精神病学14-第十四章儿童少年期的心理发育障碍课件

儿童少年期心理发育障碍儿童少年期心理发育障碍主要指在言语和语言、学习和运动、社会交往、智能等方面能力的发育延迟或异常。一般起病于学龄前，呈持续病程，与中枢神经系统的生理成熟过程密切相关。精神发育迟滞（mentalretardation）是指起病于大脑发育成熟（18岁）以前由于生物、心理和社会因素所致的，临床表现为智力明显低下和社会适应能力缺陷为主要特征的一组疾病。【流行病学】世界卫生组织（WHO）报告严重的精神发育迟滞患病率为4‰。；轻度精神发育迟滞患病率高达30‰。据1982年我国6大行政区12地区精神发育迟滞调查结果，总患病率为3．33‰。（包括中度和重度精神发请迟滞），而7～14岁的患病率为5．27‰。我国于1988年对0～14岁儿童进行了抽样调查发现儿童智力低下患病率为107‰；农村患病率高于城市，前者为14．6‰。、后者7．5‰。男性与女性精神发育迟滞的患病率，一般无显著差异。程度的比率以轻度精神共育迟滞占多数，约占75％；重度和中度占20％；极重度占5％。程度越重者，往往伴等躯体先天畸形，而且死亡率也越高。【病因】精神发育迟滞的病因复杂多种，涉及范围广泛，诸如生物学因素、社会心理因素以及其他因素等均可能导致脑功能发育阻滞或大脑组织结构的损害。随着近代医学科学的发展，一部分病例可查明病因，但仍有许多病例尚未能发现致病的原因。世界卫生组织将造成精神发育迟滞的病因分为十大类：①感染和中毒；②外伤和心理因素；③代谢障碍或营养不良；④大脑疾病（出生后的）；⑤由于不明的出生前因素消疾病；⑥染色体异常。⑦未成熟儿；⑧重性精神障碍；⑨心理社会剥夺；⑩其他和非特异性的病因。现就产前、围生期和产后致病因素简要分述如下：

（一）产前损害1．遗传因素（l）染色体异常：主要是指染色体数目异常和染色体结构异常。由染色体异常引起者约占重度精神发育迟滞的15％～20％。目前已发现60余种染色体畸变的病种，是导致胎儿发育异常重要病因。染色体异常的原因，尚未十分清楚，可能由遗传基因决定，也可能受环境因素的影响，如放射线辐射、药物、毒品、病毒感染、母体自身免疫疾病、糖尿病、高龄妊娠等因素所引起。染色体异常多为散发，家族性发病者较少见。数目异常较结构异常多见。染色体异常中，以21三体综合征最多见，患病率约为1／1000，母育龄越大，分娩21三体综合征危险性越大。

另一种较常见的染色体异常为脆性X综合征，它是一种X连锁智力缺陷的疾病，在一男性群体中发生率约为0.19％～0.92％。（2）单基因遗传疾病：现已发现人类约有2800多种单基因遗传疾病，多数为隐性遗传。在发达国家，单基因遗传疾病约占重度精神发育迟滞的8％～15％。先天性代谢障碍，多数是属于单基因遗传病，如苯丙酮尿症、半乳糖血症、黑朦性痴呆等。（3）多基因遗传疾病：是由两种或多种基因经过自然变异相互作用的结果。例如脑畸形、小头畸形、脑积水、神经管缺陷造成精神发育迟滞。（4）母子基因型不符：指Rh阴性的母亲怀孕Rh阳性的胎儿，而导致胎儿脑组织损害。3．中毒目前已证实孕期用药对胎儿有影响的药物种类较多，包括抗癌药、镇痛解热剂、抗癫痫药、磺胺药、抗精神病药、抗菌素等。孕妇酒精中毒、吸毒、吸烟、服用类固醇、铅中毒或其他急性和慢性中毒，特别是妊娠早期，均可能造成胎儿损害。4．营养不良孕妇持续较长时间营养不良是使胎儿生长发育障碍重要的原因，导致低体重儿和脑发育不良。孕妇如严重缺乏某些人体所必须的微量元素可影响胎儿的生长发育。母孕期缺碘是造成小儿发育不良和智力低下的一个重要致病因素。孕妇严重缺锌、铁、铜、钙等均可能形成胎儿发育迟缓、低体重儿、先天缺陷或脑发育不良。5．物理和化学因素孕妇如在特定环境，受到电离辐射、强烈噪声、震动、射频辐射等影响；或骨盆和腹部X线照射，尤其妊娠头3个月，对胎儿损害尤为严重，并使胎儿发生染色体畸变危险性增加。环境污染，孕妇接触或吸入某些毒性化学物质可影响胎儿发育。（二）产时损害围生期因素，包括窒息、产伤、颅内出血、感染、早产地或极低体重儿和核黄疽等是引起小儿智力低下的重要因素。在发展中国家以窒息、产伤引起脑损害最为常见。重度的缺氧、缺血往往可导致重度智力障碍和其他脑损害，如癫痫、脑性瘫痪等。【临床特征】精神发育迟滞的临床表现与智力缺陷的程度密切相关。通过临床检查包括智力测验和社会适应能力评定结果，确定智力低下的程度。智商（IQ）作为评定精神发育迟滞分级的指标。智商（IQ）是指个体通过某种智力量表所测得的智龄与实际年龄的比：

即IQ=（智龄／实际年龄）×100智商（IQ）在100士15为正常范围。智商（IQ）70或70以下者为智力低下。临床将精神发育迟滞分为4个等级：轻度（智商为50～70；中度（智商为35～49）；重度（智商为20～34）；极重度（智商为20以下）。现将不同程度的临床特征，分述如下：

（l）轻度精神发育迟滞：最为多见，但因程度轻，往往不易被识别。躯体一般无异常。语言发育迟滞。适应社会能力低于正常水平，可以社会交往，具有实用技能，如能自理生活，能从事简单的劳动或技术性操作，但学习能力、技巧和创造性均较正常人为差。读写、计算和抽象思维能力比同龄儿童差，显示学习困难，经过特殊教育可使他们的智力水平和社会适应能力得到提高。

（2）中度精神发育迟滞：能部分自理日常简单的生活，能做简单的家务劳动。语言、运动功能和技巧能力明显落后于同龄正常儿童。阅读、计算能力很差，理解能力差，对学校的功课缺乏学习的能力。成年时期不能完全独立生活。少数患者伴有躯体发育缺陷和神经系统异常的体征。

（3）重度精神发育迟滞：社会适应能力明显缺陷，日常一切生活均须别人照护，不知危险和防御。言语发育明显障碍，或只能学会一些简单的词句，不能理解别人的言语。运动功能发育受限，严重者不能坐、立和走路。不能接受学习教育。常伴有癫痫、先天畸形。

（4）极重度精神发育迟滞：较少见。大多数在出生时就有明显的先天畸形。完全缺乏自理生活的能力，终生需别人照料，不会讲话、不会走路，无法接受训练。精神发育迟滞躯体特征：产前受损害和严重智力缺陷者常有先天性异常体征，如小头、面部畸形、耳低位、唇裂、腭裂、四肢和生殖器官畸形等。视觉、听觉障碍和先天性心脏损害等较为常见。精神发育迟滞的特殊类型（l）先天愚型（21三体综合征，Down综合征）：生长发育迟缓，智力低下，眼裂细小，眼距宽，鞍鼻，丢面沟裂深而多，耳小位低，第一趾和第二趾间距宽有凹沟，小指末节发育不良，常伴有先天性心脏病和脐疝等。（2）脆性X综合征：是X连锁智力缺陷的疾病。在X染色体长臂末端有一“细丝部位”，即是脆性部位，位于Xq27或Xq28部位。大多数为男性。临床表现智力低下，语言及行为障碍，特殊面容（头大、长脸、前额及下颌突出、颧弓高、耳大）、手大、足大、睾丸巨大。行为常表现孤独、多动、羞怯或倔强，易误诊为孤独症。（3）结节性硬化：常显遗传，是神经皮肤综合征的一种病。一般在2～6岁被发现，临床以皮脂腺瘤、癫痫和进行性智力障碍为主要特征，可伴有行为异常或精神症状。大脑组织有多发性结节或钙化。

（4）苯丙酮尿症（PKU）是由于先天性苯丙氨酸羟化酶缺乏，以致苯丙氨酸在体内积聚而影响脑的发育。患儿出生后数周发生呕吐、易激惹、湿疹。身体有异常臭味，头发枯黄、皮肤晰白、虹膜色素偏黄或浅蓝色，肌张力增高，智力明显低下，癫痫发作。测定血中苯丙氨酸含量＞20mg／dl。尿三氯高铁试验阳性反应。对新生儿采用Guthric细菌抑制法筛查，早期发现即采用低苯丙酸乳制品喂养，可以防止智力障碍发生。（5）半乳糖血症（galactosemia）属常染色体隐性遗传病。由于先天性代谢障碍，致使半乳糖不能转变为葡萄糖而在体内蓄积，造成脑、肝、肾、眼等器官损害。出生后不久出现拒食、呕吐、腹泻、黄疽、肝肿大、白内障、蛋白尿和氨基酸尿、智力障碍。（6）先天性甲状腺功能减低症（又称地方性呆小病或克汀病）它是导致儿童生长发育障碍和智力低下重要原因。主要出生于缺碘、甲状腺肿流行区。临床表现为眼距宽、鼻器厚、口唇厚、矮小、智力低下。运动障碍，行走蹒跚或痉挛性瘫痪，聋哑、骨龄延迟等症状。血清甲状腺素（T4）减低，促甲状腺素（TSH）增高。甲状腺扫描可见甲状腺发育不良（显像模糊、缩小、延迟）。缺碘地区进行全面补碘，可减少克汀病及智力低下的发病率。早期诊断并在出生后3个月以内开始治疗（使用甲状腺素片剂）可改善本病的预后。3．儿童精神分裂症起病于学龄前的儿童精神分裂症往往表现孤独、退缩、言语障碍、智力减退，易被误诊为精神发育迟滞，但前者具有分裂症情感淡漠、不协调、行为异常、幻觉妄想、思维障碍等精神症状。4.多动综合征因注意力不集中影响学习，易被认为智力问题。但多动综合征是以注意力涣散、多动、任性冲动、情绪不稳定为特征。智力大多正常，学习困难成绩时好时坏是由于注意力不集中和多动的影响。但临床有的患儿符合多动综合征的诊断并伴有智力低下者，可分别作出诊断。【治疗和预防】对于精神发育迟滞的治疗方针是以照管、训练教育促进康复为主，并结合病因和具体病情采取药物治疗，包括病因治疗和对症治疗。关键在于早期发现，早期干预。药物治疗主要包括三个方面：①病因治疗；②促进或改善脑细胞功能的治疗；③对某些精神发育迟滞类型病因明确者，在特殊教育训练同时，应针对不同的病，以防止病情发展，有利于康复。可以选用多种氨基酸、脑复康、γ氨洛酸等药物治疗。对伴发精神症状和癫痫等，可选用小剂量抗精神病药物和抗癫痫药物治疗。对于伴有感觉和运动障碍均须予以矫治。开展预防，减少残疾的发生是关系到提高人口素质的重要策略。预防基本措施主要遗传咨询，加强婚前检查，限制近亲结婚，产前诊断，早期诊断，实行免疫法预防传染病，广泛宣传卫生健康基本知识。儿童孤独症（childhoodautism）是起病于婴幼儿期特有的严重的精神障碍，男性多见，属于广泛发育障碍的一种类型。基本特征是：起病于婴幼儿，言语发育障碍、人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板。病因未名，预后严重。【流行病学】儿童孤独症患病率约为每1万人口中3-4例，男性为多，男女之比为2.3~6.5：1。【病因学】孤独症病因尚未明白，近年来的研究显示可能与多种因素有关。遗传、围产期因素、免疫系统异常、神经内分泌和神经递质功能失调。4.感知觉反应异常：表现为对外界刺激反应迟钝或发生过分敏感，有的近似“视而不见”和“听而不闻”的征象。反复自伤也不表示痛苦，而对触痒却忍受不了。5.智能障碍和其他损害：孤独症患儿外貌一般无明显呆滞，但适应能力明显落后，生活不能自理，自我防卫功能减弱，约75%患儿智力低下（中度或重度为多），但由于语言和社会交往障碍，因而很难对孤独症患儿作出准确的评估。有极少数患儿可表现在某一方面有特殊才能，有超常的机械记忆和推算能力，即所谓的“白痴学者”，机制不清。【诊断】儿童孤独症的诊断标准，须符合下列5条：1.通常起病于3岁以内。2.接触交往障碍：需具有下列中2项：①不能用注视、表情、姿势或手势进行交往；②不能与其他孩子建立伙伴关系；③遇到挫折时不会寻求支持或安慰，当别人遇到挫折时也不会主动给予别人支持和安慰；④不能对集体的欢乐产生共鸣。3.言语交往障碍：需具备下述中2项症状：①言语发育延迟或不发育，例如不会咿呀学语，可有以手势或其他形式代替言语交流的倾向；②如有某种程度的言语功能，也缺乏主动或持续的言语交流；③刻板重复地使用某些词语，或别出心裁地使用某些语词；④言语的声调、速度、节律、重音等方面的异常；第四节儿童期情绪障碍【临床表现】1.分离性焦虑障碍：多发于学龄前儿童，主要表现为于其亲人离别时出现过分焦虑或惊恐不安，担心亲人可能遭受意外，或害怕他们一去不返，而要求呆在家里，不愿去上学，如送患儿去上学就诉说头痛、腹痛等，检查又无异常体征。2.儿童期恐怖性障碍3.社交敏感性障碍：多见于5—7岁儿童，主要表现为与周围环境接触时，反复出现过分的敏感、紧张恐惧、胆怯、害羞、退缩，因而不愿到陌生环境，害怕去公共场所或学校。4.儿童强迫症5.儿童癔症6.儿童抑郁症五节儿童多动综合征又称注意缺陷障碍（attentiondeficitdisorder,简称ADD）；注意缺陷--多动障碍（ADHD），指发生于儿童时期，表现为于其同龄相比又常时间持续的、明显的注意力不集中和活动过度为主要特征的一组行为障碍。国内报道患病率为1.3%-15.9%。【临床表现】1.注意障碍：是主要症状之一。注意力不集中，不能专心听课，做作业也心不在焉。轻者对某些感兴趣的活动能集中注意，重度者对任何活动都表现注意涣散。2.活动过度：大多数患儿从小起就特别好动。不论在家或在校都格外兴奋多动，不能安静听课，小动作多，不遵守课堂纪律，常干扰别人。3.情绪不稳，任性冲动：自我控制能力不足，常会作出不加思考的举动，易激惹或冲动，不顾后果。情绪不稳，一点小事就发脾气或叫喊、哭闹。行为幼稚、不辩是非，惹是生非或伴发其他不良行为。4.认知困难，学习障碍：本症患儿大多智力正常或接近正常。由于注意力不集中或活动过度而影响学习，造成学业不良。5.行为问题，适应困难：往往不听从父母和老师的管教，好挑逗、打架、干扰集体活动、说谎、逃学、不守纪律或其他品行问题。第六节抽动障碍抽动障碍（ticdisorder）是指起病于儿童和青少年时期，重要表现