慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病2支气管树

3慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructionpulmonarydisease,COPD)可以治疗和预防的疾病具有气流阻塞特征气流受限不完全可逆性气流阻塞呈进行性发展可能伴有气道高反应伴有肺对有害颗粒或烟雾气体的异常炎症反应COPD产生显著肺外效应，致全身炎症反应COPD定义4是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展,可以治疗和预防慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD

一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等不属于COPD单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPDCOPD定义5中国COPD流行病学（2007年指南）

COPD是世界第4位的主要死亡原因在中国参加调查的城市和地区，被调查

21270人，总的COPD患病率为：8.2%男性(12.4%)高于女性（5.1%）农村（8.8%）高于城市（7.8%）重庆相对较高，上海、西安较低“十五”期间我国七个地区40岁以上人群抽样调查6COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系7COPD的发病机制尚未完全明了。COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD)和中性粒细胞增加，部分有嗜酸性粒细胞增多。炎症细胞释放多种介质，包括LTB4、IL-8、TNF-α等。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。8COPD的发病机制蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡、自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程。9病理肺泡壁因受压血供减少，肺组织营养障碍支气管软骨破坏，支架作用丧失慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增加其它因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏10病理COPD的病理主要表现为慢支炎及肺气肿的病理变化。粘膜上皮细胞变性、坏死，纤毛倒伏、脱落。缓解期鳞状上皮化生，基底膜变厚—管腔狭窄——气道重朔。多种炎症细胞浸润。N、L为主。肺膨胀，表面见大小不一的大疱。11病理生理

早期∶小气道(<2cm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常进一步发展12通气不足小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加通气/血流比例失调弥散障碍通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气/血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭13临床表现

症状：1、慢性咳嗽，晨咳明显2、咳痰或/和喘3、气短或呼吸困难：开始是劳力时出现，逐渐加重4、胸闷、气短体征:早期可不明显。(1)视诊：典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；呼吸困难加重时前倾坐位；黏膜及皮肤紫绀，下肢水肿。(2)触诊：触觉语颤减弱或消失；肝脏增大。(3)叩诊：肺叩诊呈过清音，肺肝界降低，心浊音界缩小。(4)听诊：两肺呼吸音减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。15实验室和其他检查

肺功能检查主要检查，用于诊断、程度、预后等判断FEV1/FVC：评价气流受限指标FEV1占预计值%：评价严重程度吸入舒张剂后FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值%<80%，表示不完全可逆其它还有RV、TLC和RV/TLC16影像学检查：早期X无改变，后表现为肺纹理粗、乱，肺气肿。心电图检查：低电压，但无诊断意义血气分析：判断呼吸衰竭血常规痰检查17肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长

18诊断标准依据：1、吸烟等高危因素2、慢支+逐渐加重的呼吸困难3、体征：肺气肿、气流受限4、肺功能异常：不完全可逆的气流受限（吸入舒张剂后FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值%<80%）5、除外其他疾病。无临床症状,肺功能示FEV1/FVC＜70%,FEV1≥80%预计值,除外其他疾病.19COPD程度分级（GOLD05年）<30%30%~50%50%~80%≥80%正常FEV1占预计值%<70%<70%<70%<70%正常FEV1/FVC有有有有有病史及表现IV级（极重度）III级（重度）II级（中度）I级（轻度）0级（高危）分级20COPD功能性呼吸困难分级可用呼吸困难量表来评价。0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；1级：当快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸；4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。21COPD病程分期*急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短/喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状；稳定期患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微22并发症自发性气胸：有时不易诊断。慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因，发生于AECOPD慢性肺心病23毛细血管受压数量减少和管壁炎使阻力增加

缺氧和CO2潴留使血管痉挛血容量和粘度使血流阻力增加肺动脉阻力增加，肺动脉压力增加右心负荷增加，右室肥厚右室衰竭，

肺心病24鉴别诊断

支气管哮喘：可逆支气管扩张症：轻症易混淆，高分辨CT肺结核：影像学与痰菌检查肺癌：痰中带血时，CT其它原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿（肺功能无气流受限，FEV1/FVC＞70%

）诊断鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限支气管哮喘早年发病(在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；可有过敏史、过敏性鼻炎和(或)湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查确诊；流行区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；CT在呼气相示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征26COPD治疗急性加重期稳定期27COPD治疗目标

减慢疾病进展减轻症状增加运动耐量改善生活质量预防和治疗并发症预防和治疗急性加重降低死亡率28急性加重期的治疗治疗诱因：如感染或气胸1.支气管扩张剂：

M受体阻断剂及2激动剂联合用药，雾化吸入2.糖皮质激素：推荐口服泼尼松龙

30-40mg/日，持续10-14天，静脉给予甲泼尼龙，持续5-7天293.抗生素治疗：当COPD急性加重病人有感染征象时，根据药敏选择抗生素4.控制性低浓度氧疗：28％-30％，同时保持PaO2>60mmHg或维持SpO2在90％以上，不加重高碳酸血症和酸中毒

5.通气支持：包括无创机械通气和有创性机械通气COPD抗生素应用参考表组别病原微生物抗生素I级及Ⅱ级COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等青霉素、β内酰胺酶／酶抑制剂(阿莫西林／克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、第1或2代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧氟沙星Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重无铜绿假单孢菌感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属β内酰胺／酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重有铜绿假单孢菌感染危险因素以上细菌及铜绿假单孢菌第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等)31无创通气在AECOPD的应用指征

适应证：(至少符合其中2项)中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，中至重度酸中毒(pH7.30—7.35)和高碳酸血症(PaCO245～60mmHg)，呼吸频率>25次／min禁忌证：(符合下列条件之一)呼吸抑制或停止，心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)，嗜睡、意识障碍或不合作者，易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血)，痰液黏稠或有大量气道分泌物，近期曾行面部或胃食管手术，头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖，严重的胃肠胀气。有创通气在AECOPD的应用指征

严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸，呼吸频率>35次／min，危及生命的低氧血症(PaO2<40mmHg或PaO2／FiO2<200mmHg)严重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)及高碳酸血症呼吸抑制或停止嗜睡，意识障碍严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭)其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液)无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证331.病人教育，戒烟2.药物治疗（抗炎、解痉、祛痰）

支气管扩张剂、糖皮质激素、疫苗、抗生素、粘液溶解剂3.家庭氧疗：15h/d4.康复治疗

运动训练、营养指导5.手术治疗肺大疱切除术、肺减容术、肺移植长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生。指征：稳定期的治疗34长期家庭氧疗指征：(1)PaO2≤55mmHg或SaO2≤88％，有或没有高碳酸血症。(2)PaO255～60mmHg，或SaO2<89％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。经鼻导管吸氧，流量1.0～2.0L／min，吸氧持续时间>15h／d。长期氧疗的目的：使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90％，维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。GOLD推荐—COPD的分级治疗FEV1/FVC<70%

FEV180%预计值FEV1/FVC<70%

50%<FEV1<80% 预计值FEV1/FVC<70%

30%<FEV1<50% 预计值FEV1/FVC<70%

FEV1<30%预计值或者FEV1<50%预计值+慢性呼吸衰竭I:轻度II:中度III:重度IV:极重度积极减少危险因素:接种流感疫苗按需使用短效支气管扩张剂加上规律应用一种或多种长效支气管扩张剂/康复加上

吸入糖皮质激素，如果有反复急性加重加上长期吸氧，如果有慢性呼吸衰竭，考虑外科手术治疗GOLD2006

36病情严重情况轻度中度重度抗胆碱能茶碱吸入激素定量喷雾剂雾化吸入+++或+雾化吸入雾化吸入定量喷雾剂阶梯形给药,以得到最