护理学基础-伤口护理

伤口护理护理学基础教研组

李先生，49岁，3天前在门诊手术室行右前臂纤维瘤切除术，手术顺利，切口处缝合4针。病人精神状态好，今日来院进行换药。遵医嘱为该病人换药。请问：接到此医嘱，你应该准备做哪些工作？

案例引入2伤口护理的主要内容是换药，也称敷料更换，是对经过初期治疗的伤口（包括手术切口）所作的进一步处理。3时间安排（90分钟）1.教师开场白（5分钟）2.学生分组讨论（15分钟）3.学生交叉学习（15分钟）4.学生汇报（20分钟）5.教师总结（20分钟）6.金鱼缸讨论（10分钟）7.反馈（5分钟）45根据抽到的分组编号对应讨论各组问题：1.伤口换药的目的是什么？换药过程中护士应如何执行无菌操作规程？2.为患者换药时环境、基本要求和时间有何要求？3.换药时伤口评估的要点是什么？4.常用消毒药品有哪些？如何选择？该患者可选择何种消毒物品?

65.如何为该病例患者准备换药物品？请现场演示。6.如何为该患者更换敷料、消毒伤口？请现场演示。7.如何为该患者进行包扎？请现场演示。7参考内容：视频、《外科护理学》、《护理专业技术实训》、《护理学基础》等89根据你手上的号码牌，把刚才数字组讨论的结果和A-G组的小伙伴一起分享，讨论。101-7组每个组选一名同学上台讲解，并进行演示。11案例分析李先生行前臂纤维瘤切除术是一个无菌手术，3天后一般情况角好，此次换药的目的是观察伤口变化，了解愈合情况。12换药的概念换药：也称敷料更换，是指对创伤和手术后的伤口及其他伤口进行敷料更换，促进伤口愈合和预防并发症的方法。13问题一：换药的目的、无菌原则1.观察伤口变化2.处理伤口异常情况3.保持引流通畅4.控制局部感染

5.促进组织生长

51234换药的目的14问题一：换药的目的、无菌原则1234

严格执行无菌操作规程（1）换药者要戴口罩、帽子，洗净双手才能开始换药。（2）设专门的换药室进行一般的伤口换药。（3）凡接触伤口的器械、敷料等物品必须无菌，防止发生医院内感染。（4）先换清洁伤口，其次是污染伤口，后换感染伤口，最后换需消毒隔离的伤口。医护人员当天有手术时，术前不宜行感染伤口的换药！！15（5）凡属特异性感染伤口，如破伤风、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等感染的伤口，严格执行隔离制度，伤口换药有专人负责处理，用过的器械要单独消毒、灭菌，换下的敷料应焚毁，工作人员要刷洗双手并浸泡消毒。问题一：换药的目的、无菌原则16（1）能离床的病人一律在换药室换药，不能离床者需在床边换药，换药应避开打扫病室卫生、晨间和晚间护理、治疗、休息和开饭时间。（2）换药时要求室内场地宽敞、光线充足、温度适宜的环境。选择最佳的换药环境问题二：换药的环境、要求、时间17问题二：换药的环境、要求、时间

换药基本要求

动作要熟练、迅速，避免过久暴露创面，防止创面感染。18换药间隔时间（1）要依据伤口情况而定，过于频繁的换药会损伤新生上皮和肉芽组织。（2）无菌外科切口，一期缝合伤口术后2-3日换药一次，如无感染可直接至拆线时再换药。（3）分泌物不多，肉芽组织生长良好的伤口，每日或隔日换药1次。（4）脓性分泌物多，感染重的伤口，应每日1次或数次，必要时可随时更换。问题二：换药的环境、要求、时间19换药的基本技术基本技术1234561.树立无菌观念3.换药物品的传递方法2.解除敷料的方法4.创面及周围皮肤的消毒方法6.污物敷料的处理5.包扎固定方法无菌原则

20换药步骤：（一）洗手及核对医嘱一般洗手

↓核对医嘱

（治疗单及医嘱）21换药步骤：（二）评估评估伤口情况

22问题三：伤口评估的要点1.创面的部位、大小、深浅，渗液/出血/脓液？需要辅料数量、种类，有无引流物（管）？选用消毒药品，是否需要特殊器械？3.病人精神状态、全身状况、换药过程中可能发生的情况？23换药步骤：（三）七步洗手七步法洗手

（一定要规范）24换药步骤：（四）准备换药物品护士的准备换药物品的准备25护士的准备穿工作服，戴帽子、口罩，戴手套26换药步骤：（四）准备换药物品换药用品的准备

治疗车上层包括：换药包，弯盘，敷料罐，碘伏，酒精，持物盅，一次性中单,胶布。治疗车下层包括：敷料桶（带盖），器械桶（带盖）27

换药包内有：无菌治疗碗2个，盛无菌敷料及纱块；镊子2把，纱块5块，棉球8个。换药步骤：（四）准备换药物品28换药步骤：换药器械的准备刀片、刮匙、持针器、引流条、缝针、缝合线、注射器、探针、无菌盘巾等29换药步骤：消毒药品的准备

30常用的皮肤消毒剂表皮完整的伤口能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力，所以会应用在头皮的创口周围有刺激性，所以开放创口不能应用70%乙醇

问题四：消毒物品的准备31络合碘，对粘膜刺激性小对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好

应用于皮肤消毒、脓腔及伤面冲洗、湿润等碘附问题四：消毒物品的准备32创口的洗涤湿敷和冲洗正常肉芽伤面外敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感觉敏锐的粘膜，感染广泛的创口或者不平整的创口。冲洗去除杂质和感染物。0.9%NaCl

问题四：消毒物品的准备33消毒药品的准备用于：创面水肿较重时。目的：创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。

高渗盐水34消毒药品的准备过氧化氢溶液，是无色、无臭的液体。清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。与组织酶相遇分解出游离氧，通过氧化细菌体内活性基团而发挥杀菌作用。控制厌氧菌生长双氧水

35消毒药品的准备1.为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用2.高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡。3.能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,改善创面周围营养,促进创面愈合。4.葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合。

高渗葡萄糖

36消毒药品的准备甲硝唑呋喃西林胰岛素

庆大霉素氧化锌高锰酸钾硫酸镁37换药步骤：再次核对

到床前再次核对患者

↓解释换药目的↓帮助患者取合适体位↓打开换药包，准备消毒用品38换药步骤：去除敷料

铺中单，去除敷料：用手取下伤口外层绷带及敷料。再用镊子取内层(揭起时沿伤口长轴)，在换药过程中始终保持一把镊子处于相对无菌状态。若内层敷料已与创面干结成痂，为使敷料与创面分离，可用无菌盐水、过氧化氢溶液浸湿，待敷料与创面分离后再顺伤口长轴方向轻轻揭去纱布。揭下的纱布、污物应放在弯盘中。39换药步骤：去除敷料如何揭胶布？？？40换药步骤：如何揭胶布？？？41换药步骤：消毒1.严格掌握无菌原则。2.先无菌伤口，后感染伤口；先简单伤口，后复杂伤口；先一般伤口，后特殊伤口。3.凡属高度传染性伤口，如破伤风、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等感染的伤口，应严格执行隔离制度，伤口换药有专人负责处理，用过的器械要单独灭菌，换下的敷料要马上焚烧，工作人员要刷洗双手并浸泡消毒。

42换药步骤：消毒4.按伤口及创面情况选择换药次数。5.尊重患者隐私。6.正确估计需要用的敷料量，避免浪费。

43换药步骤：消毒消毒：用75％酒精或碘伏棉球消毒缝合伤口及周围皮肤。一般应达伤口周围5cm。双手执镊，右手镊接触伤口，左手镊子从换药碗中夹无菌物品,并把敷料传递给右手镊子，两镊不可相碰。换药时由内向外，防止液体乱溢！！。回字型

清洁伤口由内向外污染伤口由外向内44换药步骤：消毒注意事项A.用两把镊子清洁伤口，实行无菌原则,一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传递，二者不可混用。B.用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。C.在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。45换药步骤：消毒双手执镊法清理伤口46换药步骤：消毒（清洁区、相对清洁区、污染区）47换药步骤：消毒：如何使用器械？？？？始终保持垂直向下的姿势错误正确48换药步骤：消毒（观察伤口）1.换药时要注意观察伤口情况。如创面有无缝线反应、针眼脓疱或伤口感染；伤口有无积血、积液；伤口血供情况等。49换药步骤：消毒（酒精湿敷）若伤口有缝线反应，可常规消毒后酒精湿敷。有针眼脓疱，较小者可用无齿镊弄破并用干棉球挤出脓液，再用碘酒、酒精消毒。较大者需要拆除缝线，清楚脓液、异物，清创后放置引流物。有积血、积液的切口，先用注射器从正常皮肤处潜行穿刺抽除，或用镊子、探针由创口处稍加分离引流。50换药步骤：消毒健康肉芽组织生长：盐水棉球沾吸创面渗液，周围皮肤消毒后，覆盖凡士林纱布，后加盖无菌敷料，直径5cm以下的肉芽创面多能自行愈合。创面过大，应考虑植皮，或用生长因子喷湿后凡士林纱布覆盖。此类创面应减少换药次数！！！51换药步骤：放置引流的伤口多为污染伤口或易出血伤口，其目的是防止深部化脓性感染，引流物有盐水纱条、橡皮片、橡胶管。换药时伤口常规消毒，拔除引流条时应缓慢向外牵动，慎防被拉断。取出后如分泌物过多，可更换另一胶片。引流物一般在术后24～48h内取出。取出前若渗出过多，应随时更换湿透的外层敷料。52换药步骤：消毒开放性伤口多为感染伤口，换药目的在于了解伤口的大小、深度、分泌物情况，引流是否通畅，以及上皮肉芽组织生长情况。对鲜红、干净、易出血的健康肉芽组织，用无菌生理盐水棉球或药液蘸吸创面渗液。当棉球药液过多要适当拧干再消毒皮肤。用凡士林纱布覆盖肉芽后加盖无菌敷料。532层4层8层接触伤口的敷料光洁面朝下一般伤口覆盖敷料8-12层是不是敷料越多越好？

换药步骤：包扎固定

54换药步骤：包扎固定有些人喜欢用大量的敷料，以为这样就可以更好的保持无菌状态；也有些人只用少数几层，认为可以节约成本。其实敷料多选少选都是不合适的。敷料选择多少合适呢？在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。55换药步骤：包扎固定垂直身体长轴顺皮纹方向垂直伤口一般用三条胶布粘贴，长度一般为敷料宽度的2-2.5倍。56换药步骤：包扎固定覆盖无菌敷料57放置引流的伤口多为污染伤口或易出血伤口，其目的是防止深部化脓性感染，引流物有盐水纱条、橡皮片、橡胶管。换药时伤口常规消毒，拔除引流条时应缓慢向外牵动，慎防被拉断。取出后如分泌物过多，可更换胶片。引流物一般在术后24～48h内取出。取出前若渗出过多，应随时更换湿透的外层敷料。58引流管口的换药注意观察引流管口渗液情况，是否脱出/脱落。管口辅料的放置59引流管口的固定注意固定的部位，是否牢固，注意低位放置，不引起疼痛等不适，不可影响患者的活动，不可扭曲导致引流管不通畅60引流物拔出/引流管拔管引流物是为引流积液、积血，预防感染而设置的。如：橡皮片、条，烟卷引流，T型管引流，负压引流等。1.橡皮片、管引流，一般在术后24—48小时拔除，香烟引流通常