从院感控制看抗生素的合理应用

从院感控制看抗生素的合理应用1现在是1页\一共有48页\编辑于星期三2抗生素滥用的不良影响耐药细菌引起的院内感染过敏和毒性作用菌群失调和机会性感染增加医疗花费现在是2页\一共有48页\编辑于星期三3院内感染常见的耐药菌革兰阴性菌产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌高产Amp-C酶的肠杆菌科菌耐药的非发酵糖菌（绿脓杆菌、不动杆菌等）耐碳氢霉烯肠杆菌革兰阳性菌耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA，MRSCoN）耐万古霉素的肠球菌（VRE）现在是3页\一共有48页\编辑于星期三4院内感染控制的重点是耐药菌美国每年发生200万例院内感染，其中50-60%由耐药菌引起(WeinsteinRA,EmergInfectDis1998;4:416-420)耐药菌院内感染住院时间和病死率大约是敏感菌的2倍(MurthyR,Chest2001;119:405S-411S)现在是4页\一共有48页\编辑于星期三5北京朝阳医院VRE院内感染预后分析

（CaoBin,etal.IJAA.2008Sep;32(3):279-81

）

VRE组（32例）VSE组（68例）P值病死率（％）53.1％32.3%0.047住院时间（天）51.527.837.629.60.028现在是5页\一共有48页\编辑于星期三6规范抗生素的使用是院内感染控制

的重点抗生素是一把“双刃剑”抗生素使用不当，与耐药菌院内感染的发生直接相关规范抗生素的使用可以降低耐药菌感染现在是6页\一共有48页\编辑于星期三7CDC预防细菌耐药的12步措施中8种与合理使用抗生素有关

预防耐药菌传播合理使用抗生素有效的诊断与治疗预防感染12控制传染

11分离致病菌

10及时停用抗生素

9不随意使用万古霉素

8治疗感染，而非定植

7治疗感染而非污染

6咨询感染专科医生

5利用当地细菌学资料

4限制使用抗生素

3针对病原用药

2拔除导管

1预防接种现在是7页\一共有48页\编辑于星期三8现在是8页\一共有48页\编辑于星期三9荷兰抗生素管理策略I:教育n/N(%)教学医院%非教学医院%抗生素指南61/64（95）9794常规住院医师抗生素培训22/63(35)5715非常规住院医师抗生素培训30/57(53)6737针对专科医师的抗生素培训（“专家”）7/61(11)176J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)现在是9页\一共有48页\编辑于星期三10荷兰抗生素管理策略II:细菌学及时反馈n/N(%)教学医院%非教学医院%细菌学结果及时反馈33/64（52）5053J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)由微生物专家或感染科医生（IDdoctor）反馈，少数情况下由药师反馈多数情况下，反馈无菌标本（血、脑脊液）细菌学结果，并对抗生素用药提供建议和指导少数医院：对所有细菌学结果反馈（包括痰和尿）现在是10页\一共有48页\编辑于星期三11荷兰抗生素管理策略III:组织结构n/N(%)教学医院%非教学医院%ID和微生物专家参加查房*49/62(79)9765临床药师参加查房23/59(39)5627成立抗生素委员会44/64(69)8356成立院感控制委员会60/63(95)90100J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)*微生物专家或感染科医生（IDdoctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加综合内科或呼吸科查房现在是11页\一共有48页\编辑于星期三12荷兰抗生素管理策略IV:限制抗生素n/N(%)教学医院%非教学医院%抗生素药典62/64(97)10094特殊抗生素限制35/64(55)6347计算机自动停药系统6/63(10)712抗生素申请单2/64(3)70J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)*微生物专家或感染科医生（IDdoctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加综合内科或呼吸科查房现在是12页\一共有48页\编辑于星期三13荷兰抗生素管理策略V:持续改进n/N(%)教学医院%非教学医院%近5年抗生素持续改进计划*30/58(52)5450J.Schouten.TheNitherlandJournalofInternalMedicine;2005:63(1)*静脉-口服降阶梯治疗；手术预防抗生素使用现在是13页\一共有48页\编辑于星期三14英国推荐的抗生素管理策略(Availableat:documents/The_Best_Medicine_acute_trust_tagged.pdf-accessedOct30th2008).”checkingandprovisionofadviceonantimicrobialprescribingisroutinelyundertaken”用药前提供建议（感染科医生：IDdoctors）用药后检查，提供反馈意见（IDdoctors为主）现在是14页\一共有48页\编辑于星期三15Auditandfeedback(审计和反馈）Restrictionofantibiotics(抗生素限制)IDSA推荐的两种抗生素管理策略DellitT,OwensR,McGowanJetal.CID2007;44:159–77.现在是15页\一共有48页\编辑于星期三16Audit的具体方法（I）Whendoyouaudit?用药前审计

(RybakM.Antimicrobialstewardship.Pharmacotherapy2007;27:131S-135S)优点：及时、有效缺点：费时、费力：每周7天24小时服务用药后审计（PatersonD.CID2006;42(Suppl2):S90-S95.）审计更加客观：有影像学和病原学支持实时反馈对临床医生是一个好的教育占用医疗资源较少现在是16页\一共有48页\编辑于星期三17Audit的具体方法（II）Whoshouldundertakethereview/feedbackprocess?一个感染科医生或临床药师抗生素评估小组（2个专家以上，不同专业）专家小组比单个医生更加有效（GrimshawJ,ThomasR,MaclennanGetal.Effectivenessandefficiencyofguidelinesdisseminationandimplementationstrategies.HTA2004;8:1-72）现在是17页\一共有48页\编辑于星期三18Audit的具体方法（III）Whatandhowshouldthefeedbackbeprovided?评估内容：“是否合理”用药指征、是否符合指南、剂量和疗程住院时间、病死率、再住院率和治疗花费反馈方式反馈信：病房主治医生接受反馈建议的比例73.7%电话：实时反馈，电话讨论。接受建议57.1%现在是18页\一共有48页\编辑于星期三19Audit的结论Audit和feedback应该成为医院抗生素管理常规是抗生素管理的重要一环：其他包括教育、抗生素指南和药典、抗生素限制感染科医生和临床药师主要负责人院领导的支持非常重要不同医院根据实际情况，采取适合自身的管理方案现在是19页\一共有48页\编辑于星期三20VRE院内感染危险因素Logistic

回归分析（CaoBin,etal.IJAA.2008Sep;32(3):279-81

）

现在是20页\一共有48页\编辑于星期三211999-2008年不动杆菌敏感性变化现在是21页\一共有48页\编辑于星期三221999-2008年铜绿假单胞菌敏感性变化现在是22页\一共有48页\编辑于星期三231999-2006年全院MRSA的

分离率现在是23页\一共有48页\编辑于星期三242003-2008年朝阳医院VRE发生率研究背现在是24页\一共有48页\编辑于星期三252004-2006年全院碳青霉烯

用量分析现在是25页\一共有48页\编辑于星期三262004-2006年全院糖肽类抗生素用量分析现在是26页\一共有48页\编辑于星期三27优化碳青霉烯和糖肽类抗生素临床应用策略研究

曹彬孙立英刘坤李瑞生刘颖梅童朝辉李文雄潘世芬杨勇

黄克武李春盛陈阳育王鹤尧李斌胡燕生侯生才王辰*《中华医学杂志》2009年9月发表现在是27页\一共有48页\编辑于星期三28医院领导重视制订碳氢霉烯和糖肽类抗生素使用指南细菌学和药敏结果及时反馈感染科医生提供会诊用药前填写申请表抗生素合理应用专家组每月一次审核（Audit）专家会后反馈（feedback）北京朝阳医院抗生素管理要点现在是28页\一共有48页\编辑于星期三29

关于加强碳青霉烯和糖肽类抗菌药物合理使用管理的规定朝医感发[2007]47号签发人：侯生才2007年11月1日实施现在是29页\一共有48页\编辑于星期三30推荐使用碳青霉烯的情况：危及生命的严重感染的经验性治疗；多重耐药革兰阴性菌的治疗；需氧、厌氧混合的严重感染；不能使用碳青霉烯的情况：MRSA、MRScoN和VRE感染；非难治菌感染；非危及生命的严重感染的一线治疗。碳青霉烯的适应征和反指征现在是30页\一共有48页\编辑于星期三31推荐使用万古霉素的情况：甲氧西林耐药的阳性球菌感染致死性感染，且对内酰胺过敏抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣膜和全髋置换谨慎使用万古霉素现在是31页\一共有48页\编辑于星期三32常规手术预防中性粒细胞伴发热，经验性治疗MRScoN单次血培养阳性无MRSA或MRSCoN的病原学证据预防导管相关性感染消化道灭菌治疗清除MRSA的定植抗生素相关腹泻的一线治疗低体重儿的预防治疗腹透或血透的预防治疗敏感阳性球菌的治疗下列情况不推荐使用万古霉素现在是32页\一共有48页\编辑于星期三33现在是33页\一共有48页\编辑于星期三34核心专家意见的反馈流程核心专家会临床科室医院感染管理科反馈信，处罚决定科主任不服，投诉医院感染管理科耐心沟通，解释，再次反馈形成专家组意见邀请相关科室参加在医疗工作会议上通报现在是34页\一共有48页\编辑于星期三35

抗生素管理的结果表1：两类抗生素监管前半年、后半年的比较：（†前半年：2007年11月－2008年4月；后半年：2008年5月－2008年10月；前半年†（n=198）后半年†(n=199)Pvalue*有指征用药的比例(%)碳青霉烯组‡37.853.50.013*糖肽组‡45.663.90.024*住院时间(天)碳青霉烯组‡24.815.625.917.60.610糖肽组‡27.915.928.115.30.942住院花费(万元)碳青霉烯组‡4.35（2.56~8.03）4.36（2.15~7.38）>0.05糖肽组‡6.57（3.03~14.69）5.57（3.67~9.09）>0.05住院病死率(%)碳青霉烯组‡34.536.20.772糖肽组‡39.226.40.094现在是35页\一共有48页\编辑于星期三36

碳氢霉烯和糖肽类抗菌素用量变化现在是36页\一共有48页\编辑于星期三37VRE院内感染有所下降现在是37页\一共有48页\编辑于星期三38抗生素管理是耐药菌院内感染控制的一个方面，同时要配合院内耐药菌监测和有效隔离现在是38页\一共有48页\编辑于星期三39VRE院内爆发流行的监测和控制现在是39页\一共有48页\编辑于星期三40加强环境监测-找出传染源；环境消毒，严重时封闭病房彻底消毒-消灭传染源；感染和定植病人单间隔离：切断传播途径医护人员：切断传播途径隔离衣，戴手套和帽子；手卫生。“Findanddestroy”控制VRE的爆发现在是40页\一共有48页\编辑于星期三41×××××现在是41页\一共有48页\编辑于星期三42×××××现在是42页\一共有48页\编辑于星期三43×××××现在是43页\一共有48页\编辑于星期三44

一家教学医院：500张床位三个内科ICU，外科ICU，CCU，每个ICU8张床2005年1-12月：泛耐药不动杆菌增长迅速每1000住院天3.6例增长了42%感染控制策略洗手主动监测隔离定植和感染病人环境消毒：