《 耐药现状下抗生素选择与使用策略的思考》PPT课件2

GNB耐药现状下抗生素选择与使用策略的思考

浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科刘进2023/4/1612012年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌1415327.19拉乌尔菌属1210.43克雷伯菌属962118.49其他嗜血杆菌1020.23不动杆菌属873916.79多源菌属970.20铜绿假单胞菌727013.97志贺菌属810.19肠杆菌属30315.82产碱杆菌500.16嗜麦芽窄食单胞菌21564.14丛毛单胞菌400.10变形杆菌属15653.01普罗威登菌属370.08沙雷菌属9971.92罗尔斯顿菌属260.07流感嗜血杆菌9601.84奈瑟菌属210.05沙门菌属6391.23黄杆菌属160.04伯克霍尔德菌属6081.17博特菌属150.03柠檬酸杆菌属5961.15气单胞菌属110.03其他假单胞菌4640.89金杆菌属50.02摩根菌属2980.57其他1000.01莫拉菌属2240.4合计52043100.076%2023/4/1622013年浙医二院临床分离细菌排名表2023/4/1632013年我院不同病区菌株分离排名我院大部分科室能分离到的GNB主要是肺克、大肠、铜绿、不动2023/4/164肠杆菌科细菌2023/4/165

产ESBL肠杆菌的检出率以趋平缓检出率(%)2005–2010年CHINET细菌耐药监测2023/4/16672013年我院大肠埃希菌耐药情况CRE碳青霉烯BL/BLIs非BL/BLIs2023/4/16782013年我院肺炎克雷伯菌耐药情况CRE2023/4/1682023/4/1692023/4/16102013年我院耐药肺克排名2023/4/1611在这种年代没有最好的药，只有最合适的药

2023/4/1612TheSouthernMedicalAssociation0038-4348/02000/10400-01062023/4/1613KPC酶菌株感染的危险因素住院日长，特别是在ICU各种侵袭性装置免疫力受损碳青霉烯类的使用2023/4/1614对XDR、PDR-肺克/大肠抗生素的选择头孢他啶或头孢吡肟1.0，iv，q6h安灭菌1.2，iv，q6h磷霉素4.0，ivgtt，q8h替加环素±庆大/环丙替加环素＋磷霉素替加环素＋亚胺培南/美洛培南粘菌素＋庆大/环丙粘菌素＋亚胺培南/美洛培南粘菌素＋替加环素50%~80%30%~50%50%~70%70%2023/4/1615“碳青霉烯暴露”（CarbapenemExposure）

既往90天内使用过如下碳青霉烯类抗生素等：亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南研究发现，“碳青霉烯暴露”是带来医院生态、个体生态

改变的独立危险因素InfectionControlandHospitalEpidemiology.2011,vol.32,no.9感染学界当今加强关注既往使用过碳青霉烯的患者≥5d2023/4/1616碳青霉烯暴露对患者个体生态影响（10年前）影响患者与菌群的平衡的破坏肠道菌群口咽部菌群皮肤菌群阴道菌群LancetInfectiousDiseases2001;1:101–1142023/4/1617碳青霉烯暴露后对个体生态的影响（10年后）患者菌群失衡导致疾病（如二重感染）筛选诱导出高耐药的菌种如CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）、CRAB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）、SM（嗜麦芽窄食单胞菌）这些高耐药细菌定植，感染，播散，带来严重的危害这10年来耐药变迁正说明了这一点耐药新时代：细菌发生了改变，治疗方案也应因顺作出调整，

策略性保护性使用碳青霉烯类。ClinMicrobiolInfect.2011.1469-0691.2023/4/1618碳青霉烯与肠杆菌：幸运和不幸最后的防线幸运的是：大部分菌株仍保持对碳青霉烯很高的敏感性不幸的是：碳青霉烯耐药紧随碳青霉烯使用就像夜晚紧随白天目前是夕阳西下?ClinMicrobiolInfect.2011.1469-0691.策略性保护性使用碳青霉烯类2023/4/1619让一部分菌先耐药起来，先耐药的菌带动后耐药的菌，终极达到共同耐药2023/4/1620对肠杆菌科抗生素的选择抗菌药物耐药敏感亚胺培南4.892.3美罗培南4.194.5厄他培南6.185.0阿米卡星8.389.0磷霉素8.689.3头孢哌酮/舒巴坦12.472.9头孢他啶30.763.8头孢吡肟22.769.8庆大霉素38.759.3重症患者的首选非ESBLs高危因素社区非重症患者2023/4/1621酶抑制剂复合制剂的地位轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦重度需加大剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦3g，q8~6h；

哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6h其他β-内酰胺/β-内酰胺酶复合制剂不推荐使用AJIC,Vol.36No.4Supplement2013:S832023/4/1622对肠杆菌科抗生素的选择抗菌药物耐药敏感亚胺培南4.892.3美罗培南4.194.5厄他培南6.185.0阿米卡星8.389.0磷霉素8.689.3头孢哌酮/舒巴坦12.472.9头孢他啶30.763.8头孢吡肟22.769.8庆大霉素38.759.3重症患者的首选非ESBLs高危因素社区非重症患者部分重症患者和全部中度患者

使用剂量3.0q8~6h改变头孢哌酮/舒巴坦对ESBLs的用药策略部分替代碳青霉烯类碳青霉烯有效后的替换减少CRAB、CRE、CRPA筛选压提高用药频率合适充足剂量，获得更高临床疗效2023/4/1623头孢哌酮-舒巴坦不同给药剂量与间隔下疗效比较T>MIC90(%)3gQ81.5Q126gQ121.5gQ83gQ63gQ12舒普深推荐剂量3gQ8h，细菌清除率在中介时也可保证疗效舒普深推荐剂量3gQ6h，细菌清除率在耐药时也可取得疗效2023/4/1624非发酵菌2023/4/1625当今非发酵菌的耐药多为MDR或以上水平2023/4/1626中国16家大型教学医院HAP主要病原菌耐药情况碳青霉烯类耐药2023/4/1627MagiorakosAP,etal.CMI2011是院内各种耐药基因的宿主多广泛2023/4/1628碳青霉烯使用增加CRPA感染增加肠道定植、导致内源性感染筛选环境耐药菌、克隆播散，增加外源性CRPA

感染风险非发酵菌往往具备碳青霉烯诱导耐药和耐药基因播散的生物学条件Walther-Rasmussenetal.JAC

2006;57:373-832023/4/1629鲍曼不动杆菌具备碳青霉烯诱导耐药的条件天然携带ISAba1、OXA-51基因ISAba1提供强启动子介导OXA-51高表达导致碳青霉烯耐药染色体携带大量外排泵，能外排碳青霉烯我国CRAB最主要的碳青霉烯酶基因型是oxa-23、oxa-51：插入序列ISAbal与oxa-23基因关系密切，在介导我国鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药和播散中起重要作用BrownSetal.JAC2006;57:1-3《中华医院感染学杂志》2011年第21卷第16期2023/4/1630当今耐药菌产生新认识2023/4/1631

浙江省临床分离鲍曼PFGE结果为什么这几个克隆有播撒能力？为什么这几个克隆有生存能力？主要为3个克隆2023/4/1632多克隆流行病学抗生素选择压力单克隆流行病学适当治疗我们终于明白了——感控措施降低暴露关键：院感的控制＋抗生素的合理应用2023/4/1633非发酵菌的下呼吸道定植的新认识气道结构正常一般无下呼吸道非发酵菌定植多见于人工气道建立的患者有慢性支气管病变和/或慢性肺部结构破坏患者有严重基础疾病合并反复吸入性肺炎的长期卧床患者分布广定植快程度深关键：院内传播的控制+避免过渡治疗2023/4/1634痰或呼吸道分泌物非发酵菌定植抑或感染的思考

无人工气道无感染表现：非发酵菌等多种病原体考虑污染或定植有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌先治疗肠杆菌科有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌针对性治疗

有人工气道无感染表现：非发酵菌（哪怕3+~4+）定植（可考虑换管）肠杆菌科（+~++）定植可能大

（3+~4+）

针对性治疗有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌考虑全覆盖性治疗有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌针对性治疗难以判断时：选用敏感杀菌剂诊断性治疗2023/4/1635

铜绿假单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮

鲍曼不动杆菌：主要抗菌作用成份舒巴坦

嗜麦芽窄食单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮和舒巴坦伯克霍尔德菌属：主要抗菌作用成份头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦对非发酵菌肠杆菌科细菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮厌氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦2023/4/163682株HAP铜绿假单胞菌的抗生素耐药率耐药率%刘又宁中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2012,12023/4/16372023/4/1638铜绿假单胞菌可选抗生素抗假单胞菌青霉素类哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南、比阿培南（只要敏感仍可选用，多要联合）氨基糖苷类阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星-其他抗生素：多粘菌素B\E、磷霉素多为联合或上述药过敏而选用2023/4/1639铜绿假单胞菌的治疗原则BhatSVIntJAntimicrobAgents20072023/4/1640头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌耐药率较低舒普深3.0q8~6h，增加临床疗效较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合的核心对CRAB、CRE、CRPA筛选和播散压力小2023/4/16412013年我院铜绿假单胞菌耐药情况选择1个联合1个2023/4/1642142株HAP鲍曼不动杆菌的抗生素耐率耐药率%刘又宁中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2012,12023/4/16432023/4/1644452013年我院鲍曼不动杆菌耐药情况2023/4/1645头孢哌酮/舒巴坦应对不动杆菌舒巴坦对不动杆菌的亲和力高耐药率最低临床疗效好对ESBLs、VRE的抗生素选择性压力小舒巴坦对染色体天然携带AmpC酶没有诱导性2023/4/1646药物选择方案与推荐剂量（国内）药物方案剂量（菌株及严重程度）舒巴坦单用/联合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（国外）头胞哌酮/舒巴坦单用/联合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯类单用/联合IMP或EMP1gq8h或q6hCNS中EMP可加至2gq8h多西环素联合100mgq12h静脉或口服氨基糖苷类（丁卡）联合15~20mg/kg/d（国外）0.6/d（国内）严重感染且肾功能正常加至0.8/d多粘菌素E联合2.5~5mg/kg/d或200~400万u，分2~4次替加环素联合100mg首剂，以后50mgq12h中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志2012,92(2):76-852023/4/1647针对MDR/XDR鲍曼不动杆菌中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志2012,92(2):76-85病原菌治疗方案主体联合用药XDR-AB以舒巴坦为主米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉烯，其中之一以多粘菌素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一以替加环素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖苷、喹诺酮类，其中之一MDR-AB根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类2023/4/1648针对M/PDR鲍曼不动杆菌

舒普深3.0q8h~q6h±多西环素（0.1q12h或tid静滴）

将舒巴坦的量提高到6g/d

碳青霉烯类＋舒巴坦或舒普深

舒普深＋多粘菌素

舒普深＋替加环素替加环素＋黏菌素………中枢感染中对MDR/XDR/PDRAB选择含舒巴坦合剂静脉给药＋阿米卡星/多粘菌素脑室内或鞘内给药是可以选择的方案，但是需要更多临床证据2023/4/1649鲍曼不动杆菌感染治疗原则根据药敏试验结果联合用药通常需用较大剂量疗程常需较长，有学者推荐疗程不小于2周重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸常需结合临床给予支持治疗和良好的护理中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志2012,92(2):76-852023/4/16502011年15家医院嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率（%）抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌（1889株）耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦19.058.5左氧氟沙星10.087.2复方磺胺甲噁唑16.681.8米诺环素1.884.82023/4/16512012中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识2012中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药临床首选为头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦2023/4/1652碳青霉烯治疗失败后的经验性转换碳青酶烯暴露后，酶抑制剂复合制剂或替加环素是否有是更佳的选择？2023/4/1653细菌株数耐药率％大肠埃希菌118606.4克雷伯菌属698111.8不动杆菌属672327.8假单胞菌属633420.0肠杆菌属251912.6嗜麦芽窄食单胞菌188913.6

舒普深均能覆盖唯一小于30%的抗生素舒普深符合当今GNB经验性选择的充分条件2023/4/1654头孢哌酮