高危儿的系统管理课件

高危儿的系统管理高危儿概念广义上高危儿特指在母亲妊娠、分娩期、及新生儿期存在对胎儿、婴儿生长发育不利的各种危险因素的特殊群体，约占新生婴儿总数的60%。狭义上特指在NICU接受监护和治疗的患儿。通常国外高危儿特指这类人群，如出生体重小于1500克的早产儿等。高危儿脑损伤的发生5~10%的高危儿发生脑损伤。、随着科技水平的发展，新生儿死亡率明显下降，但脑瘫的发生率没有下降，且随着危重新生儿成活率增高而有增多的趋势，在将来会出现各种的残障，包括生理、病理、心理发育障碍，这将会对家庭、社会、个人带来极大的痛苦和不必要的负担。高危儿分类依母亲妊娠合并症对小儿可能造成的影响、患儿疾病情况、小儿的严重程度及各地医疗重要条件等不同可采取不同的分类方法，目的是对此类小儿围产期合理的管理，减少其可能发生的致死性疾病、合并症及后遗症的发生，保证医疗质量，保障围产儿的质量。依据围产期病史中有无高危因素、出生的胎龄、体重和初始检查结果，按风险度的大小初步分类，多为出生初期的评估方法。依疾病严重程度进行的分类，不但适用于出生初期，还适用进出NICU的依据。在国外，高危管理随访的对象常包括：1、出生体重低于1500克者。2、出生时曾有心、肺功能障碍，如阿氏评分5分钟内0~3分、持续低氧血症二小时者。3、围产期低氧血症或酸血症，新生儿低血糖、或反复的呼吸暂停者。4、在出生28天内机械通气大于48小时者或任何时候使用过ECMO者。可能发生脑损伤的任何因素，如二度以上的颅内出血、脑梗塞等。6、其它潜在的神经问题，如CNS感染、败血症、达到换血指标的高胆等。依据围产期病史中有无高危因素、出生的胎龄、体重和初始检查结果，按风险度的大小初步分类，多为出生初期的评估方法。2、中危儿（一般高危儿）初生窒息（一分钟评分４～７分），经复苏，５分钟评分正常者产伤：巨大血肿、肢体麻痹或较大的组织挤压伤神经行为异常，如衰弱无力、激惹、过度兴奋、吸吮力差。贫血（ＨＣＴ小于０.３５），红细胞增多（静脉血ＨＣＴ大于０.６５）呼吸增快，但无青紫及呼吸窘迫双胎或多胎婴儿早破膜大于２４小时重要的先天畸形，但不需要紧急手术处理胎龄３３～３６周早产儿或出生体重１５００～２４００克患感染性疾病糖尿病、有药瘾史的母亲分娩的新生儿较大的先天畸形，但不需要紧急手术或紧急处理者胎膜早破大于２４小时双胎儿、多胎儿小于胎龄儿或大于胎龄儿此类患儿多数转入新生儿病房或特护婴室，约占所有活产婴１０％～１５％３、低危儿约占活产婴的８０％～８５％凡足月出生、体重在正常范围、反应良好、无疾病征象、并且不存在高危因素威胁的新生儿此类新生儿应进行母婴同室高危儿的分级管理程序分级管理：如同高危妊娠管理一样，以同时行使各自的职责，从而更有效地保障人力资源、减少不必要的浪费，高效、务实地对围产高危儿进行管理。大量的资料证明，早期识别和正确处理高危妊娠，是降低围产儿死亡的重要途径，只有根据不同的围产高危因素，在产前、产时、产程中和出生后对高危儿连续进行严密的监护，将有助于发现问题，及时采取防治措施，进一步降低新生儿的发病率和病死率，提高围产质量。分级管理将保证围产质量，资源的浪费，减少不必要的医疗纠纷。三级管理一级医院:为无合并症的产妇和新生儿提供服务,尚不足以为复杂的新生儿治疗提供足够的设备与技术力量.这类医院的主要任务是及早发现高危分娩和高危新生儿,并由受过培训的人员为新生儿提供必要的即时处理,窒息及高危儿应转二、三级医院治疗观察；1、产前监护一级医疗机构：及时发现高危妊娠情况，并一律转送二级及以上的医疗机构；二级医疗机构：负责对一般高危妊娠及部分严重高危妊娠的围生期处理，必要时请经过专业训练的儿科（新生儿科）医生一起会诊，共同进行产前的准备；三级医疗机构：负责对严重高危妊娠的产检、监护和处理，由新生儿科医生共同参与高危妊娠病例的讨论，商讨最大限度降低对胎儿不良影响的方法及结束分娩的最佳时机。2、产时监护：一级医疗机构：有受过新生儿窒息复苏培训的医务人员在接生过程中，及时发现高危分娩和高危新生儿，为新生儿提供必要的即时处理，同时，通知有转运条件的上级医院，或请上级医院提前到达，协助新生儿的抢救，转运危重新生儿。二级医疗机构：由经过专业培训的妇产科医务人员及新生儿科医师，共同参与本院或一级医疗机构的高危妊娠分娩，并对重症新生儿进行及时性的抢救。对窒息抢救不成功等极危重新生儿，应酌情及时上送三级医疗机构。围产高危儿出生后的管理一、危险性极大的高危儿此类高危儿应及时转入NICU，或按广州市三级方案，尽快转运到上级医院NICU中继续救治。二、危险性较小或有潜在危险的一般高危儿：此类新生儿应在新生儿病房或特护婴室管理依不同高危因素和病种，依照各自的诊疗常规处理病人。一般低危儿处理注意在出生12内密切观察，不能因母婴同室由家人进行观察。维持室温24~26℃母乳喂养，有禁忌症者可用奶方喂养作好五官、脐部、臀部、会阴部清洁，定期沐浴出生后点眼药水，常规使用vitk1mg肌注接种卡介苗、乙肝基因工程疫苗采足跟血作新生儿筛查注意做好消毒隔离，防止院内交叉感染，围产期有感染可能者，可给予抗生素预防感染高危儿的转诊转诊范围：一级医疗机构:

对一般低危新生儿无条件监护，或出现高危情况者，应在进行即时的处理，尽快(24小时内)请上级医院会诊并转运。二级医疗机构：对一般高危新生儿监护中，出现危重情况者，应在进行即时的处理，尽快(24小时内)转运新生儿科或上级医疗机构进一步诊治。三级医疗机构：对出生时已存在的危重病例应在进行即时的处理后，立即将患儿转入医院新生儿或NICU进一步诊治；院内或外院的极危重新生儿，必须在有转运条件及新生儿科医师参与下，进行院内、院外的转运，转送至NICU进一步诊治。4、转运出发前，向家人详细交待病情及在路途中可能出现的问题，并签转运同意书，家人随车到医院。5、转运途中，将患儿置于保暖箱内，护士记录好路上的病人变化情况、处理、监测结果、用药情况等，同时与NICU联系做好接收及抢救病人的准备。6、转运到达NICU后，填好转运单，向主管医生汇报转运经过、病人情况，通知转诊医院的医师及家属患儿到达情况。7、每1—3个月向要求职转单位汇报病人愈后、诊断及检查情况，共同探计工作的进一步改进方法。新生儿的随访与高危儿早期干预早期教育主要是对正常小儿进行的有组织、有目的进行的丰富环境的教育活动；早期干预是针对有异常情况的小儿进行的有组织、有目的的进行的教育活动，促使这些小儿智能水平、体能水平等有所提高或赶上正常儿童的发育水平的活动。新生儿随访与高危儿早期医疗干预是新生儿保健的重要组成部分。高危儿保健则是一门跨学科的、防与治相结合、需要产科、儿科、新生儿科、儿童保健、康复医学等多学科协作的，内容涉及围产期保健、儿科、急救医学、康复医学、心理学等多学科。目前国内外正在不断探索、论证一条行之有效的、可行的方案，以期达到真正降低脑损伤、提高围产儿质量，提高人口质量的目的通常二级医疗机构及三级医疗机构可接受本院出生及外院转送的高危儿、正常产婴儿，提供相关的保健服务，发现异常者及时给予干预及转运上级保健机构，同时配合做好各项相关工作。项目服务流程产科新生儿孕妇学校社区保健家长学校早教训练亲子活动出院二天回院新生儿随访早教门诊高危儿门诊小儿专科门诊神经康复专科高危新生儿正常新生儿1、NICU2、抚触3、NBNA4、听力筛查5、早产儿视力检查婴儿保健家长学习班1、介绍婴幼儿保健知识2、介绍儿童保健系统管理3、健康咨询了解家人照顾婴儿的情况常规性体格检查（黄疸、听力、NBNA等）建立婴儿保健卡（预约下次保健时间1每月一次52项检查2体格/营养评价和指导(每一个月)3五官保健、听力保健（1、3、6个月）4心理评价和指导（1~2次/年）5父母亲性格评价（1~2次/年）6按鲍秀兰0~3岁教育为教材，针对性指导7相关实验室检查CT/MR/ABR/EEG/B

高危儿管理指对高危儿，不但于监护单位中进行监控，更重要的是指新生儿科医生决定其何时适宜出院，并出院后制定定期随访的计划，从体格发育、营养支持、心理发育及智能发育等多方位，与社区及家庭对这部分高危儿的共同的管理。服务项目开展所需条件1、凡是有关围产期胎儿情况、新生儿情况及婴儿期保健资料实行电脑信息管理，应用体格/营养发育/心理发育检查与评价、指导软件，对高危儿/早教儿建档管理；2、定期电话询问失访病人情况最大程度使每个孩子不会失去最佳治疗时机减少伤残的发生率；3、领导重视儿童保健工作，定期进行人员培训与工作检查，保证围产高危儿可以得到及时、正确、有效的干预。4、人员配备：由产、儿科医师、护士、保健人员组成的一支综合性队伍，其儿保医师最好配备经过新生儿专业、儿科专业、神经专业、心理专业等培训，才能保证保健质量。5、对无条件住院进行康复的医疗机构，可在随访检查中，发现可疑者，转送上级保健机构进一步诊治，同时注意个案的追踪，有利于保健水平的提高。6、对家庭经济有困难者及部分较轻病人，可采取家庭康复治疗方案，并定期检查康复质量。7、可依医院情况，设立专线电话，预约挂号，咨询、指导保健问题。早期干预与临床疗效评估（一）神经发育的训练与评估：可通过智测、儿童发育与运动功能评估等了解康复后进步情况及与同龄儿的差别，指导下一步采取的训练方法：1、大运动2、精细动作3、语言能力4、认知能力5、社会行为能力（二）临床体征异常表现与评估：了解干预后异常表现的消长情况1、肌张力2、姿势反射3、疾病发作情况，如癫痫发作等控制情况（三）辅助检查：了解脑损伤后在形态、功能方面等的恢复情况脑电图、头颅CT、或磁共振、头颅B超、脑干诱发电位（四）营养与体格发育水平评估：此类小儿由于体质均较弱，训练大量的体能、热能消耗、免疫力下降等将影响营养状态，并对脑发育影响，评价将有助于指导更有效地康复。身高、体重、头围、骨缝、前囟、后囟（五）心理康复：有助于帮助小儿与家长正确处理疾病、社会、人等关系，增强信心，减少、降低自卑心理与患病心理，树立自信心，从而提高康复质量。围产期后高危儿管理评估：应定期组织相关儿保部门、产科、新生儿科、