下肢各类骨折症状与治疗

下肢骨折第四军医大学西京医院全军骨科研究所韩利华下肢各类骨折症状与治疗第1页主要内容股骨颈骨折股骨粗隆间骨折股骨干骨折髌骨骨折胫腓骨骨干骨折踝部骨折足部骨折下肢各类骨折症状与治疗第2页下肢骨折治疗特点复位要求要高，轴线对位力争靠近正常

固定时间较长股骨股者不易维持对位，需连续牵引治疗下肢各类骨折症状与治疗第3页第一节

股骨颈骨折下肢各类骨折症状与治疗第4页股骨头下至股骨颈基底部之间骨折老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）老年人：多为间接暴力引发——低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。下肢各类骨折症状与治疗第5页约为125°~130°。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。Anatomy颈干角下肢各类骨折症状与治疗第6页前倾角股骨颈长轴与股骨冠状形成角度正常为12°~15°Anatomy下肢各类骨折症状与治疗第7页①园韧带支②骨干滋养动脉升支③关节囊支：来自旋股内、外侧动脉分支，是主要血液供给起源。Anatomy股骨头血供下肢各类骨折症状与治疗第8页Anatomy旋股内侧动脉损伤是造成股骨头缺血性坏死主要原因。股骨头血供下肢各类骨折症状与治疗第9页按骨折部位头下型经颈型基底型骨折类型及移位下肢各类骨折症状与治疗第10页Pauwels分类法按骨折线与股骨干垂直线所成角度角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。骨折类型及移位下肢各类骨折症状与治疗第11页按X线表现外展型：Pauwels角<30°内收型：Pauwels角>50°骨折类型及移位下肢各类骨折症状与治疗第12页Garden分类法按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：无移位完全骨折Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折类型及移位下肢各类骨折症状与治疗第13页临床表现及诊疗病史：外伤史

体征：

1．畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形。

2．疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。下肢各类骨折症状与治疗第14页3.肿胀：老年人常不显著4.功效障碍：部分病人仍能走路或骑车5.患肢短缩临床表现及诊疗下肢各类骨折症状与治疗第15页患肢短缩Bryant三角底边缩短股骨大转子顶端在Nelaton线之上下肢各类骨折症状与治疗第16页影像学检验X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建MR：隐匿性骨折骨扫描：股骨头缺血程度下肢各类骨折症状与治疗第17页老年女性，左髋疼痛，无近期外伤史X片：股骨颈下方有很细小硬化区MR：股骨颈线性信号减弱诊疗：股骨颈不全骨折FemoralNeckFracture下肢各类骨折症状与治疗第18页讨论不全骨折是正常生理性应力作用于不正常骨所造成常见于骨质疏松、类风湿关节炎、肾性骨营养不良、长久激素或放射治疗患者MRI对该病诊疗高度敏感下肢各类骨折症状与治疗第19页治疗治疗方案选择取决于1.骨折部位2.骨折移位程度3.病人年纪下肢各类骨折症状与治疗第20页无显著移位外展“嵌插”型骨折牵引或抗足外旋鞋：8~12周，预防患肢外旋和内收，约需3~4个月愈合。骨折在早期有错位可能，故有些人主张以采取内固定为妥。下肢各类骨折症状与治疗第21页内固定适合用于绝大部分内收型或有移位骨折。电视X光机下，采取闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。下肢各类骨折症状与治疗第22页1屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2内旋、外展患肢3保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋下肢各类骨折症状与治疗第23页内固定滑动式内固定：压缩钉或针可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端嵌插。Smith-Petersen三刃钉破坏血运无菌坏死无加压作用骨不连下肢各类骨折症状与治疗第24页内固定加压式内固定多针（或钉）内固定固定牢靠，降低对股骨头损伤。下肢各类骨折症状与治疗第25页人工关节置换术

老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。人工全髋关节置换人工股骨头置换下肢各类骨折症状与治疗第26页下肢各类骨折症状与治疗第27页儿童和青壮年股骨颈骨折高能量损伤以低位经颈骨折为主治疗方法主要采取复位+螺丝钉内固定儿童股骨头血供与成人不一样，很轻易缺血坏死，故内固定后，不宜过早负重。下肢各类骨折症状与治疗第28页不愈合或陈旧性骨折固定骨折同时植骨：①游离植骨②带蒂植骨：缝匠肌蒂骨瓣、旋髂深动脉骨瓣骨移植术。截骨术：转子间截骨术或转子下截骨术。下肢各类骨折症状与治疗第29页股骨颈骨折愈合愈合较慢，平均需5~6个月不愈合率较高，平均为15％左右影响骨折愈合原因年纪、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强程度相关。

下肢各类骨折症状与治疗第30页股骨颈骨折不愈合临床表现髋部疼痛，患肢无力和不敢负重X线表现：

骨折线清楚可见骨折线两边骨质内有囊性改变连续照片，股骨颈吸收变短，致三翼钉向内突入髋臼或尾部向外退出股骨头变形，股骨颈内倾角增加下肢各类骨折症状与治疗第31页股骨头缺血性坏死坏死率：20~35％出现时间：2月——5年连观察时间大于两年决定于股骨头血管破坏程度和侧枝循环代偿能力下肢各类骨折症状与治疗第32页下肢各类骨折症状与治疗第33页第二节

股骨粗隆间骨折下肢各类骨折症状与治疗第34页股骨粗隆间骨折多见于老年人，死亡率高男性多于女性属于关节囊外骨折极少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主手术治疗：年纪高、不能长久卧床下肢各类骨折症状与治疗第35页病因与分类多为间接外力引发分类目标在于示其稳定性按骨折线走行方向分为：顺粗隆间线型逆粗隆间线型下肢各类骨折症状与治疗第36页TypeI:Undisplaced2-fragmentfractureTypeII:Displaced2-fragmentfractureTypeIII:3-fragmentfracturewithoutposterolateralsupportTypeIV:3-fragmentfracturewithoutmedialsupportTypeV:4-fragmentfracturewithoutposterolateralandmedialsupport(combinationofTypeIIIandTypeIV)R:ReversedobliquityfractureEvans'classification下肢各类骨折症状与治疗第37页临床表现及诊疗局部疼痛、肿胀、压痛和功效障碍有时髋外侧可见皮下瘀血斑远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。X线片下肢各类骨折症状与治疗第38页治疗以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩和髋内翻畸形。

牵引治疗：多用骨牵引，时间：6~8周，再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合下肢各类骨折症状与治疗第39页内固定早期活动、降低合并症、预防髋内翻、损伤小、时间短、安全可靠鹅颈三翼钉、滑槽加压螺纹钉加接骨板及多根钢针、人工关节置换。电视X光机透视下先整复骨折再进行内固定下肢各类骨折症状与治疗第40页下肢各类骨折症状与治疗第41页Ender钉Gamma钉下肢各类骨折症状与治疗第42页第三节

股骨干骨折下肢各类骨折症状与治疗第43页股骨

--人体最长、最粗管状骨小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米骨折全身骨折4-6％男性多于女性，约2.8:110岁以下儿童占多数，占1／2下肢各类骨折症状与治疗第44页病因与分类直接暴力间接暴力重物击伤车轮辗压火器伤等粉碎、碟形或横行骨折高处坠落机器绞伤斜形或螺旋形骨折下肢各类骨折症状与治疗第45页骨折移位机理以股骨干中下1／3交界处为最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用方向，肌群收缩，下肢本身重力牵拉和不适当搬运与手法整复，可能发生各种不一样移位。下肢各类骨折症状与治疗第46页骨折移位机理下肢各类骨折症状与治疗第47页临床表现与诊疗合并多发伤或内脏伤失血性休克（常达1000-1500毫升）疼痛猛烈、压痛、胀肿、畸形和骨擦音和肢体短缩、功效障碍。X线片注意合并伤、休克、神经、血管损伤下肢各类骨折症状与治疗第48页治疗全身情况处理：如有合并伤，经常必须考虑优先处理。（一）非手术疗法

牵引

下肢各类骨折症状与治疗第49页悬吊牵引法用于4-5岁以内儿童不强求解剖复位，如成角不超出10°重合不超出2厘米，功效普通不受影响下肢各类骨折症状与治疗第50页动滑车皮肤牵引（罗索氏Russell牵引法）适合用于5岁至12岁儿童下肢各类骨折症状与治疗第51页平衡牵引法用于青少年及成人股骨干骨折下肢各类骨折症状与治疗第52页手术适应征

（1）牵引失败

（2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检验时无骨擦音

（3）合并主要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定

（4）骨折畸形愈合或不愈合者下肢各类骨折症状与治疗第53页内固定方式下肢各类骨折症状与治疗第54页髓内针固定开放复位闭合复位下肢各类骨折症状与治疗第55页术前术中术后下肢各类骨折症状与治疗第56页加压钢板下肢各类骨折症状与治疗第57页加压钢板下肢各类骨折症状与治疗第58页外固定架下肢各类骨折症状与治疗第59页特殊骨折处理陈旧骨折畸形愈合或不愈合：适当内固定，常规植骨火器伤骨折：尽快做好早期外科手术，按火器伤处理标准进行，将送到后方医院进行。下肢各类骨折症状与治疗第60页第四节髌骨骨折下肢各类骨折症状与治疗第61页髌骨最大籽骨Anatomy下肢各类骨折症状与治疗第62页致伤原因及骨折类型直接暴力：粉碎性骨折间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极撕脱下肢各类骨折症状与治疗第63页髌骨骨折分类下肢各类骨折症状与治疗第64页临床表现及诊疗膝关节积血，显著肿胀、疼痛膝关节活动困难，不能自动伸直

X线片下肢各类骨折症状与治疗第65页治疗目标恢复关节面平整修补断裂肌腱腱膜和破裂关节囊预防外伤性关节炎、滑囊炎恢复膝关节功效

下肢各类骨折症状与治疗第66页无移位：石膏固定膝关节伸直位上、下极骨折移位：可将上、下极骨片切除，修复股四头肌腱治疗下肢各类骨折症状与治疗第67页中段横断骨折，可选取两枚克氏针与张力带钢丝固定，固定作用强，术后不用外固定，能够早期进行功效活动。治疗下肢各类骨折症状与治疗第68页可记忆钛镍合金髌骨爪内固定完全粉碎并移位：做髌骨切除术髌骨陈旧骨有创伤性膝关节炎者，可酌情进行理疗及髌骨切除术治疗下肢各类骨折症状与治疗第69页第五节胫腓骨骨干骨折下肢各类骨折症状与治疗第70页胫、腓骨骨折特点（一）常为开放性，合并感染（二）胫骨下1/3骨折：骨折延迟/不连接（三）腓骨：骨折较少，较易愈合。下肢各类骨折症状与治疗第71页致伤原因及骨折类型约占四肢骨折10-15%直接暴力：横断或粉碎型，胫腓骨多在同一平面骨折间接暴力：骨折线为长斜或螺旋下肢各类骨折症状与治疗第72页临床表现与诊疗局部疼痛、肿胀和畸形等骨折体征较显著X线检验可确定骨折类型和移位情况血管神经损伤：胫骨上1/3骨折筋膜间隙综合症5个P——pulse,pallor,paralysis,paresthesiaandpain应该注意下肢各类骨折症状与治疗第73页治疗闭合性骨折：（一）手法复位和外固定（二）骨牵引目标：恢复小腿长度、对线和负重功效下肢各类骨折症状与治疗第74页骨外穿针固定法

广泛软组织损伤开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。ILIZAROV下肢各类骨折症状与治疗第75页下肢各类骨折症状与治疗第76页下肢各类骨折症状与治疗第77页切开复位内固定下肢各类骨折症状与治疗第78页第六节踝部骨折下肢各类骨折症状与治疗第79页踝部损伤特点以踝部韧带损伤为最多较大暴力可引发骨折易发生水肿，愈合及抗感染能力较差，恢复时间长易发生畸形和关节僵硬。下肢各类骨折症状与治疗第80页骨折类型及移位机理多为间接暴力依据暴力大小、方向和受伤时足所处位置，可产生外翻骨折和内翻骨折。

下肢各类骨折症状与治疗第81页踝部外翻骨折单踝（或I度）骨折：内踝撕脱骨折，骨折线呈横形。两踝（或II度）骨折：I度+外踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。下肢各类骨折症状与治疗第82页踝部内翻骨折单踝（或I度）骨折：腓骨尖撕脱或外踝横形骨折。两踝（或II度）骨折：I度+内踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。下肢各类骨折症状与治疗第83页临床表现与诊疗肿胀、畸形压痛、功效障碍X片：分析损伤类型和机制，指导治疗。下肢各类骨折症状与治疗第84页治疗关节内骨折复位正确固定牢靠早期功效锻炼

下肢各类骨折症状与治疗第85页非手术治疗无移位单、双踝骨折：小夹板、管形石膏固定中立位有移位单踝或双踝骨折：手法复位和小夹板、管形石膏固定复位手法视骨折类型而采取不一样方法基本标准：与暴力相反方向进行复位

下肢各类骨折症状与治疗第86页三踝骨折复位先手法复位内外踝，然后再使后踝复位骨折片超出1/3胫骨关节面，为手术指征下肢各类骨折症状与治疗第87页切开复位内固定

手法复位失败者踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。

下肢各类骨折症状与治疗第88页切开复位内固定手法复位失败者踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离合并有踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。下肢各类骨折症状与治疗第89页内踝骨折外踝骨折下肢各类骨折症状与治疗第90页下肢各类骨折症状与治疗第91页第七节足部骨折下肢各类骨折症状与治疗第92页足部解剖下肢各类骨折症状与治疗第93页距骨骨折足部主要负重骨之一对踝关节活动有主要作用距骨脱位较骨折更多见轻易发生距骨缺血性坏死下肢各类骨折症状与治疗第94页距骨颈部及体部骨折坠落伤：足前部强力背屈，使胫骨下端前缘插入距骨颈、体之间，造成距骨体或距骨颈骨折较多。足强力内翻或外翻，使距骨发生骨折脱位下肢各类骨折症状与治疗第95页距骨后突骨折足强力跖屈被胫骨后缘或跟骨结节上缘冲击所致。下肢各类骨折症状与治疗第96页临床表现与诊疗

踝部疼痛、肿胀、压痛、功效障碍都十分显著。X线下肢各类骨折症状与治疗第97页治疗

准确复位、严格固定无移位骨折：石膏靴固定6-8周。有移位骨折：距骨头骨折多向背侧移位，可用手法复位，石膏靴固定。距骨后突骨折：骨折片不大者能够切除，骨折片较大影响关节面较多时，可用克氏针固定，石膏靴固定。下肢各类骨折症状与治疗第98页（三）闭合复位失败病例手术切开整复和用螺丝钉内固定。严重粉碎者，宜摘除距骨，胫跟关节面直接融合。下肢各类骨折症状与治疗第99页跟骨骨折成年人较多常由高处坠下或挤压致伤。骨不连少见常见创伤性关节炎、跟骨负重时疼痛下肢各类骨折症状与治疗第100页跟骨骨折后跟骨Bohler氏角跟骨后结节至距跟关节面两线交叉角正常下肢各类骨折症状与治疗第101页骨折类型及移位

移位主要受到跟腱或韧带牵拉以及外力影响依据骨折是否进入关节面可分两类下肢各类骨折症状与治疗第102页骨折不影响关节面

1.跟骨结节纵行骨折；

2.跟骨结节横行骨折；

3.载距突骨折；

4.跟骨前端骨折；

5.靠近跟距关节骨折下肢各类骨折症状与治疗第103页骨折影响关节