病理学2015消化3肝硬化

肝硬化(Livercirrhosis)

Review:StructureofLiverLobuleStructureofLiverLobule典型病例(case)男,48岁,浮肿,腹胀两年加重一周入院。全身疲乏,食欲差10年前患肝炎腹膨隆(蛙腹)(potbelly)腹壁静脉曲张(海蛇头,caputmedusae)蜘蛛痣(spidernevi)肝掌(liverpalm)入院10天后突发大呕血昏迷(coma)死亡肝硬化的由来(originofcirrhosis)Kirroscirrhosis弥漫性假小叶形成(diffusenodulartransformation)肝小叶结构/血循环途径被改建和破坏(disturbanceofhepaticandvasculararchitecture)Completelossofarchitecture肝结构紊乱肝内循环紊乱Whatiscirrhosisofliver?肝硬化是各种原因引起肝细胞变性坏死、纤维组织增生、肝细胞结节状再生并形成假小叶为特征的慢性肝病主要表现为肝功能损害和门静脉高压世界第五大死亡原因,70万/年中国日本欧美均高发,17.1/10万Formationoflivercirrhosis肝细胞变性坏死(necrosis)纤维组织增生(fibrosis)肝结节状再生(nodularregeneration)肝变形、变硬、形成肝硬化反复交错进行Howtounderstandcirrhosisofliver?全肝性弥漫性损害(diffuselesion)病变本质:假小叶形成肝小叶结构破坏和血管改建(Hepaticlobuleandvasculararchitectureareentirelydestroyed)大体特点:肝变形变硬,结节形成

(diffusenodulartransformation)慢性,进行性,不可复性,肝终未期疾病

(chronicirreversibleend-stageliverdisease)病因分类

(Etiologicalclassification)病毒肝炎性(post-hepatitiscirrhosis):HBV,HCV酒精性(alcoholiccirrhosis

):80g/10y胆汁性(biliarycirrhosis

):胆汁淤积隐源性(idiopathiccirrhosis

):unknown形态分类

(morphologicalclassification)大结节型肝硬化(macronodulartype):>1-3cm小结节型肝硬化(micronodulartype):3-5mm,<1cm混合型肝硬化(mixedtype)不全分隔型肝硬化(incompleteseptatype)综合分类

(Generalclassification)门脉性肝硬化(portalcirrhosis)坏死后性肝硬化(postnecroticcirrhosis)胆汁性肝硬化(biliarycirrhosis)淤血性肝硬化(congestivecirrhosis)寄生虫性肝硬化(parasite

cirrhosis)色素性肝硬化(pigmentcirrhosis)（一）门脉性肝硬化

(Portalcirrhosis)最常见

雷奈克(Laenec)肝硬化小结节型肝硬化临床突出特点：门脉高压Portalcirrhosis:etiology1.病毒性肝炎：HBV、HCV2.慢性酒精中毒：乙醛,脂肪变性3.营养缺乏：胆碱或蛋氨酸4.有毒物质：砷、四氯化碳、黄磷、黄曲酶毒素、二甲氨基偶氮苯、杀虫剂Pathogenesis:

zonalnecrosis1.肝细胞坏死，尤其带状坏死\桥接坏死，引起纤维组织增生分隔破坏肝小叶2.肝界板破坏：碎片坏死，炎症刺激小叶周边纤维增生，向小叶内穿插伸延。Pathogenesis:

extensivepatchnecrosis3.肝细胞大片坏死,网状支架塌陷,网状纤维融合形成胶原纤维(无细胞硬化)4.肝细胞大片坏死,网状支架塌陷,引发残存肝细胞结节状再生,形成再生结节(regeneratednodule）Pathogenesis:

diffusefibrosis5.肝小叶弥漫性纤维化，I,III型胶原蛋白沉积，使血管床闭塞减少、窦周纤维化6.贮脂细胞（Ito细胞,肝星状细胞，窦状隙,Disse腔)增生活跃，转化为纤维母细胞,产生大量胶原

Kupffer细胞、肝星状细胞与肝硬化慢性炎症反应肝星状细胞增生转化为纤维母细胞,产生大量胶原肝小叶弥漫性纤维化窦周纤维化肝细胞变性坏死(纤维支架破坏)结节状再生，纤维组织增生，网状纤维胶原化，肝小叶纤维化,(尚未相互连接形成间隔)肝纤维化(可复性)小叶结构逐渐被改建血管改建(肝血循环紊乱)弥漫性假小叶形成肝硬化Macroscopy:portalcirrhosis圆形/椭圆结节,直径0.1-0.5cm,<1cm,弥漫性分布Macroscopy:portalcirrhosis切面黄褐色,岛屿状结节,纤维间隔包绕Microscopy:portalcirrhosis最基本病变:弥慢性假小叶形成假小叶(Pseudo-lobule):

肝小叶结构破坏，代之由广泛增生的纤维组织所分割包绕的大小不一的肝细胞团Microscopy:

Pseudo-liver-lobular肝细胞索排列紊乱;周围纤维组织增生包绕；中央静脉缺如、偏位、增多或可见汇管区；肝细胞不同程度变性、坏死、淤胆。1.分隔性假小叶2.再生性假小叶肝细胞排列紊乱，胞体较大，核大深染，双核肝细胞无中央静脉再生结节(RegeneratingNodule)Summary:portalcirrhosis1.正常肝小叶结构被破坏和改建,弥漫性假小叶形成;2.肝细胞变性、坏死(活动期);3.弥漫性纤维组织增生;4.淋巴细胞浸润;5.小胆管、假胆管增生,胆汁淤积;1.门脉高压症

Portalhypertension脾肿大、脾功能亢进：贫血、白细胞和血小板减少胃肠道淤血水肿：食欲不振、消化不良、腹泻腹水：漏出液侧枝循环开放：食道下静脉曲张—呕血痔静脉丛曲张—黑便腹壁浅静脉曲张—“海蛇头”>1.96kPa(200mmH2O)食道静脉曲张破裂出血Espionagevaricosis&veindisruption直肠静脉曲张Pathogenesis:

portalhypertension肝小叶弥漫性纤维化，使肝窦闭塞，窦周纤维化，肝血管床减少（窦性）小叶下V、中央V、肝窦受压（窦后）肝A与门V间形成吻合支（窦前）正常时肝内血液循环

肝硬化时肝内血管异常吻合Pathogenesis:portalhypertensionSummary:Pathogenesisofportalhypertension(门脉高压)1.肝内广泛的结缔组织增生，使肝血窦闭塞,肝血管床↓(窦性阻塞)2.假小叶形成及肝实质纤维化→压迫小叶下静脉、小叶中央静脉及肝静脉窦→门静脉回流受阻(窦后性阻塞)3.肝动脉与门静脉间异常吻合→动脉血流入门静脉→门静脉压力↑(窦前性阻塞)Summary:Pathogenesisofascites(腹水)1.门脉,肝窦高压通透性液体漏出；2.合成白蛋白低蛋白血症胶渗压

3.激素灭活功能醛固酮,抗利尿激素水钠潴留

4.肝淋巴液生成渗漏2.肝功能不全

Hepaticinsufficiency血浆白蛋白减少：球蛋白增多，A/G出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因子Ⅴ、纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血小板破坏增多。黄疸：肝细胞性黄疸，胆色素代谢障碍雌激素灭活不全：男性乳腺发育，睾丸萎缩，蜘蛛痣，肝掌，月经不调。肝性脑病(肝昏迷)：高氨血症，代谢紊乱，肝功衰竭导致精神神经综合症肝肾综合征：直接与肝衰相关，形态变化不明显Summary:Pathogenesisof

Hepaticinsufficiency(肝功能不全)

假小叶取代正常小叶，肝实质不可逆性破坏和改建正常肝血管系统关系被破坏，肝内血循环紊乱门脉高压导致侧支循环建立，经门脉入肝血量锐减，血液分流不经肝解毒作用临床病理联系(Clinicopathologicalcorrelation)门脉高压(Portalhypertension)肝功能减退(Hypofunctionofliver)脾肿大(淤血),脾亢胃肠淤血腹水侧支循环形成:海蛇头,食道静脉曲张出血倾向蜘蛛痣,肝掌睾丸萎缩，男子乳腺发育黄疸肝昏迷(肝性脑病)Outcome&complication1.相对稳定状态(强大代偿能力)2.肝功能衰竭肝性脑病,肝昏迷3.上消化道大出血(食管下段静脉丛破裂)4.肝肾综合症5.感染：腹膜炎肺炎败血症6.肝癌(二)坏死后性肝硬化（PostnecroticCirrhosis）基本特征(features)属大结节型或大小结节混合型；亚急性重型肝炎、慢性活动性肝炎发展而来或药物及化学物质中毒所致；肝功能不全为主要表现癌变率高,进展快,病程短,预后较差。postnecroticcirrhosis结节>1厘米(6厘米),宽阔的纤维间隔postnecroticcirrhosis结节>1厘米(6厘米),宽阔的纤维间隔Microscopy:

postnecroticcirrhosis假小叶形态悬殊；宽大的纤维间隔；肝细胞变性坏死严重；胆管增生和淋巴细胞、浆细胞浸润显著。PostnecroticcirrhosisFibrosisRegeneratingNodule(三)胆汁性肝硬化

（biliarycirrhosis）因胆道阻塞淤胆而引起继发性胆汁性肝硬化：胆石,先天胆道畸形,肿瘤肝外胆道阻塞胆汁淤积胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化(慢性非化脓性破坏性胆管炎):自身免疫Macroscopy:

biliarycirrhosis早期大，晚期略小细颗粒状，结节较小,纤维间隔细深绿或绿褐色不全分割型Macroscopy:billiarycirrhosisBilliarycirrhosis胆栓形成,胆汁湖形成羽毛状坏死(网状坏死)假小叶形成晚,不典型,不全分割Microscopy:biliarycirrhosis原发性肝癌

(PrimaryCarcinomaofLiver)肝细胞或肝内胆管上皮发生的恶性肿瘤发病率较高(中国13万/年，占全球42%)恶性度大,中位生存期4-6月,癌中之王进行性消瘦，肝区痛，肝区包块，黄疸，腹水，破裂出血早期肝癌（小肝癌）

(earlyhepatocarcinoma)单个癌结节,直径3cm2个结节,直径总和<3cm小肝癌手术治疗5年生存率69.4%中晚期肝癌

(advancedhepatocarcinoma)1.巨块型(largemasstype)：实性巨块,卫星病灶,不或少伴肝硬化；2.多结节型(multinodulartype)：多个散在结节,伴肝硬化；3.弥漫型(diffuseType)：弥漫分布无明显结节巨块型(largemasstype)多结节型(multinodulartype)弥漫性肝癌组织学类型

(histologicaltypes)1.肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma):90%--纤维板层型肝癌:预后好中位生存32-68月2.胆管上皮癌(cholangicarcinoma)：5%腺管3.混合细胞性肝癌(Mixedbileductandlivercellc