高血压脑出血课件

高血压脑出血外科救治2006年1月4日，沙龙因重度中风入院2006年1月5日，沙龙接受两次手术，消除颅内淤血2006年1月6日，沙龙颅内再次出血，院方进行第三次手术高血压脑出血外科救治在我国，高血压脑出血占脑血管意外的30%左右，常留有严重的功能残疾约为23-41/10万/年，病死率为38～43%流行病学资料颅内压(80-180mmH2O)脑组织80%（1150-1350ml）脑脊液10%（150ml）血液2%-11%(75ml)成人颅腔容积

1400-1500ml颅腔内容脑重量占体重的2～3％供血量占心输出量的15～20％脑组织没有氧储备脑内供能物质（葡萄糖）储备极少无氧代谢的脑细胞只能维持4-5分钟即开始死亡脑组织血供脑血流量：

50-65ml/100g/min自动调节：脑血管随管腔内压力变化而改变其管径，使脑血流量在一定灌注压范围内保持基本稳定的过程脑内血流调节脑血流量减少到15～20ml/100g/min，突触传递受阻，脑自发和诱发放电消失，脑功能出现障碍（功能损伤性缺血閾值）10～12ml/100g/min细胞膜离子泵受损，细胞内外离子平衡破坏，细胞水肿、坏死等不可逆损害（形态性缺血閾值）脑内血流调节小动脉的微动脉瘤（粟粒性动脉瘤）破裂脑动脉外膜和中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱直接根本高血压脑出血原因微动脉瘤微动脉：250微米以下微动脉瘤直径多小于2mm微动脉瘤多位于脑底部的穿动脉：豆纹动脉、丘脑穿动脉、基底动脉的旁中央动脉、脑桥的旁中央穿支高血压脑出血多在1－2小时内停止大多不超过4－6小时出血后40小时内活动性出血或再出血者3％自然病程传统观点认为,早期血肿扩大是同一动脉或小动脉的持续出血或再出血,但部分情况下血肿的扩大可能是血肿周围组织有显微镜下或肉眼下可见的多灶性出血；CT和正电子发射体层摄影PET检查发现,部分患者血肿的扩大是血肿周围低灌注区多灶性出血融合所致；

脑出血后立即行脑血管造影可见多条豆纹动脉同时出血自然病程脑出血后的组织学变化1、初期：出血后4天内

出血已停止。出血灶由液态或半液态的红细胞团组成，其中可能含有小块的坏死脑组织，其周边可见出血的瘀点及水肿，水肿多出现于出血后6～7小时，8～72小时加重，并达高峰。数天后，血肿变得更稠呈褐色。出血2天后，出血灶周围可见多核白细胞。因血肿对周围组织挤压，周围组织常有缺血软化脑出血的病理损伤机制血肿自身因素：除有因血肿扩大的占位效应以外，现认为血肿可释放毒性物质，如凝血酶、血红蛋白等对周围脑组织造成直接损伤，国内外学者的研究认为低剂量凝血酶能保护神经和胶质细胞，大剂量凝血酶则对脑细胞有损伤作用，且认为早期脑水肿是凝血酶的细胞毒作用，后期则是血脑屏障破坏的结果脑出血后的脑血流和代谢的改变：现已证实，在脑出血后血肿周围有局部脑血流量的下降，进而形成继发缺血性损伤。对血肿周边的乳酸和ATP含量检测提示，可能存在局部的能量利用障碍脑出血的病理损伤机制继发性脑水肿：脑出血后脑水肿的形成是多种因素共同作用的结果脑出血的病理损伤机制继发性脑损害微循环障碍性局部缺血血肿周边区域，其血流动力学特征为血流阻力增加，血流量下降，多发生于伤后24h内供血不足性全脑缺血颅内压增高和低血容量性休克，一般发生于伤后1～3d，此时脑灌注压(CPP)显著降低，脑水肿加重脑灌注压（CPP）CPP=MABP-MVBP（MICP）CPP正常值：9.3-13.3kPa维持：正常平均动脉压（大于10kPa）脑灌注压（CPP）是颅内平均动脉压（MABP）与平均静脉压（MVBP）的压差，由于ICP与MVBP非常接近，故CPP可改写为MABP与ICP的压差，脑血流量（CBF）=MABP-ICP/CVR脑血流量与脑灌注压成正比，与血管阻力成反比脑血管阻力主要来自小动脉和微动脉脑灌注压在一定范围内变动时，脑血流量基本上保持恒定脑灌注压（CPP）

代偿期通过反应性血管收缩，脑脊液吸收增加和形成减少，使血容量和脑脊液容量相应减少，颅内空间相对增加，以代偿脑容积的增加。代偿容积：8%基础知识

失代偿期占位病变和脑水肿使颅内容物容积继续增大，超过颅腔所能容纳的程度，出现头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍、血压升高及反应性脉搏变慢和脑疝形成。基础知识

当颅内某一占位时，该部位压力比邻近的压力高，脑组织从高压区向低压区移位形成脑组织嵌顿脑疝小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）——幕上颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹被挤入幕下枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）——幕下小脑扁桃体经枕骨大孔被挤向椎管内

常见的脑疝小脑幕切迹疝前疝：颞叶钩回和海马回疝入脚间池后疝：海马后部、胼胝体压部、扣带回后部疝入环池、四叠体池全疝：前疝和后疝同时出现环疝：两侧颞叶钩回疝同时存在延髓受压四脑室中孔阻塞疝出的小脑扁桃体缺血、水肿枕骨大孔疝小脑幕切迹疝：剧烈头痛，频繁呕吐，烦躁不安，意识逐渐昏迷，一侧瞳孔散大，直、间接光反应消失，晚期双侧瞳孔散大、固定，光反应消失。生命体征不平稳。最后呼吸循环衰竭死亡枕骨大孔疝：剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，呼吸不规则，血压不平稳，意识障碍出现较晚，呼吸停止较早

脑疝临床症状循证医学1961，McKissock’s，手术与保守治疗对预后无差异，（180例）1984，86，89，Kanno，Waga，Juvela，手术组均未有良好的预后In1990,Kanaya，7010，3375手术，对于清醒患者，手术组与保守治疗的良好率分别为３３％和７１％对嗜睡患者手术组与保守组良好率为２１％和４６％对昏迷患者两组预后无统计差异对于30毫升以上的出血，手术可以显著的降低死亡率，３０％和６７％以证据为基础的医学现有的研究不仅多数样本量不够大,而且在影响因素的控制上存在明显缺陷:1、手术时间窗：缺乏按照时间窗进行分类的系统研究，部分研究甚至未对手术时间进行控制。2、出血部位：许多研究把幕上出血作为一个整体，未按出血部位进行分类。虽然丘脑、壳核和脑叶出血均为脑实质内出血，但很显然按部位分类研究是非常必要的循证医学３、

手术治疗组和内科治疗组的情况不匹配：两组在出血量、出血部位、患者的年龄、病情程度和全身情况等方面常常存在异质性，给结果的判读造成了一定的困难。４、手术方式：对手术中血肿清除的量、是否同时在术中或术后使用尿激酶作为血肿液化治疗等因素未进行很好的控制循证医学５、预后的判断：判断预后的时间和方法存在差异。观察预后的时间点有的是发病后１个月，有的是发病后６个月，而且许多研究对预后的分析未采取双盲法。上述这些问题严重影响了我们对目前已有研究结果的分析循证医学血肿量在６0～８0ml，死亡率78～90％血肿量大于１００ml，死亡率100％伴脑室内出血，死亡率45～76％ＧＣＳ分级低于３分和大于１５分者不手术循证医学荷兰，高血压脑出血患者很少手术美国，手术患者占患者量的２０％德国和日本，手术患者占５０％循证医学A：血肿最大层面的血肿长度；B：血肿最大层面的血肿宽度；C：总血肿层面高度血肿体积测量多田公式：血肿体积=A×B×C×∏／6血肿体积测量a(P)测点相当的面积1cm2ΣP为落于血肿上的测点总数t为层厚，头部常为1cm累加每层面血肿上测点数体视学--卡瓦列里原理血肿体积=a(P)×ΣP×t一些螺旋ＣＴ机可根据预设的CT值阈值范围重建出出血的三维立体图像，并精确计算其体积，准确方便血肿体积测量语言

5-正常交谈4-言语错乱3-只能说出(不适当)单词2-只能发音1-无发音睁眼4-自发睁眼3-语言吩咐睁眼2-疼痛刺激睁眼1-无睁眼格拉斯哥昏迷评分(GCS)将三项类得分相加，即得到GCS评分。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分运动

6-按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激屈曲反应3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去脑状态)1-无反应高血压脑出血分级Ⅰ级：神智清楚至昏睡，不完全偏瘫Ⅱ级：浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫Ⅲ级：中度昏迷，完全偏瘫，病灶侧瞳孔散大Ⅳ级：深昏迷，完全昏迷或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显生命体证改变高血压脑出血位置分布位置百分比壳核35－50脑叶20－30小脑8－16丘脑10－15桥脑3－13尾状核5－8高血压与出血部位相关性高血压非高血压基底节6535皮质下白质4555丘脑7525小脑6238脑桥9010壳核出血豆纹动脉外侧组血管（大脑中动脉小分支，供血壳核、内囊后肢背侧、腹侧、部分尾状核)，管壁肌层常有缺陷出血少，局限在壳核，症状轻，对侧轻偏瘫，能基本恢复出血多，向后上方发展，破坏内囊后肢，甚至丘脑，症状重，下肢重于上肢。三偏症丘脑出血大脑中动脉的穿支豆纹动脉，丘脑内侧大脑后动脉的分支丘脑膝状体动脉，整个丘脑或丘脑外侧症状：表情淡漠、嗜睡、欣快、尿失禁、对侧感觉缺失等尾状核出血豆纹动脉内侧组、回返动脉症状酷似蛛网膜下腔出血，伴眼球运动障碍预后较好脑干出血基底动脉的旁正中穿支针尖样瞳孔中枢性高热呼吸紊乱昏迷肢体瘫痪对侧凝视小脑出血多位于小脑半球齿状核及附近意识发生障碍前无肢体无力及感觉缺失脑室内出血——IVH原发性：血肿完全位于脑室内，出血部位在脑室壁15mm内继发性：脑实质内有血肿，出血部位在脑室壁15mm外原发性IVH较少见，占颅内血肿的3－22％IVH－脑室扩张，死亡率高弥漫性IVH合并四脑室扩张者预后差手术目的尽快清除血肿：减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤、及脑疝形成，减少死亡率保护出血周围脑组织：减轻脑水肿及防止继发性脑缺血性损伤当颅内压增高时,通过扩大颅腔容积,而取得颅内压下降的目的开颅血肿清除立体定向碎吸内窥镜治疗钻孔引流加尿激酶溶解手术方法切口起耳屏前颧弓上，后至顶结节，前至发际中线标准大骨瓣：术中游离骨瓣，并向颞底扩大骨窗，到达蝶骨嵴并部分去除蝶骨嵴手术要点减压时要充分缓解侧裂区血管的压力，有利于保障脑的供血和回流畅通硬膜减张缝合颞肌部分切除手术要点经脑沟进入：保护脑沟血管，尽量减少脑损伤止血以双极电凝和压迫相结合，双极电凝强度要小分块清除血肿血肿彻底清除：减少血红蛋白及其分解产物对脑组织的损害，发现潜在出血点，彻底止血手术要点

侧裂静脉是额、颞、顶叶的主要回流静脉，静脉损伤将引起静脉引流区微血管和小静脉瘀血，脑灰质、白质内出现静脉源性出血和脑组织水肿,即静脉引流区综合征，可造成神经功能障碍，严重时形成脑疝，危及生命手术要点

与传统入路对比有明显优点采用自然通道，对皮层牵拉小，避免破坏额颞叶正常皮层岛叶皮层损害小，可直接暴露岛叶，皮质切口小，出血部位易达到，显露术野好术中先打开侧裂池，释放脑脊液，释放侧裂池出血，可改善脑肿胀术后癫痫发生率低手术要点术后处理降颅压体位：头高足低位15-25度脱水脑室引流术亚低温治疗过度通气甘露醇渗透性利尿剂扩充血容量降低血黏度改善脑循环排除、对抗自由基术后处理降低颅内压作用明显快速静滴后20分钟即可起作用最低可降低50-90%维持5-8小时术后处理仅能使血脑屏障正常的脑组织脱水血脑屏障破坏，连续数日不间断使用，5个剂量后产生逆向渗透梯度，加重脑水肿诱发肾衰、心衰、心梗、惊厥术后处理缺点术后处理

甘露醇在降低颅内压和改善脑功能方面，仍然是安全有效的药物，但同时也存在着不容忽视的副作用，如肾脏损害导致的急性肾功能衰竭等严重影响颅脑损伤的疗效。对ICP在2.0～3.5kPa患者，应减少其甘露醇用量，配合应用速尿，或只用速尿也能安全度过脑水肿期。当ICP>3.5kPa尤其是>5.33kPa时，在明确病因的同时，积极行抗高颅压治疗，并根据ICP监测情况及时调整药物的剂量和给药时间。努力将ICP控制在5.33kPa以内，避免了应用甘露醇的盲目性。甘油：溶血——血尿高渗糖：脑梗塞面积血糖高、乳酸增高、酸中毒、细胞水肿血黏度高血管扩张、调节功能障碍脑损害加重术后处理控制血压

血压增高：再出血的可能增加脑灌注、加重脑水肿减轻脑水肿减少出血转换预防进一步血管损害预防卒中复发减少缺血灌注术后处理血肿导致的原发性损害很难恢复，而减轻血肿周围的脑缺血、水肿等继发性损害则是减轻、阻止病情恶化的可行措施。术后处理血肿周围的受压脑组织是低灌注区，该区范围大，可达血肿范围的数倍。半暗区保证该区的灌流状态术后处理Cushing反应——小动脉阻力增高——稳定脑血流量（自身保护调节）颅内压增高导致血压高的特点：收缩压升高与舒张压升高不成比例脉压差大颅内压增高情况下，血压升高是一种保护性反应术后处理一般而言，对有高血压史的病人应使平均动脉压维持在100-125mmHg对颅内高压的病人应监测ICP，使脑灌注压（CPP）维持在70-100mmHg术后血压降压原则了解发病前血压，相差不大，不需降压排除颅内压增高导致的血压增高结合其他脏器的状况（心衰、肾功能下降）降幅2小时内不超过25%平均动脉压保持稍低于125mmHg短效、易于中和对颅压无影响αβ受体阻滞剂拉贝洛尔降低卧位血压、周围血管阻力，不降心排量，半衰期短，降压温和，不影响颅压，保护心脏。舒张压高——硝酸甘油硝普钠——扩展血管——影响脑血流量自动调节—脑血流量增加——颅压增高降压原则激素使用降低血管通透性恢复血脑屏障抑制细胞膜释放花生四烯酸稳定线粒体、溶酶体膜阻滞钙通道减少脑脊液分泌应激性溃疡血糖升高免疫抑制影响伤口愈合激素使用糖皮质激素无治疗重度脑创伤的作用激素导致的血糖增高超过了减轻脑水肿和其他潜在的有益作用非糖皮质激素－21氨基类固