妇产科主治医师考试复习知识点、考点总结-第十二章：分娩并发症

分娩期并发症1.子宫破裂（1）定义

（2）分类

（3）临床表现

（4）诊断

（5）处理

（6）预防掌握①

①

③

③

③

③2.产后出血（1）定义、病因、分类

（2）诊断依据

（3）处理原则掌握①

③

③3.羊水栓塞（1）定义

（2）相关因素

（3）病理生理

（4）临床表现

（5）诊断

（6）处理

（7）预防熟悉①

②

②

③

③

③

③4.胎儿窘迫（1）定义

（2）病因

（3）病理生理

（4）临床表现及诊断

（5）处理掌握①

②

②

③

③5.脐带异常（1）脐带过长

（2）脐带过短

（3）脐带缠绕

（4）脐带脱垂掌握③分娩期并发症一、子宫破裂

【定义】

是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，是产科极严重的并发症。其发生率是衡量产科质量的标志之一。

【分类】

1.根据程度分为完全破裂和不完全破裂。

2.根据部位分为子宫下段破裂和子宫底部破裂。

3.根据原因

（1）自然破裂

①发生在患者有子宫手术史的子宫切口瘢痕处，其原因为不能承受宫内压力的增加而导致在原子宫瘢痕部位破裂；

②发生在无子宫手术史患者，多因阻塞性难产，未及时恰当处理，使子宫下段过度延伸终致破裂；

③在产程中缩宫素使用不当，使子宫强烈收缩，胎儿通过产道受阻，在薄弱的子宫下段处破裂。

（2）创伤性破裂

在产妇出现难产时手术不当，如实施产钳术造成的子宫破裂。关于不完全子宫破裂，恰当的描述是

A.子宫肌层部分性破裂，宫腔与腹腔相通

B.子宫全部或部分破裂

C.子宫肌层部分性破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通

D.胎儿及附属物在腹腔内

E.胎心正常

『正确答案』C子宫破裂的分类不包括

A.完全破裂

B.自然破裂

C.子宫下段破裂

D.子宫体破裂

E.子宫颈破裂

『正确答案』E【临床表现】

自然破裂临床过程：梗阻性难产è先兆子宫破裂è子宫破裂

（一）先兆子宫破裂

症状：下腹部剧痛难忍、呼叫、烦躁不安、失去自制力。

体征：1.病理缩复环；

2.下腹压痛；

3.排尿困难、血尿；

4.胎心率改变或听不清。

——先兆子宫破裂的四大主征！

（二）子宫破裂

1.完全性子宫破裂：

症状：突然撕裂样腹部剧痛、继之腹痛缓解、之后全腹持续性疼痛；休克。

体征：休克表现；

全腹压痛、反跳痛；

在腹壁下可扪及胎体，胎动、胎心消失；

宫体位于胎体一侧；

胎先露部升高，开大的宫颈口缩小。2.不完全性子宫破裂：

特点：肌层断裂、浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通；

子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见；

常缺乏先兆破裂症状。

症状及体征：仅在子宫不全破裂处有明显压痛，

如形成阔韧带血肿，在宫体一侧可触及

逐渐增大、有压痛的包块。◆注意：

>>破裂一：梗阻性难产和宫缩剂使用不当所致的子宫破裂——为逐渐发展过程，可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。

>>破裂二：子宫瘢痕破裂和损伤性破裂——无先兆阶段，一开始就是子宫破裂的表现。【诊断】

◆病史：子宫切口瘢痕破裂因无先兆，诊断有困难，前次剖宫产手术史应高度警惕。

◆阴道检查：

子宫下段压痛、阴道流血、胎心改变。

宫口缩小（曾经扩张的宫口，回缩了）。

胎先露部上移（本已下降的胎先露反而上升了）。

有时能触到破裂口（手伸入宫腔，可触及裂口）。

◆B超检查：可协助诊断。

◆需要注意几个问题：

1.子宫瘢痕破裂

∮多发生在分娩期，但也可发生在妊娠晚期；

∮腹部微痛→仅子宫瘢痕部位压痛→已有子宫瘢痕破裂。

2.不典型破裂

【鉴别诊断】胎盘早剥先兆子宫破裂高危因素常伴发重度子痫前期

或有外伤史者有头盆不称、梗阻性难产或剖宫产史腹痛发病急、腹痛剧烈、持续强烈子宫收缩、烦躁不安阴道出血有内外出血、以内出血为主，阴道出血量与全身失血表现不成正比少量阴道流血，可有血尿子宫子宫板样硬、有压痛、胎位不清有病理性缩复环、下段有压痛、胎位尚清B超可见胎盘后血肿常无特殊变化胎盘检查早剥部分有凝血块、压迹无特殊变化【处理】

（一）先兆子宫破裂处理

1.立即抑制宫缩——肌注哌替啶100mg。

2.立即行剖宫产术——静脉全身麻醉，尽快手术，防止子宫破裂。

（二）子宫破裂处理——手术治疗（开腹探查）

1.原则：在输液、输血、吸氧和抢救休克同时è尽快手术，无论胎儿是否存活。

①破口整齐，无明显感染者——行修补术；

②破口大且不整齐，伴有感染者——行子宫次全切除术；

③破口撕裂伤超过宫颈者——行子宫全切除术。

2.控制感染：手术前/后给予大量广谱抗生素。

3.严重休克者：应就地抢救，须转院者应输血、输液、包扎腹部、抗休克后方可转送。【预防】

1.做好产前保健，有子宫破裂高危因素患者，提前入院待产。

2.严密观察产程进展，警惕并尽早发现先兆子宫破裂征象并及时处理。

3.严格掌握缩宫剂应用指征，应用缩宫素引产时，应有专人守护或监护，按规定稀释为小剂量静脉缓慢滴注，严防发生过强宫缩；应用前列腺素制剂引产应按指征进行，严密观察。

4.正确掌握产科手术助产的指征及操作常规，阴道助产术后应仔细检查宫颈及宫腔，及时发现损伤给予修补。

30岁，女，G2P1，一年前因中央型前置胎盘行子宫体部剖宫产，现妊娠7个月，6小时前突感剧烈腹痛，头晕，大汗淋漓，胎动停止，胎心音消失，胎体漂浮感，左下腹可扪及妊娠4个月子宫大小硬块，移动性浊音（+），最可能的诊断是

A.子宫破裂

B.腹腔妊娠

C.先兆子宫破裂

D.胎盘早剥

E.子宫不完全破裂

『正确答案』AA.子宫破裂

B.先兆子宫破裂

C.胎盘早剥

D.嵌顿性肩先露

E脐带脱垂

（1）经产妇，临产16h，破膜18h，宫缩强，下腹压痛，枕左前位，先露高，胎心150次/分，宫口开大2cm，胎头双顶径9.6cm，导尿见肉眼血尿，最可能的诊断是

（2）初产妇，临产5h，全腹痛1h，阴道少量出血。检查：血压80/50mmHg，脉搏120次/分。腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心听不到，最可能的诊断是

『正确答案』B、C二、产后出血（PPH）

【定义】

√产后出血——胎儿娩出后24h内，阴道分娩失血量＞500ml，剖宫产时超过1000ml。

√严重产后出血——指胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml；

√难治性产后出血——指经过宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

√产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因。

√处理原则——主要为正确估计出血量，明确原因并快速止血，纠正休克，防治感染。【病因】

1.子宫收缩乏力（最常见）

（1）全身因素产妇精神过度紧张、体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。

（2）产科因素产程延长使体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、宫腔内感染等导致子宫肌水肿影响收缩。

（3）子宫因素子宫肌纤维过度伸展（如：多胎、巨大儿、羊水过多）；子宫肌壁损伤（瘢痕子宫）；子宫病变（如：子宫肌瘤）。

（4）药物因素临产后过多使用镇静剂、麻醉剂等。

2.胎盘因素

（1）胎盘滞留

（2）胎盘植入

（3）胎盘部分残留（1）胎盘滞留

——胎儿娩出后30min，胎盘仍不排出。

①膀胱充盈：使已剥离的胎盘滞留宫腔；

②胎盘嵌顿：子宫收缩药物使用不当，宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔；

③胎盘剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离，胎盘已剥离部分开放而出血。

（2）胎盘植入

□导致胎盘植入的原因有：

①子宫内膜损伤：子宫内膜炎、多次人流

②胎盘附着部位异常

③子宫手术史

④经产妇

□胎盘植入的三种情况：

①粘连性胎盘植入

②植入性胎盘植入：部分性胎盘植入——出血

完全性胎盘植入——出血少～不出血

③穿透性胎盘植入：可致膀胱、直肠损伤（3）胎盘部分残留

3.软产道损伤

●多见于：宫颈3、9点处；阴道5、7点处。

●常见原因：阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引等）

巨大儿分娩

急产

外阴水肿、软产道弹性差而产力过强

4.凝血功能障碍

血小板减少、再障、肝脏疾病等——手术创伤处、子宫剥离面出血；

胎盘早剥、羊水栓塞、重度子痫前期——DIC，子宫大量出血。【诊断步骤】

第一步：出血量的判断

第二步：病因诊断第一步：出血量的判断

1.估测失血量有以下几种方法：

（1）称重法：

失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）。

（2）容积法：

用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。

（3）面积法：

可按纱布血湿面积估计失血量。

（4）休克指数法（SI）：

休克指数=脉率/收缩压（mmHg）

当SI=0.5，血容量正常；

SI=1.0，失血量为10%～30%（500～1500ml）；

SI=1.5，失血量为30%～50%（1500～2500ml）；

SI=2.0，失血量为50%～70%（2500～3500ml）。

（5）血红蛋白测定：

血红蛋白每下降10g/L，失血量为400～500ml。

注意：在产后出血的早期，由于血液浓缩，血红蛋白常无法准确反映实际的出血量。第二步：病因诊断

〖病因诊断要点及处理〗

一、子宫收缩乏力

〖诊断要点〗

症状：间歇性阴道流血。

体征：宫底高、质软、轮廓不清、面色苍白、脉搏细弱、血压下降。

诊断：收集阴道流血量。

处理：促进子宫收缩。〖处理〗

1.加强宫缩——按摩子宫、宫缩剂

↓

2.宫腔内填塞（纱布条、气囊）

↓

3.结扎血管

↓

4.切除子宫1.按摩子宫——快速、有效，但可持续性差。

①第一种方法（腹部单手按摩法）

②第二种方法（腹部-阴道双手按摩子宫）

◆注意：按摩子宫一定要有效，评价有效的标准是子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。

◆按压时间：以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止

◆按摩时配合使用宫缩剂2.应用宫缩剂——有效、持久。

①缩宫素：是预防和治疗产后出血的一线药物，治疗产后出血的方法为：

·10～20U加入晶体液500ml中静脉滴注；

·也可缩宫素10U肌内注射或子宫肌层注射或宫颈注射，但24小时内总量应控制在60U内。

·卡贝缩宫素：为长效缩宫素九肽类似物，100μg缓慢静推或肌内注射，2分钟起效，半衰期1小时。

②麦角新碱：尽早加用马来酸麦角新碱0.2mg直接肌内注射或静脉推注，每隔2～4小时可以重复给药。但禁用于妊娠期高血压疾病及其他心血管病变者。

③前列腺素类药物：当缩宫素及麦角新碱无效或麦角禁用时加用，主要包括卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和卡前列甲酯等，首选肌内注射。3.宫腔填塞

方法：用特制纱布条生理盐水浸湿后拧干，自宫底由内向外依次填紧宫腔，不留空隙，压迫止血。同时配合强有力宫缩剂。

注意：24～48小时取出。取出纱条或球囊时亦应使用麦角新碱、卡前列素氨丁三醇等强有力宫缩剂。

防治感染。

4.子宫压缩缝合术尤适用于宫缩乏力导致的产后出血。常用B-Lynch缝合法（如图），近年来出现了多种改良的子宫缝合技术，如Hayman缝合术、Cho缝合术及Pereira缝合术等，可根据不同的情况选择不同术式。

5.结扎盆腔血管经上述处理无效，出血不止，为抢救孕妇生命，可结扎子宫动脉或髂内动脉。

6.经导管动脉栓塞术（TAE）在有介入条件的医院使用。适用于保守治疗无效的难治性产后出血且患者生命体征平稳者。

7.手术切除子宫

经积极抢救无效、危及产妇生命时，应尽早行次全子宫切除或全子宫切除术，以挽救产妇生命。

二、胎盘因素

〖诊断要点〗

症状特点：多为胎盘娩出前阴道流血，常伴有宫缩乏力

胎盘因素包括：

1.胎盘剥离不全

2.胎盘嵌顿

3.部分胎盘植入

4.胎盘残留

5.胎盘粘连〖处理〗

三、软产道裂伤

〖诊断要点〗

症状：胎儿娩出后立即流血不断，血色鲜红能自凝。

诊断：检查软产道。

◆检查者用中指、示指压迫会阴切口两侧，仔细查看会阴切口顶端及两侧有无损伤及损伤程度，有无活动性出血。

◆若触及张力大、压痛明显、有波动感的肿物、且表面皮肤颜色有改变者为阴道壁血肿。

〖处理〗彻底止血，缝合裂伤；

◆宫颈裂伤＜1cm且无活动性出血不需缝合；若裂伤＞1cm且有活动性出血应缝合。

◆缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm，常用间断缝合；

◆若裂伤累及子宫下段，可经腹修补，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管。

◆修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。

◆软产道血肿应：切开血肿e清除积血e彻底止血e缝合，必要时可置橡皮片引流。会阴裂伤分为4度：

Ⅰ度指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；

Ⅱ度指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；

Ⅲ度指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；

Ⅳ度指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。四、凝血机制障碍

〖诊断要点〗

症状：有凝血机制障碍的病史（羊水栓塞、胎盘早剥、血液病、肝病）

——出血不凝、不易止血。

诊断：病史+实验室检查。

〖处理〗

病因（输血）+止血。

【病因诊断技巧】

1.胎儿娩出后～～胎盘娩出前出血

胎儿娩出后立即出血、色鲜红——软产道裂伤；

稍迟出血、色暗红、间断排出——胎盘部分剥离、粘连。

2.胎盘娩出后～～产后2小时

胎盘残留——检查有无胎盘残留或副胎盘；

宫缩乏力——检查子宫收缩情况。

3.产后2小时～～产后24小时

关注：有无凝血功能障碍？【例题】

产后出血最常见的原因是

A.胎盘滞留

B.软产道裂伤

C.子宫收缩乏力

D.凝血功能障碍

E.产妇精神过于紧张

『正确答案』C【例题】

胎儿娩出后3分钟，产妇出现多量阴道活动性流血，最可能为

A.宫缩乏力

B.阴道静脉破裂

C.宫颈裂伤

D.胎盘部分剥离

E.凝血功能障碍

『正确答案』D【例题】

A.子宫收缩乏力

B.软产道裂伤

C.胎盘剥离不全

D.胎盘部分粘连

E.凝血功能障碍

（1）胎盘剥离延缓，胎盘剥离后阴道流血不止，有血块，检查子宫轮廓不清，应诊断

（2）胎儿娩出后立即出现持续性阴道流血，色鲜红，子宫轮廓清楚，应诊断

『正确答案』A/B【产后出血处理原则和路径】

处理原则：针对出血原因——迅速止血；

补充血容量——纠正失血性休克；

防治——感染。

处理路径：1.一般处理（强调其重要性）

2.针对病因的处理（如前所述）

3.产后出血的输血治疗（新增内容）

4.失血性休克的处理（经典要掌握）1.一般处理（强调其重要性）

及时求助、配血备血、建立双静脉通道、气道通畅、留置导尿记录尿量、基础的实验室检查（血常规、出凝血时间、肝肾功能）

3.产后出血的输血治疗（新增内容）

■指征：血红蛋白＜60g/L几乎均需要输血，血红蛋白＜70g/L可考虑输血，若评估继续出血风险仍较大，可适当放宽输血指征。

■通常给予成分输血：①红细胞悬液；②凝血因子：包括新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板和纤维蛋白原等。

■大量输血方案（MTP）：最常用的推荐方案为红细胞：血浆：血小板以1：1：1的比例输入（如10U红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）。

4.失血性休克的处理（经典要掌握）

1）密切观察生命体征，保暖、吸氧、呼救，做好记录。

2）及时快速补充血容量，有条件的医院应测中心静脉压指导输血输液。

3）血压低时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能。

4）抢救过程中随时做血气检查，及时纠正酸中毒。

5）防治肾衰，如尿量少于25ml/h，应积极快速补充液体，监测尿量。

6）保护心脏，出现心衰时应用强心药物同时加用利尿剂，如呋塞米20～40mg静脉滴注，必要时4小时后可重复使用。三、羊水栓塞

【定义】

羊水栓塞（AFE）是由于羊水进入母体血液循环，而引起的肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。

以起病急骤、病情凶险、难以预测、病死率高为临床特点，是极其严重的分娩并发症。

发病率（1.9～7.7）/10万，死亡率19%～86%。

【发病相关因素】

——羊水主要通过宫颈黏膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。

·胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤

·羊膜腔内压力过高：第二产程、过强宫缩、急产

·血管/血窦开放：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、

子宫破裂、剖宫产术、

羊膜腔穿刺、大月份钳刮

·羊水浑浊：刺激性强、羊水渗漏

·死胎不下：可使胎膜强度减弱而渗透性显著增加【例题】

羊水栓塞时羊水进入母体的主要途径是

A.下肢静脉

B.阴道静脉

C.卵巢静脉

D.子宫静脉

E.宫颈黏膜静脉

『正确答案』E【病理生理】

羊水成分进入母体循环是羊水栓塞发生的先决条件，接下来发生的病理生理变化包括：

1.过敏样反应

2.肺动脉高压

3.炎症损伤引起全身炎症反应综合征（SIRS）

4.弥散性血管内凝血（DIC）

【例题】

由于分娩中羊水突然进入母体血液而引起的并发症中不包括

A.急性肺栓塞

B.过敏性休克

C.DIC

D.肾衰竭

E.血压升高

『正确答案』E【临床表现】

√起病急骤、来势凶险。

√70%发生在阴道分娩时，19%发生在剖宫产时。

√大多发生在分娩前2小时至产后30分钟之间。

√极少发生在中孕引产、羊膜腔穿刺术中和外伤时。

死亡过程

·1/3猝死于发病的半小时内

·1/3在发病的1小时内死亡

·1/3出现DIC和肾衰，数小时后走向死亡。

死亡原因

·心跳骤停占87%

·低血压100%

·肺功能衰竭93%、DIC83%。典型临床经过：

【诊断】

羊水栓塞应基于临床表现和诱发因素进行诊断，是排除性诊断。

常用的诊断依据是：

1.临床表现出现以下表现之一

①血压骤降或心脏骤停·；

②急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；

③凝血功能障碍或无法解释的严重出血。

羊水栓塞的诊断是临床诊断，

母血涂片或器官病理检查找到羊水有形成分不是诊断羊水栓塞的必需依据

2.诱发因素以上临床表现发生在阴道分娩、剖宫产、刮宫术或产后短时间内（多数发生在产后30分钟内）。

3.以上临床表现不能用其他疾病来解释。辅助检查

→有助于诊断

·床旁胸部X线片：双肺沿肺门周围点片状浸润；

·心电图、心脏彩超：右心扩大、ST段下降；

·DIC相关实验室检查：阳性；

·尸检：肺小动脉有羊水有形成分栓塞。

【处理】

·一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救。

·处理原则——维持生命体征和保护器官功能。

·关键字——支持和对症，尽快和同时

（一）增加氧合

应立即保持气道通畅：

尽早实施面罩吸氧、气管插管或人工辅助呼吸，维持氧供以避免呼吸和心搏骤停。

（二）血流动力学支持

（1）维持血流动力学稳定——强心、升压

（2）解除肺动脉高压——扩张肺血管

（3）液体管理——控制出入量

（三）抗过敏

（四）纠正凝血功能障碍

（五）全面监测

（六）产科处理

（七）器官功能受损的对症支持治疗（1）维持血流动力学稳定：

多巴酚丁胺、磷酸二酯酶-5抑制剂——兼具强心和扩张肺动脉的作用，是治疗的首选药物。

低血压时应予升压：

√多巴酚丁胺5～10μg/（kg·min），静脉泵入；

√磷酸二酯酶-5抑制剂首剂25～75μg/kg静脉推注，然后1.2～3mg/h泵入；

√去甲肾上腺素0.01～0.lμg/（kg·min），静脉泵入。（2）解除肺动脉高压：

推荐使用磷酸二酯酶-5抑制剂、一氧化氮（NO）及内皮素受体拮抗剂等——特异性舒张肺血管平滑肌的药物。

具体用法：

√前列环素1～2ng/（kg·h），静脉泵入；

√西地那非口服，20mg/次，每日3次。

√也可考虑给予盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物。

·盐酸罂粟碱30～90mg加于10%～25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，然后静点维持。

·阿托品1mg加于10%～25%葡萄糖液10ml，每15～30分钟静脉推注1次直至面色潮红、症状缓解为止。在羊水栓塞发病早期使用。

·氨茶碱250mg加于25%葡萄糖液20ml缓慢推注。松弛支气管平滑肌，解除肺血管痉挛。

·酚妥拉明5～10mg加于10%葡萄糖液100ml静脉滴注，能解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力。（一）增加氧合

（二）血流动力学支持

（三）抗过敏

糖皮质激素

糖皮质激素

（四）纠正凝血功能障碍

（五）全面监测

（六）产科处理

（七）器官功能受损的对症支持治疗

应用大剂量糖皮质激素尚存在争议。基于临床实践的经验，早期使用大剂量糖皮质激素或有价值。

用法用量：

√氢化可的松：100～200mg加于5%～10%葡萄糖注射液50～100ml快速静脉滴注，再用300～800mg加于5%葡萄糖注射液250～500ml静脉滴注，每日剂量可达500～l000mg；

√地塞米松：20mg加于25%葡萄糖注射液静脉推注后，再加20mg于5%～10%葡萄糖注射液中静脉滴注。（一）增加氧合

（二）血流动力学支持

（三）抗过敏

（四）纠正凝血功能障碍

①应积极处理产后出血；

②及时补充凝血因子包括输注大量的新鲜血、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等，必要时可静脉输注氨甲环酸；

③使用肝素治疗弊大于利，因此不推荐肝素治疗。

（五）全面监测

（六）产科处理

■羊水栓塞发生于分娩前时，应考虑立即终止妊娠；

■心脏骤停者应实施心肺复苏，复苏后仍无自主心跳可考虑紧急实施剖宫产。

■出现凝血功能障碍时，应果断快速的实施子宫切除术。

（七）器官功能受损的对症支持治疗

包括：

■神经系统保护、

■血氧饱和度和血糖维持、

■肝脏功能的支持、

■血液透析的适时应用、

■积极防治感染、

■胃肠功能维护等…【羊水栓塞——产科处理】

【预防】

1.宫缩间歇时人工破膜。

2.合理应用缩宫素，避免宫缩过强

3.产程中避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。【例题】

初产妇，26岁，孕40周。临产后宫缩强，宫口开大9cm时自然破膜，破膜后突然发生呛咳，呼吸困难、发绀，血压下降，最可能发生的情况是

A.子宫破裂

B.前置胎盘

C.羊水栓塞

D.胎盘早剥

E.胎膜早破

『正确答案』C【例题】

抢救羊水栓塞的首要措施是

A.纠正DIC及继发纤溶

B.纠正呼吸循环衰竭

C.纠正肾功能衰竭

D.立即终止妊娠

E.切除子宫

『正确答案』B【例题】

下述哪项不是抢救羊水栓塞的措施

A.抗呼吸衰竭

B.纠正DIC及继发纤溶

C.在第一产程者应加强催产素应用，促使其尽早分娩

D.在第二产程发生者可根据情况经阴道助产

E.抗循环衰竭

『正确答案』C【例题】

羊水栓塞第一个阶段休克期一般发生于

A.活跃期开始

B.潜伏期开始

C.第一产程末、第二产程宫缩较强时

D.临床开始

E.第一产程末

『正确答案』C【例题】

羊水栓塞的胸片提示

A.双肺弥漫阴影，右心扩大

B.双肺弥漫阴影，左心扩大

C.双肺弥漫点片状浸润阴影，沿肺门周围分布，右心扩大

D.双肺弥漫点片状浸润阴影，沿肺门周围分布，左心扩大

E.双肺弥漫点片状浸润阴影，沿肺门周围分布，双心扩大

『正确答案』C四、胎儿窘迫

【定义】

胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。

围产儿死亡的主要原因

儿童智力低下的主要原因

【分类】

急性胎儿窘迫：多发生于分娩期

慢性胎儿窘迫：常发生于妊娠晚期，常延续至临产并加重。【病因】

1.母体因素

2.胎盘、脐带因素

3.胎儿因素1.母体因素

①微小动脉供血不足：如妊娠期高血压疾病等；

②红细胞携氧量不足：如重度贫血、一氧化碳中毒等；

③急性失血：如前置胎盘、胎盘早剥等；

④各种原因引起的休克和急性感染性发热；

⑤子宫胎盘血运受阻：急产或不协调性子宫收缩乏力等、缩宫素使用不当引起过强宫缩、产程延长、子宫过度膨胀（如羊水过多和多胎妊娠）、胎膜早破等。

2.胎盘、脐带因素

①脐带血运受阻：脐带绕颈、脐带脱垂

②胎盘功能低下：如过期妊娠、胎盘发育障碍（过大或过小）、胎盘形状异常（膜状胎盘、轮廓胎盘等）、胎盘感染、胎盘早剥、严重的前置胎盘。

3.胎儿因素

胎儿心血管系统功能障碍，如：严重的先天性心脏病和颅内出血等、胎儿畸形、母儿血型不合、胎儿宫内感染等，也可造成胎儿缺氧。【例题】

胎儿急性缺氧的原因，下面哪项是正确的

A.脐带脱垂

B.胎儿宫内感染

C.妊娠合并慢性高血压病

D.胎盘功能不全

E.S/D升高

『正确答案』A【病理生理】

妊娠期慢性缺氧——导致——胎儿生长受限

分娩期急性缺氧——导致——胎儿缺血缺氧性脑病、脑瘫、死胎死产等。

【临床表现和诊断】

（1）急性胎儿窘迫

》产时胎心率异常：产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。应在产时定期胎心听诊或进行连续电子胎心监护。

》羊水胎粪污染

Ⅰ浅绿色→轻度缺氧

Ⅱ黄绿色→中度缺氧

Ⅲ棕黄色→重度缺氧

》胎动异常：频繁→减弱→消失。

》酸中毒：pH＜7.2；PO2＜10mmHg；PCO2＞60mmHg。

（2）慢性胎儿窘迫

（1）胎动减少或消失：若胎动计数≥10次/2小时为正常，＜10次/2小时或减少50%者提示胎儿缺氧可能。临床常见胎动消失24小时后胎心消失。

（2）产前电子胎心监护异常：NST无反应型；OCT阳性。

（3）胎儿生物物理评分低：≤4分提示胎儿缺氧，5～6分为可疑胎儿缺氧

（4）胎儿多普勒超声血流异常：胎儿生长受限的胎儿S/D比值升高，提示有胎盘灌注不足；若出现脐动脉舒张末期血流缺失或倒置和静脉导管反向“a”波，提示随时有胎死宫内的危险。【例题】

胎动消失后，经过多长时间胎心也会消失

A.24小时内

B.36小时内

C.48小时内

D.72小时内

E.8小时内

『正确答案』A急性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫病因·多见于分娩期；

·多因脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。·主要发生在妊娠晚期，常延续至临产并加重。

·多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等所致。儿、胎盘诊断胎儿电子监测①胎心率：先快→后慢

②可见：频繁变异减速和晚期减速

③基线变异≤5次/分，可呈正弦波

若：胎心率＜100次/分、基线变异≤5次/分可随时胎死宫内①NST无反应型（Ⅲ类）

②OCT阳性（Ⅲ类）

③胎心率异常（＜110次/分或＞160次/分）

④基线变异≤5次/分、可呈正弦波

⑤胎盘功能减退胎动频繁→减少→消失＜10次/2h羊水胎粪污染+胎儿窘迫e胎粪吸入胎儿生物物理评分低（≤4分）酸中毒PH＜7.2、PO2＜10mmHg

PCO2＞60mmHg【例题】

属于急性胎儿窘迫的项目，正确的是

A.臀先露，Ⅲ度羊水粪染

B.头先露，胎儿娩出时臀部有胎粪

C.头先露，羊水Ⅲ度粪染，胎心率100次/分

D.胎心率120次/分

E.胎心率160次/分

『正确答案』C【例题】

胎儿急性缺氧的初期表现为

A.胎心率＞160次/分，尤其是＞180次/分

B.胎心率＜110次/分，尤其是＜100次/分

C.胎心率＜90次/分

D.胎心率＞200次/分

E.羊水Ⅲ度胎粪污染

『正确答案』A【处理】

（一）急性胎儿窘迫：应尽快改善胎儿缺氧状态

（二）慢性胎儿窘迫

针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理方式。

期待疗法

●孕周小，估计胎儿娩出后存活可能性小，尽量保守治疗延长胎龄，同时促胎肺成熟，争取胎儿成熟后终止妊娠。

●应向患者说明，期待过程中胎儿可能随时胎死宫内；胎盘功能低下可影响胎儿发育，预后不良。

一般处理：全面评估母儿，密切监测，适时终止

终止妊娠

●妊娠近足月或胎儿已成熟

●确诊胎儿窘迫e剖宫产终止妊娠【处理】

急性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫病因多见于分娩期；

多因脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。主要发生在妊娠晚期，常延续至临产并加重。

多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等所致。儿、胎盘诊断胎儿电子监测①胎心率：先快→后慢

②可见：频繁变异减速和晚期减速

③基线变异≤5次/分，可呈正弦波

若：胎心率＜100次/分、基线变异≤5次/分可随时胎死宫内①NST无反应型（Ⅲ类）

②OCT阳性（Ⅲ类）

③胎心率异常（＜110次/分或＞160次/分）

④基线变异≤5次/分、可呈正弦波

⑤胎盘功能减退胎动频繁→减少→消失＜10次/2h羊水胎粪污染+胎儿窘迫e胎粪吸入胎儿生物物理评分低（≤4分）酸中毒PH＜7.2、PO2＜10mmHg

PCO2＞60mmHg处理采取果断措施，改善缺氧状态

——立即终止妊娠、怎么快、怎么来！

①宫口开全，S＋3/4：阴道助产；

②宫口未开全：剖宫产！针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度

——综合考虑，决定处理。【例题】

初产妇，24岁，妊娠39周。不规律宫缩8小时，阴道少许血性分泌物。血压120/80mmHg，子宫高度38cm，腹围110cm，胎背位于左侧，胎心150次/分，宫缩20秒/10～15分钟，肛查宫口未开，无应激试验出现早期减退。

＜1＞本例不恰当的诊断为

A.宫内足月妊娠

B.枕左前

C.巨大胎儿

D.先兆临产

E.胎儿窘迫

『正确答案』E＜2＞入院16小时出现规律宫缩，35秒/3～5分钟，胎心140次/分，S=0，宫口开大1cm。本例此时不恰当的处理为

A.入待产室待产

B.骨盆测量

C.每小时听胎心1次

D.定时肛查观察产程进展

E.静脉滴注缩宫素

『正确答案』E＜3＞宫口开全已达2h，检查发现胎心185次/分，CST出现频繁晚期减速，此时恰当的处理时

A.剖宫产

B.静脉滴注缩宫素

C.每小时听胎心1次

D.定时肛查观察产程进展

E.产钳助产

『正确答案』E五、脐带异常

（一）脐带过长、过短

（二）脐带缠绕

（三）脐带脱垂

（一）脐带长度异常：

◆脐带正常长度——30～100cm，平均55cm；

◆＜30cm——脐带过短

◆＞100cm——脐带过长

脐带过短的影响及处理：

妊娠期间：无临床征象

临产后：脐带被牵拉过紧——缺氧，出现胎心率异常；

严重者——导致胎盘早剥；

胎先露下降受阻——产程延长，以第二产程延长居多。

处理：经吸氧胎心率仍无改善——应立即行剖宫产结束分娩。

脐带过长的影响及处理：

影响——易造成脐带绕颈、绕体、打结、脱垂、受压。（二）脐带缠绕：

脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者，称为脐带缠绕。

◆90%为脐带绕颈，绕颈1周者居多，占分娩总数的20%左右。

◆诱因：脐带过长、胎儿小、羊水过多、胎动频繁等。

◆对胎儿的影响取决于：缠绕松紧、缠绕周数、脐带长短。

◆临床特点：

①胎先露下降受阻——脐带缠绕使脐带相对变短

②胎儿窘迫——缠绕周数过多、被牵拉、被压迫时

③胎心率异常——频繁的变异减速

④彩超——在胎儿颈部发现脐带血流信号。

⑤B超：可见缠绕处皮肤压迹

U型压迹——1周；

W型压迹——2周；

锯齿形压迹——≥3周

◆处理：

·妊娠期：胎心监测出现频繁变异减速，经吸氧、改变体位不能缓解时——及时终止妊娠；

·分娩期：产前诊断为脐带缠绕，分娩过程中应加强监测，一旦出现胎儿窘迫——怎么快、怎么来！（三）脐带先露与脐带脱垂

胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧——称为脐带先露或隐性脐带脱垂。

胎膜破裂时脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部——称为脐带脱垂。

【病因】

1.胎头未衔接时如头盆不称、胎头入盆困难。

2.胎位异常如臀先露、肩先露、枕后位。

3.胎儿过小或羊水过多。

4.脐带过长。

5.脐带附着异常及低置胎盘等。

【对母儿的影响】

1.对母体影响增加剖宫产率及手术助产率。

2.对胎儿影响

·胎先露尚未衔接、胎膜未破时的脐带先露——一过性压迫脐带——导致胎心率异常。

·胎先露部已衔接、胎膜已破者——脐带受压于胎先露部与骨盆之间——引起胎儿缺氧，甚至胎心完全消失；

·以头先露最严重，肩先露最轻。

·若脐带血液循环阻断超过7～8分钟,可胎死宫内。【诊断】

>>胎膜未破——于胎动、宫缩后胎心率突然变慢，改变体位、上推胎先露及抬高臀部后迅速恢复，考虑脐带先露的可能，临产后应行胎心监护。

>>胎膜已破——出现胎心率异常，应立即阴道检查，了解有无脐带脱垂和脐带血管有无搏动。在胎先露旁或其前方以及阴道内触及脐带，或脐带脱出于外阴，即可确诊。

>>B型超声检查——有助于确诊。

【处理】

（1）脐带先露：

情况一：经产妇、胎膜未破、宫缩良好者——取头低臀高位，密切观察胎心率，等待胎头衔接，宫口逐渐扩张——胎心持续良好，可经阴道分娩。

情况二：初产妇、足先露、肩先露——应行剖宫产术！

（2）脐带脱垂：

发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活——应争取尽快娩出胎儿。

1）宫口开全：胎头已入盆，行产钳术；臀先露行臀牵引术。

2）宫颈未开全：产妇立即取头低臀高位，将胎先露部上推，给予抑制宫缩药，缓解或减轻脐带受压；严密监测胎心，同时尽快行剖宫产。

怎么快，怎么来！【预防】

√妊娠晚期及临产后，超声检查有助于尽早发现脐带先露。

√对临产后胎先露迟迟不入盆者，尽量不作或少作肛查或阴道检查。

√胎膜已破者应尽量减少走动。

√人工破膜：应在宫缩间歇时进行；高位破膜，避免脐带随羊水脱出。【例题】

初产妇，30岁。孕37周，规律宫缩3小时。产科检查：宫口开大2cm，臀先露，S=-2。2分钟前自然破膜，胎心监护显示胎心率90次/分，阴道内诊触及搏动条索状物，最恰当的处理措施是

A.采取头低臀高位，立即行剖宫产

B.吸氧，胎心恢复后立即行剖宫产

C.行外转胎位术后待自然分娩

D.静脉滴注缩宫素，宫口开全行臀牵引

E.行内转胎位术后待自然分娩

『正确答案』A【例题】

脐带先露与脐带脱垂对母儿的影响错误的是

A.增加剖宫产率

B.胎心率异常

C.胎儿缺氧

D.胎心消失

E.脐带血循环阻断超过3～4分钟，胎死宫内

『正确答案』E◆脐带打结——真结、假结

◆脐带扭转——生理学扭转、过度扭转

◆脐带附着异常

——球拍状胎盘（脐带附着于胎盘边缘）

——脐带帆状附着（脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘）

——前置血管（胎膜上的血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方）

◆脐血管数目异常

——正常脐带有三条血管，一条脐静脉，两条脐动脉。

——若脐带只有一条动脉时，为单脐动脉科目四：分娩期并发症

·4大分娩期并发症——出血、栓塞、破裂、脱垂

·产后出血——四大病因的诊断与处理

·胎儿电子监测——结果判读

·胎儿窘迫——窘迫的诊断与处理（一）4大分娩期并发症产后出血羊水栓塞子宫破裂脐带先露/脐带脱垂病因或诱因·宫缩乏力

·胎盘因素

·软产道裂伤

·凝血机制障碍·过强的宫缩

·胎膜早破·宫缩强、

·无梗阻性难产·头盆不称

·胎位异常临床表现胎儿娩出后24h内出血量超过500ml·气急、呛咳（肺栓塞）

·休克（呼吸循环衰竭）

·出血（DIC）

·肾衰（肾衰）·病理性缩复环

·下腹部压痛

·排尿困难

·血尿·脐带先露——胎动、宫缩后胎心率突然变慢，改变体位、上推胎先露及抬高臀部后迅速恢复；

·脐带脱垂——阴道检查触及条索状物处理对因处理抗休克同时立即终止妊娠；大出血时子宫切除抑制宫缩、立即剖宫产臀高头低、上推胎先露、立即剖宫产（二）产后出血4大病因——诊断与处理宫缩乏力胎盘因素软产道裂伤凝血机制障碍临床表现·胎盘娩出后出血

·阵发性

·子宫轮廓不清·胎盘剥离不全、粘连：胎盘娩出前出血、第三产程延长；

·胎盘残留：胎盘娩出后出血、胎盘不完整·胎儿娩出后立即出血

·持续性、血色鲜红能自凝出血不凝不易止血处理·增强宫缩（胎儿前肩娩出即可10U催产素静滴）

·按摩子宫

·手术止血·剥离不全、粘连：手取胎盘；

·残留：刮宫；

·植入：手术清创、缝合输血等（三）胎儿电子监测——结果判读胎心率曲线预测胎儿宫内储备能力胎心率基线基线的一过性变化无应激试验（NST）缩宫素激惹试（OCT）110～160加速：良好J反应型NST——常规监护

K可疑型NST——需要进一步评估（复查NST）

L无反应型NST——全面评估/终止妊娠JⅠ类——正常——常规监护

KⅡ类——可疑——加强监护

LⅢ类——胎儿缺氧——病因治疗/终止妊娠基线变异6～25次减速：

早期减速---胎头受压

变异减速---脐带受压

晚期减速---胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫胎儿电子监测——胎心一过性变化——减速的意义和识别类型临床意义波形特点早期减速胎头受压早、短、快、小变异减速脐带受压波形变、起始变、幅度大、恢复快晚期减速胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫晚、长、慢、小（四）胎儿窘迫——诊断与处理急性慢性病因·多见于分娩期；

·子宫胎盘血循环或脐带血循环突然中断·多见于妊娠晚期，逐渐加重；

·母、儿、胎盘诊断胎儿电子监测①先快→后慢；

②可见：频繁变异减速和晚期减速

③胎心率＜110、基线变异≤5次可随时胎死宫内①NST无反应型（Ⅲ类）

②OCT阳性（Ⅲ类）

③胎心率异常（＜110或＞160）

④基线变异≤5次胎动频繁→减少→消失＜10次/2h或减少50%羊水胎粪污染：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度胎儿生物物理评分低（≤4分）酸中毒pH＜7.2，

PO2＜10mmHg，

PCO2＞60mmHg处理采取果断措施，改善缺氧状态

——立即终止妊娠、怎么快、怎么来！

①宫口开全，S＋3/4：阴道助产；

②宫口未开全：剖宫产！针对病因，视孕周、胎儿成熟度、胎儿窘迫程度决定处理病理性缩复环最常见于

A.高张性宫缩乏力

B.妇女型骨盆

C.软产道损伤

D.头盆不称

E.枕后位

『正确答案』D

『答案解析』“无梗阻，不破裂！”初孕妇，24岁，妊娠39周。腹痛2天，加剧1小时。查体：BP130/90mmhg，心率106次/分。下腹拒按，阴道口可见胎儿上肢，胎心音消失。导尿呈淡红色。首选的处理措施是

A.行毁胎术

B.内倒转后臀牵引

C.行胎头吸引术

D.立即剖宫产

E.行产钳助产术

『正确答案』D

『答案解析』本题考察肩先露→梗阻性难产→先兆子宫破裂的诊断和处理。

题眼在于：腹痛2天，阴道见胎儿上肢——生了两天了都没生出来，胳膊先出来——诊断梗阻性难产、肩先露；

难度在于：考察先兆子宫破裂——未给出病理性缩复环，只给出了下腹部疼痛、拒按、