2021年口腔主治医师《专业实践能力》口腔颌面外科学-肿块

2021年口腔主治医师《专业实践能力》更多考前资料咨询微信zhccxy520口腔颌面外科学——肿块第1页肿块

本质

一堆坏肉

来源：胚胎期甲状舌管残存上皮发育而来

诊断点1位置：颈正中线，舌盲孔至胸骨切迹，舌骨上下最常见

诊断点2特点：随吞咽伸舌动作移动，无黏连，可癌变

甲状舌管囊肿与异位甲状腺同时存在

诊断点3内容物：可见透明或微混浊，黄色稀薄或黏稠液体

治疗：手术切除囊肿或瘘管，应将舌骨中份一并切除

1位置：颈上部、舌骨水平、胸锁乳突肌上1/3前缘处

2特点：①囊壁：内含淋巴样组织

②消长史（呼吸道感染可变大）、可恶变

③波动感，但无搏动，与颈动脉体瘤相区别

3.内容物：黄色或棕色，清亮，含或不含胆固醇的液体（淋巴液）

后天瘘：鳃裂囊肿穿破形成→不完全瘘，只有外口

先天瘘：未闭合→原发性，内外口均有

外口--常见颈中上1/3，胸锁乳突肌前缘处

内口--咽侧壁

来源：皮脂腺排泄管阻塞→潴留性

诊断点1中央有黑色素点，可恶变（皮脂腺癌）

诊断点2内容物：白色凝乳状皮脂腺分泌物

治疗：梭形切口

【假塞子可癌变】

1.牙源性

1）炎症性：

根尖残余→上皮根鞘/M氏

2）发育性：

始基成釉器星网液化

含牙缩余釉上皮分泌

2.胚胎性：

1）鼻腭管：球状突

2）正中囊肿：侧腭突

3）球上颌囊肿：上颌突/球状突

1.骨改变：乒乓球/羊皮纸感

2.内容物：草黄色囊液＋胆固醇结晶

3.X线：透射影/界清整齐骨白线

1.牙源性

1）根尖：变色牙/残根

2）残余：拔牙窝下方

3）含牙：滤泡囊肿，囊包绕牙颈

2.胚胎性

1）鼻腭管：鼻腭管内，前牙根移位

2）正中囊肿：上下颌正中

3）球上颌囊肿：上颌23间，倒梨状

来源：腺体导管损伤→外渗性

诊断点1部位：下唇及舌尖腹侧

诊断点2临表：半透明、淡蓝色、似水泡

诊断点3内容：穿刺--蛋清样黏液

治疗：1抽净囊液后2%碘酊注射2-3min

2最常用的治疗方法手术切除

与囊肿相连的腺体必需切除

最常见的小唾液腺瘤样病变

来源：主要外渗性，次要潴留

①单纯性位置—下颌舌骨肌上，舌下区

临表浅紫蓝色、波动感

内容蛋清样黏液

②口外型位置下颌下区，口底不明显

临表颜色无变化，不可压缩，低头稍大

内容蛋清样黏液

③哑铃型口内舌下区，口外下颌下区

均可见囊性肿物

①治办法切除舌下腺，残留囊壁不会导致复发

②口外型切除舌下腺+吸净囊液+颌下区加压包扎

③不能耐受手术成形性囊肿切开术（袋形缝合术）

牙龈瘤

来源：牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织

病因：刺激的反应性增生物，无肿瘤结构，易复发，有肿瘤的外形及生物学行为

部位：好发龈乳头，唇颊＞舌腭，常见前磨牙区

特点：椭圆或分叶、X线--骨吸收，膜增宽，牙松动

治疗：手术切除＋拔牙＋去骨及牙周

总结囊肿及脉管畸形地点

1.广泛

1）皮脂腺囊肿

2）表皮样囊肿

3）脉管畸形

2.正中

1）黏液囊肿：舌尖腹侧/下唇黏膜

2）皮样囊肿：口底颏下正中

3）甲舌管：颈部正中/舌盲孔-胸骨

舌骨多见

3.侧方

1）舌下腺：口底/颌下

2）囊性水瘤：颌下/上颈/锁骨上

3）鳃裂囊肿：

1裂→腮腺区

2裂→胸锁乳突肌上1/3前缘

3裂→颈根部

4）动静脉畸形：颞部特点1：囊内容物总结（重点中的重点）

1.白色

1）皮脂腺（粉瘤）：白色凝乳状

2）表皮样：白色豆渣样

3）皮样囊肿：白色豆渣样

4）牙源性角化囊性瘤：黄白亮片状角化物

2.红色：血液

1）静脉畸形→可凝固+静脉石

2）神经鞘瘤→不可凝（假血）

3.淡黄：淋巴液+胆固醇结晶

1）囊性水瘤

2）鳃裂囊肿

4.黄褐色

1）甲状舌管囊肿

2）成釉细胞瘤

5.草黄色：颌骨囊肿

6.蛋清：唾液

1）舌下腺囊肿

2）黏液囊肿特点2

1.广泛

1）皮脂腺（粉瘤）：黑色素点/可癌变

2）表皮样：面团感/囊壁无附属器

3）血管瘤：杨梅状/可消退（1始-10/12终）

4）微静脉（葡萄酒）：平坦三叉分布

5）静脉（海绵状）：蓝紫色/体位阳性

2.正中

1）黏液囊肿：半透明，淡蓝色，水疱状

2）皮样囊肿（发瘤）：面团感，囊壁有附属器

3）甲舌管：随吞咽活动/异位甲状腺/可癌变

3.侧方

1）舌下腺：口内（单纯型）→蓝紫色，波动感，消长史

口外（潜突型）→颜色正常，不可压缩，低头稍大

2）囊性水瘤：透光阳性，波动感

3）鳃裂囊肿：2裂→最常见，消胀史，波动感，可癌变

4）动静脉（蔓状）：念珠状/吹风样/搏动感

【假塞子可癌变】良性肿瘤

来源：来源于残余的胚胎成血管细胞

特点：杨梅状

出生时或出生后不久

可自行消退＝增殖：4周→消退：1年后开始→消退完成：10-12岁

治疗：稳定不影响美观--观察，增殖期→普萘洛尔（心得安）

骨组织

牙源性

1.牙源性角化囊性瘤

2.成釉细胞瘤

骨源性

骨化纤维瘤

1.成釉器

2.上皮剩余：缩余釉上皮，Serres上皮，马氏上皮

3.牙源性囊肿：含牙囊肿，始基囊肿

4.牙源性肿瘤：牙源性角化囊性瘤

5.黏膜上皮

黏膜开始喊叫，缩腮成吗？

特点浸润长，易复发，可癌变浸润长，易复发（囊薄离），可癌变临表角体，唇颊膨隆，骨吸收

【成何体统】角支，1/3舌侧膨隆，长轴生长

痣样基底细胞癌综合征（瘤多发/眶肋颅脑）内容多实，囊性见褐色或棕黄液体，黄白色发亮的片状物X线1.多房最多很悬殊4.牙根锯齿状

2.单房半月切5.可含埋伏牙

3.蜂窝早期见6.钙化很罕见1.单房透射影，边界清晰，明显骨白线，

2.牙根斜面3.可含埋伏牙

【长舌妇，角穿鞋】治疗1.较小边缘切2.较大节段切+植骨

3.囊性（壁性）--减压成形术（开窗）

4.杜绝刮治，至少肿瘤外0.5cm切1.较小--彻底刮治＋腐蚀剂涂抹骨创

2.太大/复发--切除+立即植骨骨化纤维瘤骨纤维异常增值症本质良性肿瘤发育畸形位置单发，下颌多发，上颌特点局限膨胀沿骨长轴发展，Albright综合征＝皮肤色着/性早熟X线1.透射影，界清

2.伴不规则钙化影1.界不清

2.磨砂玻璃状（毛玻璃）唾液腺

多形性腺瘤

沃辛瘤

1.腮腺肿瘤—多发生浅叶

2.小唾液腺肿瘤—腭部最常见

3.舌下腺肿瘤—绝大多数腺样囊性癌

4.磨牙后腺肿瘤—黏液表皮样癌多见

混合瘤沃辛瘤特点唾液腺肿瘤中最常见

易复发-包膜破-膜瘤离-瘤易破

混合-腺上皮/黏液/软骨/多结构老年抽烟位置大唾液腺常见腮腺

小唾液腺常见腭部腮腺后下极样子结节状—临界瘤

恶变→快长，疼痛，面瘫

非侵袭→膜内

微侵袭→膜外≤1.5mm

侵袭性→膜外＞1.5mm核素热结节

消长史

（淋巴组织）治疗保留面神经

肿瘤包膜外正常组织内切除正常组织内切除

后下极及淋巴结恶性肿瘤

病因位置样子侵略治疗唇吸雪茄用烟斗下唇中外1/3唇红外生性菜花状转移最少，上转下发1.早-手术/放疗/激光/低温→效果好

2.晚-手术颈清颊嚼槟榔磨牙区溃疡浸润生长快远转移少见1.较小-放疗

2.较大/放疗敏感-术前化疗/手术--皮瓣修复舌残根冠最常见舌侧缘溃疡浸润性常早期淋转可肺部转移1）早→手术/颈清

2）晚→术前后化疗+手术/颈清口底舌系带一侧或两侧常双侧淋转双侧颈清龈下>上远转移少见下转下发1.下-早方块切；较大部分或一侧切，

同期植骨＋颈清

2.上-早次全切；大一侧切不同颈清上颌窦癌中央性颌骨癌来源上颌窦黏膜成釉上皮的剩余细胞样子早期难觉上眼下牙

内鼻后窝外破皮肤牙痛牙松下唇麻

X线：虫蚀状侵略血转少见淋巴血转多见治疗手术切除手术切除+颈清扫黏液表皮样癌腺样囊性癌特点唾液腺恶性肿瘤最常见可长期带瘤生存位置腮腺居多

磨牙后腺多此瘤腭部小唾液腺及腮腺最常见

舌下腺多此瘤样子高分浅蓝囊性结节状

低分淋巴血液到处撞①神经→面瘫麻木舌受限

②血管→早期肺转移、胸片

③骨髓腔→X线常无明显破坏

④浸润强→跳跃性生长/冷冻

⑤淋巴转移低→不做颈清治疗高分只需手切留神经

低分手术化疗加颈清手术+放化疗恶性黑色素瘤

1.来源：产黑色素细胞，交界痣或混合痣的交界成分

2.病因：损伤、慢性刺激、不恰当的治疗

3.位置：皮肤，但我国常见于口腔黏膜

4.样子：迅长，色多，放射状扩展，卫星结节

5.侵略：近→70%早期淋巴转移，

远→40%（肺肝骨脑）

6.诊断：确诊→术中冰冻检查

禁忌→切取活检+细针吸取活检

4.治疗：较小首选冷冻治

较大颈清广泛切

免疫最佳干扰素

生物最棒卡介苗

放疗肯定不敏感

恶性淋巴瘤

病因--免疫功能紊乱、病毒等（EB病毒，人体嗜T淋巴细胞病毒）

位置--儿童及青壮年多见，颈部淋巴结最多见

--我国非霍奇金淋巴瘤最多见，多为结外型

样子--结内型--多发--早期结肿大，可动，无压痛--后期融合不移动

结外型--单发--牙龈/颊/腭/舌根/颌骨等--表现多样性，炎症坏死

NK/T型--腭咽部中线--坏死溃疡，特殊恶臭

诊断--主要考活检诊断

治疗--放化疗均敏感，力求个体化

目前大都用CHOP方案

（环磷酰胺、阿霉素、

长春新碱、泼尼松）化疗

肿瘤诊断思路

总结

肿瘤定位

1.口内

1）口底→舌下腺→腺样囊性癌

→黏膜→口底癌

2）颊舌龈→口腔癌

2.腮腺/颌下/腭部

1）多形性腺瘤

2）沃辛瘤

3）黏液表皮样癌

4）腺样囊性

3.颌骨

1）牙源性→成釉细胞瘤，牙源性角化囊性瘤

2）骨源性→骨化纤维瘤，骨纤维异常增殖症

3）上颌窦癌，中央型颌骨癌

肿瘤推测：特点

1.口内

1）口底→舌下腺→腺样囊性癌：舌味觉感觉异常，运动受限

→黏膜→口底癌：黏膜火山口溃疡，基底硬

2）颊舌龈→口腔癌：黏膜火山口溃疡，基底硬

2.腮腺/颌下/腭部

1）多形性腺瘤：结节状

2）沃辛瘤：后下极，热结节

3）黏液表皮样癌：腮腺--面瘫

腭部--高分化：浅蓝囊性结节状，低分化：转移

4）腺样囊性癌：腮腺面瘫

3.颌骨

1）牙源性→①成釉细胞瘤：成何体统，蜂窝多房状，锯齿状

→②牙源性角化囊性瘤：长舌妇脚穿鞋，单囊界清

2）骨源性→①骨化纤维瘤：局限，界清，可钙化

→②骨纤维异常增殖症：磨砂玻璃状

3）上颌窦癌→早期不明显，晚期破环大，眼鼻口窝

4）中央型颌骨癌→下唇麻，牙齿松，无溢脓，虫蚀状总结肿瘤推测：手段

1.口腔癌：①确诊→切取活检

②了解病变范围，及与周围组织关系→CT/核磁

2.腺体：①进一步确认肿瘤（占位病变），区别感染（弥漫性）→B超

②肿瘤定性→细针吸取穿刺

③了解病变范围，及与周围组织关系→B超/CT/核磁

④术中快开快速确诊→冷冻

3.颌骨：①了解病变特性，及周围组织关系→CT

患者，男，45岁。因右侧下牙龈溃疡、疼痛3个半月入院。3个半月前发现原来右侧下牙龈上的黑斑逐渐长大，并出现溃疡，未诊治，近来溃疡范围加大，疼痛加重，易出血，体重下降6kg。全身检查：T37℃，P76次/分，R22次/分，BP130/87mmHg，身高1.70m，体重66kg，神志清，检查合作，心、肝、脾、肺、肾及四肢未发现异常，血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能及生化检查正常。专科检查：右侧下牙龈见一大小2.5cm×1.6cm溃疡，蓝黑色，乳头状，累及牙松动度Ⅱ度。右侧下颌下扪及一大小约2.0cm×1.5cm的淋巴结，活动度差，有压痛。

1.此患者可能的临床诊断是

A.皮内痣

B.交界痣

c.复合痣

D.色素痣

E.牙龈癌

F.恶性黑色素瘤

『正确答案』F

『答案解析』题干提示“牙龈上的黑斑逐渐长大，并出现溃疡”，符合恶性黑色素瘤的特点，应该选F。2.关于这种疾病的临床及病理特征，叙述正确的是

A.早期为口腔内黏膜黑斑或皮肤色素痣

B.恶变时色素增多，沉着加剧，呈墨浸色改变

C.常发生肝、肺、骨、脑等远处转移

D.常发生早期区域性淋巴结转移

E.靠术前活检才能明确诊断

F.女性多于男性

『正确答案』ABCD

『答案解析』恶性黑色素瘤主要根据色素表现及临床症状进行诊断，不宜行活组织检查，可考虑术中冰冻活组织检查。其发病男女无大差别。3.关于该病例的TNM分期正确的是

A.T1N0M0

B.T1N0M0

C.T2N0M0

D.T2N1M0

E.T3N1M0

F.T3N2M0

『正确答案』D

『答案解析』T1——肿瘤最大直径≤2cm；T2——肿瘤最大直径＞2cm，≤4cm；T3——肿瘤最大直径＞4cm。N0——无区域性淋巴结转移；N1——同侧单个淋巴结转移，直径≤3cm；N2——淋巴结转移。N2a——同侧单个淋巴结转移，＞3cm，但≤6cm；N2b——同侧多个淋巴结转移，其中最大直径≤6cm；N2c——双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径≤6cm。根据题干的描述，肿瘤的大小为“2.5cm×1.6cm”，“单侧转移，可扪及2.0cm×1.5cm的淋巴结”，应该选D。4.关于该病的治疗正确的是

A.放射治疗为主

B.化疗为主，特效药为二甲三氮烯唑酰胺

C.手术为主，但必须广泛、彻底切除

D.原发灶可以行低温冷冻治疗

E.二甲三氮烯唑酰胺与卡介苗联合的化疗免疫疗法，可作为术后辅助治疗

F.该患者转移至颌下的淋巴结也可以进行冷冻治疗

『正确答案』CDE

『答案解析』恶性黑色素瘤的治疗：以手术切除为主。对放射治疗不敏感。手术原则必须作广泛彻底切除，切除范围要比其他恶性肿瘤更广、更深。由于恶性黑色素瘤早期就有区域性淋巴结转移，且转移率较高，因此应施行选择性颈淋巴清扫术。化学药物如二甲三氮烯唑酰胺（DTIC）、卡莫司汀、羟基脲、放线菌素D、长春新碱等对恶性黑色素瘤有一定疗效，可作局部动脉插管注射，也可用静脉注射，作为手术前后的综合治疗。恶性黑色素瘤的综合序列治疗，程序根据经验推荐下列方案：原发灶首选冷冻治疗→化学治疗→颈部选择性或治疗性清扫术→免疫治疗。5.对该患者手术过程中应注意“无瘤原则”，关于无瘤原则下面叙述正确的是

A.保证手术切除在正常组织内进行

B.避免切破肿瘤，污染手术野

C.应行整体切除不宜分块挖出

D.对溃疡可采用电灼或化学药物处理，避免污染种植

E.缝合前应用大量低渗盐水及化学药物氮芥冲洗湿敷，创口缝合时必须更换手套

F.要防止挤压瘤体，以免播散

G.对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包

『正确答案』ABCDEFG

『答案解析』“无瘤”操作原则：①保证切除手术在正常组织内进行；②避免切破肿瘤，污染手术野；③防止挤压瘤体，以免播散；④应作整体切除不宜分块挖出，对瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包；⑤表面溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程中污染种植；⑥缝合时应用大量盐水，创口缝合时必须更换手套及器械；⑦为了防止肿瘤扩散，还可采用电刀，也可于术中及术后应用静脉或区域性动脉注射化学药物。⑧对可疑肿瘤残存组织或未能切除的肿瘤，可辅以电灼、冷冻、激光、局部注射抗癌药物或放射等治疗。（1～5题共用题干）

患者，女，45岁。因反复双侧腮腺区肿大，伴口干10余年，肿大与进食有关。临床检查示：轻压双侧腮腺区可见少量半浑浊的液体自腮腺导管口流出，导管口稍红肿，左侧腮腺区可扪及一结节状物，约2cm×3cm大小，表面光滑，活动度一般。

1.为了协助临床诊断，该患者首先需进行哪些必要的影像学检查

A.腮腺X线片

B.腮腺造影侧位片

C.B超

D.头颅侧位片

E.下颌骨后前位片

F.三维螺旋CT

『正确答案』BC

『答案解析』根据题干的提示，考虑有唾液腺的疾病和感染性的疾病，应该做腮腺造影侧位片及B超进行辅助诊断。2.造影检查显示导管系统不整，主导管扩张，粗细不均，呈腊肠状，小叶间导管也有部分扩张，余未见异常，则可能的诊断为

A.慢性复发性腮腺炎

B.慢性阻塞性腮腺炎

C.唾液腺结核

D.舍格伦综合征

E.成人复发性腿腺炎

『正确答案』B

『答案解析』慢性阻塞性腮腺炎，腮腺造影显示主导管、叶间、小叶间导管部分狭窄、部分扩张，呈腊肠样改变。部分伴有“点状扩张”，但均为先有主导管扩张，延及叶间、小叶间导管后，才出现“点状扩张”。3.B超检查显示左侧腮腺内有一类圆形肿物，边界清楚，光滑，内部回声均匀，后方回声增强，此肿物可能的诊断为

A.腮腺区肿大淋巴结

B.Warthin瘤

C.腮腺癌

D.鳃裂囊肿

E.皮脂腺瘤

『正确答案』A

『答案解析』根据题目的描述，最可能的是腮腺区肿大淋巴结。4.继续采用放射性核素99mTc显像检查，表现为左侧腮腺内热结节，则该结节的诊断有可能是

A.腮腺多形性腺瘤

B.Warthin瘤

C.嗜酸性粒细胞腺瘤

D.黏液表皮样癌

E.腺样囊性癌

『正确答案』B

『答案解析』沃辛瘤99mTc核素显像呈“热”结节，具有特征性。5.为明确肿物性质，以下检查方法错误的是

A.MRI检查

B.切取活检

C.细针吸取活检

D.超声检查

E.放射性核素99mTc显像检查

『正确答案』B

『答案解析』在腮腺中不能用切取活检。（1~4题共用题干）

55岁女性，右耳垂下无痛性肿块逐渐缓慢长大6年。触诊肿块界线清楚，活动，约4cm×5cm×2cm大小，表面呈结节状，中等硬度，与皮肤无粘连。

1.该病最可能的诊断是

A.皮脂腺囊肿

B.耳下淋巴结转移癌

C.腮腺混合瘤

D.腮腺腺淋巴瘤

E.慢性淋巴结炎

『正确答案』C

『答案解析』多形性腺瘤又名混合瘤。生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。肿瘤界限清楚，质地中等，扪诊呈结节状，高起处常较软，可有囊性变，低凹处较硬，多为实质性组织。一般可活动，但位于硬腭部或下颌后区者可固定而不活动。肿瘤长大后除表现畸形外，一般不引起功能障碍。2.如果肿块近期生长加速，并出现疼痛、瘤体固定等征象，则应考虑诊断为

A.皮脂腺囊肿恶变

B.恶性混合瘤

C.混合瘤恶变

D.转移癌

E.腺淋巴瘤恶变

『正确答案』C

『答案解析』多形性腺瘤当肿瘤在缓慢生长一段时期以后，突然出现生长加速，并伴有疼痛、面神经麻痹等症状时，应考虑恶变。应该选C。3.对诊断帮助最小的影像学检查是

A.CT检查

B.MRI检查

C.B超检查

D.腮腺造影检查

E.腮腺平片

『正确答案』E

『答案解析』根据题干描述，诊断为多形性腺瘤，腮腺平片对其诊断没有帮助。4.治疗该病最不宜采用的方法是

A.保留面神经顺包膜将肿瘤切除

B.如果肿瘤位于腮腺浅叶，则保留面神经将浅叶及肿瘤一并切除

C.如果肿瘤位于腮腺深叶，则保留面神经将肿瘤及全腺叶一并切除

D.保留面神经在正常腺组织内将肿瘤一并切除

E.无论肿瘤位于浅叶或深叶均切除全腺叶及肿瘤，保留面神经

『正确答案』A

『答案解析』多形性腺瘤：治疗为手术切除，不能作单纯肿瘤摘除，即剜除术，而应作肿瘤包膜外正常组织处切除。A描述有误。以下关于唾液腺肿瘤的叙述，哪项是错误的

A.腮腺恶性肿瘤如术中见面神经穿过瘤体时应考虑切除面神经

B.巨大混合瘤可不妨碍面神经功能

C.黏液表皮样癌好发于小涎腺

D.腺样囊性癌侵袭性强，常出现疼痛和神经麻痹

E.腺淋巴瘤多见于老年男性，好发于腮腺后下极，可有消化史

『正确答案』C

『答案解析』黏液表皮样癌，发生于腮腺者居多，其次是腭部和下颌下腺，也可发生于其