骨关节炎诊断与鉴别诊断

骨关节炎诊断与鉴别诊断第1页，共64页，2023年，2月20日，星期三一、定义

骨关节炎（肥大性骨关节炎，退行性关节病），是风湿病中最常见的慢性关节病。其特征为关节软骨的变性破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。该病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。第2页，共64页，2023年，2月20日，星期三流行病学（一）年龄、性别和发病率25－34岁 <0.1%‘65－74岁 50％>75岁 >80%性别 女：男＝

2：1种族职业、生活习惯第3页，共64页，2023年，2月20日，星期三流行病学（二）遗传相关性遗传因子在手远端指间关节骨关节炎的发展中起重要作用。为单个常染色体基因的遗传，受性别的影响，在女性为优势传递。Heberden’s结节在女性发病率为男性的10倍。在软骨发育不良家系II类胶原的cDNA克隆中，发现有点突变，多关节继发性骨关节炎的疾病发展与关节软骨基质的遗传缺陷有关

第4页，共64页，2023年，2月20日，星期三流行病学（三）肥胖肥胖人员中骨关节炎发病率明显升高，尤为持重关节受累。膝关节炎与肥胖相关，妇女为强相关。膝骨关节炎 男1.5 女2.1严重骨关节炎男1.9 女3.2第5页，共64页，2023年，2月20日，星期三流行病学（四）骨密度和基质骨密度和OA有关。基质丢失的患者易发生股骨颈骨折，与之相反，骨基质增加与OA相关。第6页，共64页，2023年，2月20日，星期三流行病学（五）外伤

反复受压

关节过度使用第7页，共64页，2023年，2月20日，星期三关节软骨破坏关节软骨是覆盖于毗邻关节骨端的特殊组织，在负载时具有弹性，有吸收冲击的功能。关节软骨表面非常光滑，使关节毗邻骨几乎无摩擦。正常软骨由软骨细胞、胶原基质、蛋白多糖和水分组成胶原形成网状支架，蛋白多糖充填其中，由纤维连接蛋白和透明质酸连在一起形成吸水性极强的大分子蛋白多糖聚合物。第8页，共64页，2023年，2月20日，星期三关节软骨破坏软骨水分胶原纤维网损伤软骨蛋白多糖数量、质量

蛋白多糖亚单位变小

蛋白多糖聚集蛋白多糖溶解性OA软骨中纤维连结蛋白(fibronectin),一种结缔组织细胞分泌的糖蛋白,系软骨基质中蛋白多糖丢失的反应，其作用为维持蛋白多糖基质的完整性。第9页，共64页，2023年，2月20日，星期三生化和代谢的变化OA软骨中蛋白多糖和胶原的分解酶，尤为中性金属蛋白酶能分解蛋白多糖的蛋白核心，胶原水解酶直接水解胶原滑膜中单个核细胞或活化的单核细胞分泌细胞因子

(IL-1)未受损的软骨细胞释放蛋白多糖酶和胶原酶，并且抑制蛋白多糖的合成IL-1驱使OA软骨进行性破坏OA软骨细胞的IL-1受体数量第10页，共64页，2023年，2月20日，星期三病理学变化OA软骨有微纤维形成、有裂隙、有凹陷和侵蚀。最初为局部侵蚀，继而融合成大片的光剥的表面，病情进展使原本厚实的软骨破坏，直至裸露软骨下骨软骨增生反应关节边缘骨赘形成软骨下骨的增厚、硬化，关节周围骨囊腔形成炎症介质或/和体液免疫、细胞免疫介导的免疫反应炎症

关节损伤第11页，共64页，2023年，2月20日，星期三发病机理损害（生物学、生化、炎症、免疫因素）软骨细胞反应细胞增生基质合成降解酶的释放基质改变，结构破坏炎症免疫反应骨关节炎软骨下骨微型骨折胶原变化骨赘形成第12页，共64页，2023年，2月20日，星期三病因分类原发性骨关节炎:因年龄增长发生的关节退行性变；继发性骨关节炎：继发于外伤、先天性畸形、骨发育不良、代谢疾病或炎症性疾病的关节病变。第13页，共64页，2023年，2月20日，星期三临床症状分类症状性骨关节炎：有临床症状放射学骨关节炎：无临床症状，有X线骨关节炎表现第14页，共64页，2023年，2月20日，星期三正常骨关节骨关节炎磨损的关节软骨骨与骨直接摩擦，形成疼痛与炎症第15页，共64页，2023年，2月20日，星期三第16页，共64页，2023年，2月20日，星期三二、临床表现

症状好发于负重或活动较多的关节：膝、髋、手（DIP、MCP1)、足(MTP1、足跟）、脊柱（颈椎、腰椎）（1）关节疼痛和压痛（2）关节肿大（3）晨僵（4)关节摩擦音（5)关节活动受限第17页，共64页，2023年，2月20日，星期三手

DIP Heberden’s结节

PIP Bouchard’s结节严重炎症变化时，Heberden’s结节可较快形成，拇腕掌关节、拇掌指关节、大/小多角骨、舟状骨也可出现骨赘第18页，共64页，2023年，2月20日，星期三第19页，共64页，2023年，2月20日，星期三手第20页，共64页，2023年，2月20日，星期三第21页，共64页，2023年，2月20日，星期三第22页，共64页，2023年，2月20日，星期三膝:最为常见，疼痛，活动后加重，下楼明显，休息缓解，膝内翻、膝外翻畸形，关节局部肿胀压痛，屈伸活动受限，骨摩擦音第23页，共64页，2023年，2月20日，星期三第24页，共64页，2023年，2月20日，星期三临床表现髋关节

疼痛起病缓慢，局限在腹股沟或沿大腿内侧，或臀部，或膝关节痛(邻近神经牵涉痛所致)

查体，髋关节活动受限，尤为内旋和伸展第25页，共64页，2023年，2月20日，星期三临床表现脊柱

颈椎受累常见 累及椎间盘和椎体，最常累及腰3-4，局部疼痛，僵硬，放射痛

椎间隙狭窄，骨赘形成，椎间盘突出

第26页，共64页，2023年，2月20日，星期三足

MTP1，关节外突，压痛其它关节

肘、肩、足趾间关节第27页，共64页，2023年，2月20日，星期三特殊类型的骨关节炎（1）原发性全身性骨关节炎：结节型:DIP、女性、家族聚集非结节型：PIP、反复外周关节炎，ESR\CRP第28页，共64页，2023年，2月20日，星期三（2）侵蚀性炎症性骨关节炎绝经后女性，女性、家族聚集，少数发展为RA第29页，共64页，2023年，2月20日，星期三（3）弥漫性特发性骨质增生症（DISH）中老年男性、肥胖、脊柱，弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化,X片连续4个或以上椎体前纵后纵韧带钙化第30页，共64页，2023年，2月20日，星期三

继发性骨关节炎

遗传代谢疾病黑尿病Wilson‘s病多发性骨骺发育不良股骨头滑脱先天性髋关节脱位第31页，共64页，2023年，2月20日，星期三

继发性骨关节炎神经性关节病出血性关节病肢端肥大性关节病

Paget's病（变形性骨炎）类风湿性关节炎痛风感染性和结核性关节炎

第32页，共64页，2023年，2月20日，星期三实验室和放射学检查大部分OA病人的ESR正常侵蚀性炎症OA：ESR轻度升高滑膜液：WBC<1000/mm3

第33页，共64页，2023年，2月20日，星期三实验室和放射学检查放射学检查:对轻度-中度关节软骨退行性改变往往不敏感第34页，共64页，2023年，2月20日，星期三

影像学X片：常规检查

软骨下骨质硬化、软骨下囊变、骨赘形成、关

节间隙变窄、关节变形、半脱位第35页，共64页，2023年，2月20日，星期三MRI:不常用关节相关组织的病变，如软骨、关节液、骨髓水肿、滑膜炎、半月板韧带损伤，排除肿瘤和缺血性骨坏死第36页，共64页，2023年，2月20日，星期三超声：关节液、滑膜增殖、腘窝囊肿、炎症反应第37页，共64页，2023年，2月20日，星期三第38页，共64页，2023年，2月20日，星期三第39页，共64页，2023年，2月20日，星期三膝

正常第40页，共64页，2023年，2月20日，星期三第41页，共64页，2023年，2月20日，星期三第42页，共64页，2023年，2月20日，星期三第43页，共64页，2023年，2月20日，星期三第44页，共64页，2023年，2月20日，星期三颈4前下缘、第5、6、7椎体前上下缘均可见明显的骨质增生，形成钩状。第45页，共64页，2023年，2月20日，星期三第46页，共64页，2023年，2月20日，星期三II级软骨损伤关节镜所见：软骨纤维化第47页，共64页，2023年，2月20日，星期三II级软骨损伤关节镜所见：软骨纤维化第48页，共64页，2023年，2月20日，星期三III级骨关节炎软骨损伤关节镜所见：软骨重度纤维化、呈蟹肉样改变第49页，共64页，2023年，2月20日，星期三三、诊断临床放射性标准实验室检查第50页，共64页，2023年，2月20日，星期三手骨关节炎的分类标准

1.近1个月大多数时间有手关节疼痛，发酸、发僵2.10个指间关节中，有骨性膨大的关节≥

2个3.MCP肿胀≥2个4.DIP骨性膨大≥2个5.10个指间关节中，畸形关节≥

1个满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨关节炎第51页，共64页，2023年，2月20日，星期三髋骨关节炎分类标准

临床+放射学+实验室1.近1个月大多数时间有髋痛2.ESR<45MM/H3.X片骨赘形成4.X片髋关节间隙狭窄满足1+2+3或1+2+4或1+3+4者可诊断髋骨关节炎该分类方法的敏感性89%，特异性91%第52页，共64页，2023年，2月20日，星期三膝关节OA分类标准

临床标准1.近1个月大多数时间有其关节疼痛2.骨摩擦音3.晨僵时间<30min4.年龄>38岁5.有骨性膨大满足1+2+3+4或1+2+5或1+4+5者可诊断膝骨关节炎第53页，共64页，2023年，2月20日，星期三膝关节OA分类标准

临床+放射学+实验室标准1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛2.X片右骨赘形成3.关节液检查符合骨关节炎4.年龄>40岁5.晨僵时间<30min6.有骨摩擦音满足1+2或1+3+5+6或1+4+5+6者可诊断膝骨关节炎第54页，共64页，2023年，2月20日，星期三四、鉴别诊断1.类风湿性关节炎：多为对称性小关节炎，晨僵时间>1h,RF(+),CCP(+),x片以关节侵蚀性改变为主，治疗需用NASIDs(或糖皮质激素）+DMARDs(MTX、LEF、HCQ）、生物制剂。第55页，共64页，2023年，2月20日，星期三RA第56页，共64页，2023年，2月20日，星期三RA第57页，共64页，2023年，2月20日，星期三RA第58页，共64页，2023年，2月20日，星期三RA第59页，共64页，2023年，2月20日，星期三2.强直性脊柱炎：好发于青年男性，主要侵犯骶髂关节和脊柱，也可累及四肢关节，常伴有肌