甲状腺机能亢进的治疗

甲状腺机能亢进的治疗第1页/共26页甲状腺机能亢进的治疗第2页/共26页一、Graves’甲亢的治疗第3页/共26页Graves’病Graves’病，又称弥散性毒性甲状腺肿，是一种伴甲状腺激素分泌争夺的增多的自身免疫性甲状腺疾病，多见于成年女性，男女比例为1：4~6。典型病例除有甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚伴有不同程度的眼病；或有眼病而不伴甲亢（5%），但存在甲状腺的免疫功能异常或其它实验室检查异常，称为甲状腺功能正常的眼病（EGO）。少数患者（5%）有皮肤病变或重症肌无力。由于Gaves’病病因与发病机制尚不明确，所以现行治疗方法都不是针对其病因的。其治疗主要分为：药物治疗，放射性碘治疗，手术治疗，中医中药治疗与甲状腺介入栓塞疗法。第4页/共26页硫脲类药物治疗我国与美国常用丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI），英国及其他国家主要是卡吡马唑（CMZ，甲亢平）。主要作用机制：PTU与MMI可以抑制甲状腺激素的合成，CMZ在体内可以快速转化为MMI。甲状腺可以浓聚硫脲类抗甲状腺类药物，从而抑制甲状腺过氧化物酶(TPO)活性从而影响甲状腺激素合成。其他作用机制：①抑制脱碘：大量PTU有利于抑制外周T4脱碘，从而控制T4水平，有利于快速控制甲亢危象。②免疫抑制：使用硫脲类药物可使针对TSHR、TG、TPO的抗体量明显降低；治疗后T细胞数量有明显变化，自然杀伤细胞和甲状腺内的淋巴细胞数量明显降低。第5页/共26页硫脲类药物治疗优点

①.疗效稳定

②.不会损伤甲状腺和周围组织，不会引起永久性甲减。

③.使用简便经济，每天只需供药一次

④.适应范围较广，老少孕皆宜。缺点

①.疗程较长，通常需要1~2年

②.治愈率低，停药后易复发。第6页/共26页硫脲类药物治疗缺点：③部分患者服用有副作用i.皮肤反应：一般只需要给予抗组胺剂即可缓解瘙痒、皮疹的

症状ii.肝毒性：可能导致转氨酶水平明显升高。PTU治疗最初两个月引起亚临床肝损伤的概率高达36%，与用药剂量无关。MMI肝毒性发生率较低，大剂量用药时可能引发胆汁淤积，多发于老年患者。故药物治疗前需检查肝功能。iii.自身免疫现象：PTU有较小概率引起药物性狼疮。iv.用药可能引起粒细胞缺乏，常见症状为发热、咽痛。因此治疗前进行白细胞计数是极为重要的。第7页/共26页其他药物治疗β-受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂：用以缓解肾上腺素能症状，用药不久即可明显缓解震颤、心动过速、心悸、焦虑、怕热、多汗等症状。其中普萘洛尔（心得安）可以抑制T4转化为T3。碘化物：碘主要通过抑制激素释放引起循环甲状腺激素水平快速降低，第九天即可正常化。对于甲亢危象病人还需同时供给大量硫脲类抗甲状腺药物。不良反应包括金属味、鼻炎、唾液腺炎、结膜炎、头痛、胃炎、痤疮样皮疹、血管炎等。糖皮质激素：可以使T3、T4快速降低而rT3(反三碘甲状腺原氨酸)快速升高，显示其对甲状腺分泌TH和外周单脱碘酶有直接抑制。副作用较多，仅用于甲亢危象。第8页/共26页其他药物治疗口服胆囊造影剂：碘番酸钠等含碘胆囊造影剂可以减少甲状腺激素的释放从而快速降低T3、T4水平碳酸锂：锂可以抑制甲状腺释放T3、T4激素，且不影响碘131集聚并增强其作用。考来烯胺：考来西胺增强甲亢术前准备效能的可能机理在于，甲亢患者甲状腺激素的肝-肠循环增强，胆盐结合部分甲状腺激素从粪便中排出增加。而作为一种血脂调节药，考来西胺在小肠内与胆酸结合，形成不溶性化合物阻止其重吸收，而随粪便排泄，而加速甲状腺激素的排出。同时，考来西胺与胆汁酸在小肠中结合后导致胆汁酸在肝内合成的增加，加速了肝-肠循环，进一步促进甲状腺激素的排出。第9页/共26页放射性碘治疗（属于破坏性治疗）优点：

①治愈率极高，单剂量RAI即可使75%~90%GD患者得到治愈②规避了手术治疗的危险。缺点：①75%患者最终发生甲减。②131I集聚于甲状腺内引起甲状腺细胞坏死，导致放射性甲状腺炎。

③坏死的细胞释放之前形成的甲状腺激素，造成甲状腺功能恶化甚至可能引发甲亢危象第10页/共26页手术治疗（属于破坏性治疗）分为甲状腺全切与次全切。成功的甲状腺全切后甲亢复发率为0，但必然导致永久性甲状腺机能减退；次全切减少了甲减的发生率，但有15%的可能使甲亢复发(取决于残留组织大小和术前TRAb水平）。第11页/共26页中医中药治疗中医观点认为甲亢原因为内伤七情引起心肝阴虚火旺含碘中药治疗甲亢前期效果较好但之后绝大多数病人病情反复并难以控制。目前有学者报道采用某些提高免疫机制的中药配合甲状腺治疗，对治疗甲亢有一定帮助；中药对抗甲状腺药物引起的粒细胞减少有独特作用。

（某书上洋洋洒洒四十页懒得看）第12页/共26页介入栓塞治疗插管至双侧至颈总动脉，明确甲状腺上动脉位置后向其及其分支内注射临时性或永久性栓塞剂，该疗法栓塞甲状腺体积可达80%~90%，初步临床应用经验表明接入栓塞治疗后患者甲亢症状明显缓解，T3、T4恢复正常，甲状腺逐渐缩小。介入栓赛治疗具有疗效好、安全、简便、患者痛苦小、并发症少的优点，但远期疗效有待观察研究。第13页/共26页治疗方法的选择第14页/共26页二、甲状腺相关眼病的治疗第15页/共26页甲状腺相关眼病

甲状腺相关眼病（TAO）是由多种甲状腺疾病引起的眼部损害，97%由Graves病引起（Graves眼病），其次有桥本氏甲状腺炎、甲状腺腺瘤等。TAO在眼眶疾病中发病率占首位，发病年龄跨度大。甲亢型TAO多见于中青年，且女性多于男性TAO是一种自身免疫性疾病，发病机制十分复杂，确切发病机制尚不明确，但已知与遗传因素与环境因素均有关。第16页/共26页药物治疗眼科药物治疗：

①服用利尿剂如依他尼酸钠以减轻眼睑及眶周软组织肿胀。

②不同种类的眼液、眼膏用以减轻眼部异物感、伴眼部充血角膜上皮脱落等症状

③肉毒杆菌毒素可用于治疗上眼睑退缩糖皮质激素：主要用于消炎和免疫抑制，轻度可用于滴眼，中度口服或静脉注射，威胁视力者需要用大剂量醋酸甲基尼龙经静脉冲击治疗。第17页/共26页药物治疗免疫抑制剂治疗

若糖皮质激素治疗无效，可考虑免疫抑制剂治疗。甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂可以通过抑制细胞毒性T淋巴细胞活性抑制单核细胞与巨噬细胞抗原表达，从而选择性抑制辅助T细胞表达，抑制细胞因子的产生从而影响体液免疫与细胞免疫。

环孢素对缩小肿大的眼外肌、减轻突眼和改善视敏度有一定作用，与糖皮质激素联用效果更佳。

免疫抑制剂副作用较大，疗效也有待于进一步评估，因此应谨慎应用。第18页/共26页药物治疗大剂量注射免疫球蛋白

通过抑制受体使免疫活性细胞活性下调，抑制细胞因子的释放并对其受体进行调节，溶解免疫补体，通过抗独特型抗体阻断抗原决定簇等机制发挥作用。与糖皮质激素作用效果类似且副作用小，但十分昂贵第19页/共26页眶内放射治疗框内浸润的淋巴细胞具有高度敏感性，低剂量放射即可抑制淋巴细胞，从而发挥局部非特异性免疫和抗炎症效应。放射性治疗TAO总有效率为60%。与糖皮质激素相比，放射性治疗对近期加重或新发生的眼病更有效。

高剂量照射可能引起晶状体损伤和白内障。

第20页/共26页手术治疗眼眶减压术：通过对骨性眶壁的去除扩大眶腔，改善眼球突出症状，缓解视神经压迫，同时兼有美容效果整形手术：TAO进入静止期6个月后可以进行整形手术，包括眼外肌手术和眼睑手术，可矫正复视与眼睑挛缩，改善眼部血流供应。第21页/共26页治疗方法的选择及流程第22页/共26页三、特殊人群甲亢治疗第23页/共26页妊娠期甲亢抗甲状腺药物：PTU和MMI对胎儿有致畸作用，但仍被我国采用。PTU与蛋白质结合紧密，相对而言不易进入胎盘与乳汁，因此临床常用PTU。进入哺乳期后，大剂量PTU与MMI不会对婴儿造成影响。碘131治疗：禁用手术方法：很少采用，宜在妊娠中期进行：早于16周易致流产，晚于26周易致早产。第24页/共26页儿童甲亢抗甲状腺药物治疗：短期