死亡医学证明书撰写规则课件

《死亡医学证明书》撰写规则根本死亡原因

从防止死亡的观点出发，有必要去中断可能致死事件的链条或某个环节治愈病人。最有效的公共卫生目的是阻止加速死亡原因起作用。为此目的，根本死亡原因被定义为（a）直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者（b）造成致命损伤的那个事故或暴力情况。死亡原因1967年，第二十届世界卫生大会对将记入死亡原因医学证明书中的死亡原因做如下定义：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。定义的目的在于保证所有有关信息得以记录，而证明人不得自行选入某些情况而摒弃其他情况。这个定义不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。死亡原因医学证明书的填写（2）例2：I(a)尿毒症

(b)肾盂积水

(c)尿潴留

(d)前列腺肥大例3：I(a)支气管肺炎

(b)慢性支气管炎

Ⅱ慢性心肌炎死亡原因医学证明书的填写（3）例4：I(a)肺脓肿

(b)大叶性肺炎

例5：I(a)肝功能衰竭

(b)胆管梗阻

(c)胰头癌例6：I(a)外伤性休克

(b)多发性骨折

(c)行人被卡车撞伤（交通事故）死亡原因医学证明书的填写（4）第Ⅰ部分(a)、(b)、(c)三栏，其相互之间的逻辑关系是

(c)病（根本原因）(b)病（中介原因）

(a)病（直接死因）死亡各病发生到死亡的时间间隔一般是：(c)病最长、(b)病次之、(a)病最短发展发展导致在家死亡时死亡医学证明的填写四个一致：调查记录的疾病与致死疾病一致调查记录与诊断单位一致致死疾病的诊断与根本死亡原因一致疾病的诊断与诊断依据一致入（来）院即死亡的情况：

填“来院已死亡”，并要求记录症状、体征在碰到意外伤害时规定：（a）填写临床表现（b）造成临床表现的外部原因（c）造成（b）的原因孕产妇死亡定义

孕产妇死亡是指处在妊娠期或妊娠终止后42天之内的妇女，不论妊娠期长短和何种受孕部位，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重了的原因导致的死亡，但不包括由于意外或偶然原因导致的死亡。孕产妇死亡应再细分为两组（1）直接产科死亡：

直接产科死亡是指由于妊娠状态（妊娠、分娩和产褥期）下的产科并发症、由于医疗的操作干预、疏忽遗漏、处理不当或由于上述情况的任何一个而引起的一系列事件导致的死亡。孕产妇死亡应再细分为两组（2）间接产科死亡：

间接产科死亡是指由于以前已存在的疾病或妊娠期新发生的疾病，这些疾病虽非由直接产科原因所引起，却由于妊娠的生理影响而加重，从而导致死亡。特异性和细节（1）

为了将情况分类到最具有特异性的ICD中，每种诊断性陈述都应尽可能富有信息。这样的诊断性例子包括：

膀胱三角区的移行细胞癌急性阑尾炎伴有穿孔糖尿病性白内障，胰岛素依赖型脑膜炎球菌性心包炎特异性和细节（2）为妊娠诱发高血压给予的产前医疗由于按照处方服用抗组织胺药的变应性反应引起的复视由于陈旧性髋关节骨折引起的髋关节骨关节炎在家中跌倒后造成的股骨颈骨折手掌三度烧伤后遗症的治疗（1）

当医疗事件是对一种不再存在的疾病的残余情况（后遗症）进行治疗或调查时，应当充分描述该后遗症并陈述它的起因，同时还应当清楚地表明原疾病已不复存在。例如：“鼻中隔弯曲—在童年时的鼻骨折”；“跟腱挛缩—肌腱损伤的晚期效应”；或由于“陈旧性结核病引起的输卵管闭塞所致的不育症”。由于外因引起的情况

当记录某种象损伤、中毒或外因的其他效应的情况时，充分描述造成这种情况的性质和环境是十分重要的。例如：“由于在泥泞的人行道上滑道引起的股骨颈骨折”；“由于病人驾驶汽车失控，撞倒树上而引起的脑挫伤”；“意外中毒—病人误将消毒剂当成软饮料服用”；“严重的低体温病人在冷天在自己的花园内跌倒”；“很不可能”的解释（1）一种传染病或寄生虫病报告为“由于”这系统以外的任何疾病所引起，除外：推测为传染性起因的腹泻和胃肠炎败血症丹毒气性坏疽樊尚咽峡炎真菌病以上可以接受为“由于”某种其他疾病所引起“很不可能”的解释（2）

一种传染病或寄生虫病报告为“由于”这系统以外的任何疾病所引起，除外：任何传染病可以接受为“由于”免疫机制的疾患如人类免疫缺陷病毒HIV病或艾滋病、因化学物质（化学疗法）和辐射造成的免疫抑制以及肿瘤损害免疫系统（如：恶性淋巴瘤）所引起。水痘和带状疱疹感染可以接受为“由于”糖尿病、结核病和淋巴组织增生性肿瘤所引起。“很不可能”的解释（4）任何高血压性情况报告为“由于”任何肿瘤所引起，除外：内分泌肿瘤肾肿瘤类癌瘤慢性缺血性心脏报告为“由于”任何肿瘤所引起任何脑血管病报告为“由于”消化系统的一种疾病或由于心内膜炎所引起，除外大脑前动脉和大脑动脉的闭塞和狭窄，未造成脑梗死或颅内出血所引起。“很不可能”的解释（5）任何描述为动脉粥样硬化性〔动脉硬化性〕的情况报告为“由于”任何肿瘤引起。流行性感冒报告为“由于”其他疾病所引起。一种先天异常报告为“由于”个人的任何其他疾病（包括未成熟）所引起。一种陈述的发病日期为“X”的情况报告为“由于”陈述的发病日期为“Y”的情况所引起，而“X”早于“Y”。任何意外事故报告为“由于”在这意外事故以外的任何其他原因所引起，除外癫痫。关于印发《病历书写基本规范（试行）》的通知

卫医发[2002]190号第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。常见“死亡医学证明书”书写

容易出现的错误简称：慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染。俗称：儿麻后遗症正确脊髓灰质炎后遗症废止的诊断：美尼尔氏综合症正确迷路水肿，梅尼埃氏病病例讨论（1）某男性患者，有冠心病、高血压病史，2天前在房中突然跌倒，诊断冠状动脉栓塞后死亡。某女性患者，患卵巢恶性肿瘤1年后行切除术，半年前发热、胸痛，查出肺转移性癌，1周前死于肺炎。某男性患者，患慢性十二指肠溃疡4年，1周前因该病引起穿孔而手术，术后继发腹膜炎，3天后死亡。本人还患有冠心病。病例讨论（2）某新生儿因新生儿出血症引起颅内出血死亡，该新生儿早产33周。某女性患者，患风湿