营养评估19课件

营养评估

Nutritionassessment1教学目标了解患者机体代谢的特点能量与蛋白质的需求肠内、肠外营养的应用熟悉营养评价指标营养不良的类型与临床表现营养支持基本指征掌握肠内、外营养支持的护理2营养不良挑食3营养支持的历史回顾20世纪70年代首选腔V置管20世纪80年代PICC20世纪90年代肠内营养（肠道有屏障功能）5概念营养支持（nutritionalsupport，NS）在不能饮食或摄入不足的情况下，通过肠内或肠外途径提人体必需的营养素。包括肠内营养和肠外营养6人体的基本营养代谢

碳水化合物

热量的主要来源

脂肪能量主要储存方式

蛋白质生命的物质基础电解质微量元素、维生素

必不可少7代谢变化的特征维持应激反应：蛋白质分解肝糖原分解和高血糖伴胰岛素抵抗脂肪分解能量代谢胃肠道功能改变8人体能量的需要静息能量消耗（RestingEnergyExpenditure，REE）

病人卧床时热量需要的基数基础能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）

指人体在清醒而极度安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率（BMR）男:BEE（kcal）＝66.5＋5H＋13.8W－6.8A女:BEE（kcal）＝655.1＋1.9H＋9.6W－4.7A10营养不良的概念及分类概念：能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致营养不足或肥胖。影响机体功能乃至临床结局分类消瘦型营养不良低蛋白型营养不良混合型营养不良11人体测量指标1、体重理想体重IBW：（身高-80）*0.7实际体重占理想体重百分比:实际体重/IBW体重改变:近3-6M,（通常-实测）/通常*100%2、体质指数：肥胖症的可靠指标BMI＝体重（kg)／身高（m2）理想值18.5-2313人体测量指标3、三头肌皮褶厚度（TSF）

（左上臂肩胛骨肩峰与鹰嘴突连线中间上约2厘米处）间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm14人体测量指标4、上臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。（右上臂自肩峰与尺骨鹰嘴连线中间的周径）AMC(cm)=上臂中点周长(cm)-31.4×TSF(cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm15免疫指标淋巴细胞总数=周围白细胞计数×淋巴细胞%迟发性皮肤超敏试验T细胞亚群和自然杀伤细胞活力17营养支持的基本指征近期体重下降>正常10％血清白蛋白<30g／L连续7天不能正常进食可能产生营养不良或手术并发症的高危病人已明确为营养不良的病人1819肠内营养的适应症吞咽和咀嚼困难高分解状态者慢性消耗性疾病消化道疾病稳定期，消化道瘘、炎性肠疾病、胰腺炎纠正和预防手术前后营养不良21肠内营养的禁忌症肠梗阻、急性消化道溃疡、活动性消化道出血严重肠道感染、严重腹泻及休克严重吸收不良者22肠内营养剂匀浆膳要素膳：人工精致、无须消化、无渣、可直接吸收利用、营养素齐全的水容性营养合成剂混合奶组件型肠内营养剂：以某种或某类营养素为主特殊应用型肠内营养剂23肠内营养给予方式1、按时分次给与每日4到6次，每次100到300毫升，推注10-20分钟分次输注：2-3小时完成，间隔2-3小时2、连续经泵输注

（在肠内）40-60毫升/小时增至100-150毫升/小时25护理评估健康史：饮食状况，消化道梗阻，溃疡，出血，腹部手术身体状况：局部全身辅助检查心理-社会支持：认知程度承受能力26护理措施管道护理：妥善固定、输注前确定位置。1取合适体位：30°—45°半卧位。及时评估胃内残留量：＞100-150ml/次减缓或停止输注。加强观察：警惕呛咳、呼吸急促、类似营养液的痰液。1、防误吸：23429护理措施加强观察1输注环节的调控:温度38-40、输注量、速度、浓度

防止营养液污染：现配现用、16-24摄氏度、<6-8h支持治疗2、提高胃肠道耐受性23430护理措施3、避免粘膜和皮肤损伤有效固定，定时更换、观察局部保护，保持局部清洁、干燥。31护理措施4、感染性并发症的护理

吸入性肺炎1喂养管移位体位不当，营养液反流；胃排空迟缓；咳嗽和呕吐反射受损；精神障碍应用神经肌肉阻滞剂及镇静剂

急性腹膜炎2多见于经空肠造瘘输注营养液的病人。空肠造瘘滑入腹腔、营养液返流而致。32护理措施5、其他保持喂养管的通畅代谢及效果监测6、健康教育降低拔管风险逐渐恢复经口进食带管出院的自我护理3320世纪下半叶外科领域5大里程碑TransplantationMedicalImaginationTPN

ICUKey-holesurgery34无肠女——周绮思

完全依靠全静脉营养存活时间最长的人

35TPN临床应用1、机体基础热量需要25~30kcal/kg/d。2、葡萄糖50~60%（的总热量）脂肪乳剂30~35%氨基酸10~15%3、RI/GLU=1/8~104、电解质、维生素和微量元素5、3升袋应用36营养支持的历史回顾20世纪70年代首选腔V置管20世纪80年代PICC20世纪90年代肠内营养（当肠道有功能且能安全使用时）37全肠外营养TPNtotalparenteralnutrition所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式肠外营养38肠外营养

（一）肠外营养制剂葡萄糖4~5g/(kg·d)脂肪乳剂1~2g/(kg·d)氨基酸0.8～1.0g/(kg·d)电解质维生素微量元素39肠外营养

（二）肠外营养液的输注途径经周围静脉肠外营养支持（peripheralparenteralnutrition,PPN）经中心静脉肠外营养支持（centralparenteralnutrition,CPN）经外周置入中心静脉导管PICC4041输注的途径周围静脉营养<2W或肠内营养不足需辅以静脉营养的病人缺点：引起静脉炎中心静脉营养>2W或需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用优点：对血管内膜损伤小42护理评估健康史及相关因素饮食情况、胃肠道功能、既往史身体状况局部：静脉及影响穿刺因素全身辅助检查心理社会支持认知程度承受能力43护理诊断潜在并发症：

气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎有体液不足的危险疼痛舒适改变44护理措施合理输注，维持体液平衡安排输液顺序和控制输注速度：TNA输注不超过200ml/h观察和记录：液体出入量；水、电解质、酸碱定期监测和评价PN效果45并发症的预防及护理穿刺时的并发症气胸：观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部胸导管损伤：穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即拔除，必要时引流/手术处理46并发症的预防及护理空气栓塞原因可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离处理平卧位、屏气及时连接输液管道，牢固连接输液结束应旋紧导管塞左侧卧位47并发症的预防及护理置管后输液期间的并发症

导管移位

表现输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染处理立即停止输液拔管局部处理48并发症的预防及护理感染导管护理每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位导管性感染表现：出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安处理拔管培养预防导管无菌护理局部消毒保持通畅严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品49并发症的预防及护理感染