甲状腺疾病的外科治疗

甲状腺疾病的外科治疗第1页/共48页

甲状腺疾病（ThyroidDisease

）的外科治疗

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今天是国际护士节祝全体护士姐妹们节日快乐！永远健康美丽！第3页/共48页1位于第2~4气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有～，外科～）2重约20--30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动3血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A→甲状颈干）上V、中V（颈内V）；下V（无名V），5ml/克/分钟4淋巴：沿颈内V→颈深淋巴结5邻近结构①神经：

喉返N：声带运动喉上N：内支－感觉；外支－环甲肌，声带紧张②甲状旁腺：及喉返神经关系密切（术中易损伤）。甲状腺解剖特点第4页/共48页第5页/共48页第6页/共48页第7页/共48页第8页/共48页第9页/共48页第10页/共48页第11页/共48页第12页/共48页第13页/共48页甲状腺生理1合成T4（90％）T3（10％），结合甲状腺球蛋白2T4、T3作用：①耗氧、产热②蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解③促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）3生理调节：

①下丘脑（TRH）→垂体（TSH）→甲状腺（T3、T4）轴

②甲状腺内：高碘→甲状腺摄碘↑，T3、T4合成↑→甲状腺摄碘↓，T3、T4合成↓负反馈：①甲状腺素需要量↑（活动，妊娠，生长发育，寒冷）②甲状腺素合成障碍③缺碘第14页/共48页病因

1摄入碘缺乏：地方性~2甲状腺激素需要量增加：生理性~3甲状腺激素生物合成和分泌障碍病因分类

1地方性~2散发性~3生理性~4先天性~单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）第15页/共48页发病机理

1地方性：缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲状腺增生、

T3/T4↑2散发性：TSH↑

对TSH敏感性↑

TSH类似物其他生长因子3生理性：T3、T4合成相对↓→TSH↑4先天性：T3、T4合成↓→TSH↑ 单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）第16页/共48页单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）病理生理

1甲状腺增生2结节形成3自主功能形成：继发性甲亢4癌变第17页/共48页临床表现

1甲状腺肿大：弥漫性→结节性2压迫症状：气道、食道、血管、神经3继发甲亢：Plummer病4恶变：发生率4~17%单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）第18页/共48页单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）诊断

1病史：高原山区、缺碘2甲状腺肿3核素显像：大小不等功能不一的结节4B超：体积↑、结节（实质、囊性、混合性）5X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压6细针穿刺（FNAC）第19页/共48页单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）预防

去除病因：加碘盐第20页/共48页治疗原则1生理性~：不须特殊治疗，海带、紫菜等2地方性~和散发性~：补碘：适于地方性~TSH抑制治疗：L-T4131I治疗手术治疗单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）第21页/共48页单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）手术适应证1巨大甲状腺肿影响外观及生活2出现压迫症状：气管、食管、血管、神经3胸骨后甲状腺肿4继发甲亢5可疑恶变第22页/共48页手术方式甲状腺次全切除甲状腺全切除术后治疗甲状腺素：防止复发单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）第23页/共48页碘与甲状腺疾病相关性高碘性甲状腺疾病1、高碘性甲状腺肿长期食用高碘食物或水,导致甲状腺肿,最早见于日本,我国河北渤海湾渔民机理

:A无机碘过高，生成了过多的I2，使"活性碘"失活，抑制了腺体内骆氨酸的碘化.第24页/共48页碘与甲状腺疾病相关性B碘抑制了与腺体分泌激素有关的酶，使甲状腺蛋白的硫基难于保持还原状态，因而不容易在甲状腺蛋白水解酶的作用下释放出甲状腺素，导致血液中激素的水平下降，促甲状腺激素（TSH）水平升高，引起甲状腺肿大。第25页/共48页碘与甲状腺疾病相关性2、甲状腺癌摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变.瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发病率为2‰较柏林等非流行区高出20倍高碘饮食易诱发甲状腺癌可能与TSH刺激甲状腺增生的因素有关第26页/共48页碘与甲状腺疾病相关性实验证明，长期TSH刺激能促使甲状腺增生，形成结节和癌变。甲状腺肿的“U”规律:第27页/共48页碘与甲状腺疾病相关性碘对甲状腺发生的影响具有双向性：当水碘在5µg/L以下时，碘越少，甲状腺肿患病率越高；当水碘在200µg/L以上时，碘越多，甲状腺肿患病率越高。第28页/共48页碘与甲状腺疾病相关性当尿碘在50µg/g肌酐以下时，碘越少，甲状腺肿患病率越高；当尿碘在500µg/g肌酐以上时，碘越多，甲状腺肿患病率越高。（肌酐：肌肉磷酸肌酸的能量代谢产物。）第29页/共48页亚急性甲状腺炎又名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎病因

病毒感染临床表现

1甲状腺肿

2疼痛

3吞咽困难病程3个月，分4期：

1甲亢期

2甲状腺功能正常期

3甲减期

4甲状腺功能恢复期第30页/共48页亚急性甲状腺炎诊断

1病前1～2周有上感史

2病后1周内BMR↑、摄131I率↓，呈分离现象

3吞咽困难治疗

1强的松治疗1～2月

2L-T4：替代治疗和抑制治疗第31页/共48页慢性淋巴细胞性甲状腺炎又名桥本甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因病因自身免疫性疾病临床表现

1无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节

2甲减（早期甲亢，后期甲减）

3压迫症状第32页/共48页慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断

1无痛性甲状腺肿

2BMR↓3摄131I率↓

4自身抗体：TMAb、TGAb、TPO治疗

1内科治疗：L-T4（抑制→替代）

2手术：有压迫症状或可疑恶变第33页/共48页分滤泡状和乳头状，以前者为主

1青年女性好发：40岁以下

2单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快

3癌变率10%420%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状

5鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节

6手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速切片

甲状腺瘤（ThyroidAdenoma）第34页/共48页甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）第35页/共48页甲状腺癌第36页/共48页临床表现

1肿块，硬，不光滑

2压迫症状：气管、食道、神经、血管

3颈淋巴结肿大

4髓样癌：腹泻，颜面潮红甲状腺癌第37页/共48页甲状腺癌诊断

1临床表现

2FNAC3降钙素升高鉴别诊断桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶

第38页/共48页甲状腺癌临床分期

分期≤44岁≥45岁ⅠM0T1N0M0ⅡM1T2~3N0M0ⅢT4N0M0，N1M0ⅣM1第39页/共48页治疗分化型甲癌：

1手术治疗（甲状腺切除范围）低危组行患侧腺叶切除+峡部切除高危组行患侧腺叶切除+对侧次全切除腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌

T<1cm

腺叶切除+峡部切除：T≤1.5cm，且局限于一叶近全切除：T＞1.5cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移

甲状腺癌第40页/共48页甲状腺癌分化型甲癌

1手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清扫未发现淋巴结肿大：不作清扫淋巴结肿大，快速切片证实为转移：低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫第41页/共48页甲状腺癌分化型甲癌

2术后TSH抑制治疗：L-T43131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者（若摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率）

4外放射治疗：局部残留者

第42页/共48页甲状腺癌髓样癌

1甲状腺切除范围散发性：全切除，或腺叶切除＋对侧次全切除（理论依据：5～30％双侧性）家族性：全切除（双侧性）

2淋巴结清扫散发性：发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（50～60％淋巴结阳性）家族性：双侧清扫（易双侧转移）

3局部残留：131I治疗（C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）

4化疗、放疗、TSH抑制治疗无效第43页/共48页甲状腺癌未分化癌

1外放疗＋化疗＋TSH抑制治疗

2不手术，131I无效第44页/共48页甲状腺结节1病史以下提示恶性可能性较大儿童甲状腺结节50％恶性年轻男性单个结节短期内生长迅速儿童期曾接受头颈部放疗者家族性有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者

第45页/共48页甲状腺结