骨盆骨折的诊断CT1显示骶骨、骶髂关节等后环结构2显示髋臼结构3可以判断骨盆的旋转畸形第27页，共45页，2023年，2月20日，星期三骨盆骨折的并发症处理骨盆骨折需要一个多学科的团队尿道或膀胱损伤神经损伤直肠损伤腹腔内脏器损伤腹膜后血肿DVT形成第28页，共45页，2023年，2月20日，星期三腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。第29页，共45页，2023年，2月20日，星期三对于严重休克患者，首先是快速补充血容量，以维持有效血循环的稳定血压。用粗针头建立两条上肢静脉通道，在最初1～2h内快速输入2000～3000ml平衡盐溶液、右旋糖酐40及10%葡萄糖溶液。静脉推注7.5%的高渗盐水400ml的抗休克作用优于给以等渗溶液。但也要大量补充全血，以维持血细胞比容在35%～45%为宜。在得到交叉配血结果之前给予400mlO阴性细胞。输注晶体液超过5000ml时，应参照凝血检查给予400～600ml新鲜冻干血浆和1400～1600(7～8U)ml血小板，并监测血氧饱合度。一般认为，腹膜后腔隙容纳4000ml血液时所产生的压力，能对盆腔内小血管的出血起到填塞止血作用。对后腹膜完整者，若补充了足够的血液和液体，有2/3患者可以获得血流动力学的稳定。第30页，共45页，2023年，2月20日，星期三尿道或膀胱损伤对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。

第31页，共45页，2023年，2月20日，星期三神经损伤多在骶骨骨折(骶骨Ⅱ区Ⅲ区）时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤（与坐骨神经的差别）。预后与神经损伤程度有关，轻度损伤予后好（一般50%）。我的脚怎么啦第32页，共45页，2023年，2月20日，星期三直肠损伤除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症。多为厌氧菌感染。感染严重，需要特别注意。发生在腹膜反折以下可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。

可引起弥漫性腹膜炎发生在腹膜反折以上第33页，共45页，2023年，2月20日，星期三腹腔内脏器损伤分为实质性脏器损伤以及空腔脏器损伤骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%~55％不等实质性脏器损伤实质性脏器损伤空腔脏器损伤VS第34页，共45页，2023年，2月20日，星期三DVT形成第35页，共45页，2023年，2月20日，星期三骨盆骨折的治疗骨盆骨折的类型和严重程度不一，治疗方法的选择主要取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。治疗原则首先是防治威胁生命的大量出血与内脏器官损伤，但也要对不稳定的骨盆骨折进行早期复位和持续固定，以利控制骨折的大出血，减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征(fatembolussyndrome，FES)、弥散性血管内凝血(disseminatedintrarascularcoagulation，DIC)、急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)等严重并发症。骨盆承重结构的恢复，亦有助于获得尽可能好的功能效果。第36页，共45页，2023年，2月20日，星期三骨盆骨折的治疗由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤，因此为保证优先处理危及生命的合并伤及并发症，McMurtry提出了一个A～F的处理顺序方案，其内容如下：

A(airway，气道)：通畅呼吸道，给氧，气管插管，闭式引流等，并注意胸部伤。

B(bleeding，出血)：控制外出血，输血、输液，包括输血小板和监测凝血指标。

C(CNS，中枢神经系统)：颅脑损伤的处理。

D(digestivesystem，消化系统)：腹内脏器损伤的处理。

E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的处理。

F(fracture，骨折)：其他部位骨折的处理。第37页，共45页，2023年，2月20日，星期三骨盆骨折的治疗此方案的特点是从患者的整体治疗出发，首先抢救威胁患者生命的损伤，保持呼吸道通畅和防治大量出血，恢复血流动力学稳定。根据近年来的进展，骨折早期固定可减少FES、DIC、ARDS等严重并发症的发生，因此应在上述的“B”中增加骨盆不稳定骨折复位和固定，包括用外固定器固定骨盆前环，或用Ganz抗休克“C”形骨盆钳固定。第38页，共45页，2023年，2月20日，星期三骨盆骨折的治疗创伤控制主要包括补充血容量、稳定骨盆环结构及控制出血。若经过复苏患者的收缩压仍<90mmHg心率>110次/分说明血流动力学不稳定，需进一步稳定骨盆环结构。“开书型”骨盆骨折患者骨盆容积扩大，会引起“负吸效应”，造成不断出血。急诊应避免行重建骨盆环等内固定手术。

骨盆C型钳固定

支架外固定第39页，共45页，2023年，2月20日，星期三骨盆骨折的治疗骨盆外固定支架第40页，共45页，2023年，2月20日，星期三骨盆骨折的治疗动脉栓塞技术骨盆填塞通过动脉造影诊断动脉性出血并进行栓塞，目前仍存在争议。80%以上的为静脉丛和松质骨折端出血骨盆填塞该手术时间短、术中无需寻找出血点、既可以控制静脉丛出血、又可以控制中小动脉