护理文书书写规范及要求(最新)

护理文书书写规范华坪县人民医院骨科谭清花现在是1页\一共有73页\编辑于星期四华坪县人民医院护理文书书写制度

1、严格按护理文书书写规范执行。2、记录认真、及时、准确、完整、真实。3、眉栏项目填写齐全。4、内容简明扼要，要确切运用医学术语。5、文理通顺、字迹清楚、端正，不得涂改、粘、刮、剪贴或滥用非规定简化字及英文缩写。6、用蓝色、蓝黑色、黑色墨水笔书写，记录者签全名。上级护师修改用红笔，并注明修改日期。7、没有取得护士执业的人，不能书写护理文书。实习进修护士书写的由带教老师负责并签名。现在是2页\一共有73页\编辑于星期四一概念现在是3页\一共有73页\编辑于星期四护理文书包括现在是4页\一共有73页\编辑于星期四1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。二护理文书的作用现在是5页\一共有73页\编辑于星期四2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程

护理文书的作用现在是6页\一共有73页\编辑于星期四4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。

护理文书的作用现在是7页\一共有73页\编辑于星期四5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。

护理文书的作用现在是8页\一共有73页\编辑于星期四三基本要求现在是9页\一共有73页\编辑于星期四5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。书写权限要求现在是10页\一共有73页\编辑于星期四1、

护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。2、

书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写文字要求现在是11页\一共有73页\编辑于星期四3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：

米m、厘米cm、毫米mm、微米um、

升L、毫升ml、千克kg、克g、

毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg

现在是12页\一共有73页\编辑于星期四4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。修改要求现在是13页\一共有73页\编辑于星期四

确保医疗病程记录与护理记录的一致性。

因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。其他现在是14页\一共有73页\编辑于星期四存在问题现在是15页\一共有73页\编辑于星期四书写的具体要求现在是16页\一共有73页\编辑于星期四体温单填写一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。现在是17页\一共有73页\编辑于星期四二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。现在是18页\一共有73页\编辑于星期四现在是19页\一共有73页\编辑于星期四日期住院第一日填写格式为---年---月---日（例如：2007-05-01)其余6天，只填写日期填写-----日遇到新的月份和新加页填写月-----日（03-26）遇到新的年度，写年----月-----日现在是20页\一共有73页\编辑于星期四手术天数手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写14日。如在14日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写，直到二次手术的第十四天止，如：

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第一次手术时间

第二次手术时间现在是21页\一共有73页\编辑于星期四（1）40℃－42℃之间的记录：

红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、

转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。体温现在是22页\一共有73页\编辑于星期四（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。

（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温现在是23页\一共有73页\编辑于星期四（4）体温不升时，可将“不升”二字写在

35℃以下。（5）物理降温30分钟测量的体温以“○”

表示，划在物理降温前温度的同一纵

格内，以红虚线与降温前温度相连。现在是24页\一共有73页\编辑于星期四根据病情变化随时测量。新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为每日1次；腋温在°C之间者及危/重病人（包括一级护理患者），每日测绘4次（22:00及2:00时可以不测绘），至正常3天后改为每天一次。腋温≥38.6°C者，每4小时测绘一次，正常3天后改为每天一次。7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。体温测量的频次现在是25页\一共有73页\编辑于星期四患者外出或请假后的表示方法：如病人外出、检查，超过24小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”、检查，直至返院。返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。现在是26页\一共有73页\编辑于星期四（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。脉搏现在是27页\一共有73页\编辑于星期四（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。（4）起博心率用“H”表示。脉搏现在是28页\一共有73页\编辑于星期四呼吸（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的规定地方交错填写，第一次记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30次横线下顶格用蓝笔画R。现在是29页\一共有73页\编辑于星期四

血压（1）单位:毫米汞柱（mmHg）。（2）记录方式：收缩压/舒张压。（3）记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并记录一次。余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单现在是30页\一共有73页\编辑于星期四特殊项目栏现在是31页\一共有73页\编辑于星期四

入量（1）单位：毫升（ml）。（2）记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。现在是32页\一共有73页\编辑于星期四出量（尿量）（1）单位：毫升（ml）或次/日。（2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等（3）记录方法：将24小时小便次数或总量记录前一日期栏内。不足24小时按实际时间记录：量/小时数。（4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。

现在是33页\一共有73页\编辑于星期四（5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：3000/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。小便现在是34页\一共有73页\编辑于星期四大便（1）单位：克（g）或次/日。（2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。现在是35页\一共有73页\编辑于星期四（3）其他情况：灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2次灌肠后解一次※/E”表示灌肠后大便多次“※”表示大便失禁“☆”表示人工肛门现在是36页\一共有73页\编辑于星期四体重（1）单位：千克（kg）。（2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。（3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”及“卧床”表示。现在是37页\一共有73页\编辑于星期四空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况、腹围。现在是38页\一共有73页\编辑于星期四现在是39页\一共有73页\编辑于星期四医嘱单现在是40页\一共有73页\编辑于星期四长期医嘱单护士只签名，不写执行时间。长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名（科室自行保管半年，以备查）吸痰、吸氧等----护理记录要有体现现在是41页\一共有73页\编辑于星期四长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。长期医嘱单现在是42页\一共有73页\编辑于星期四临时医嘱单要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。

临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。现在是43页\一共有73页\编辑于星期四输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果“（+）”；阴性结果“（—）”。现在是44页\一共有73页\编辑于星期四护理记录单现在是45页\一共有73页\编辑于星期四护理记录

系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录现在是46页\一共有73页\编辑于星期四适用范围1.告病重、病危的患者。2.病情发生变化需要监护的患者。3.需要观察某项症状、体征或其他情况的患者。现在是47页\一共有73页\编辑于星期四眉栏填写：

科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期现在是48页\一共有73页\编辑于星期四护理记录单项目栏：（一）意识

：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷

、意识模糊、谵妄状态等等。现在是49页\一共有73页\编辑于星期四直接录现在是50页\一共有73页\编辑于星期四护理记录单（七）吸氧

单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。现在是51页\一共有73页\编辑于星期四（八）出入量

1.入量

入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。2.出量

出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，必要时，写明颜色、性状。现在是52页\一共有73页\编辑于星期四总结出入量除记录量，还需将其颜色性质记录在病情栏内书写在体温单前一日的出入量空格内及时报告医生现在是53页\一共有73页\编辑于星期四（九）皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。（十）管路护理

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。护理记录单现在是54页\一共有73页\编辑于星期四十一、病情观察记录的内容患者意识病情变化仪器的设定参数或模式管道及引流的性质疾病观察的要点护理措施现在是55页\一共有73页\编辑于星期四

特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径。抢救记录现在是56页\一共有73页\编辑于星期四首次护理记录内容（模式）

入院时间、方式、原因初步诊断主诉症状生命体征护理级别过敏史身体健康评估护理相关阳性体征及表现护理措施现在是57页\一共有73页\编辑于星期四住院护理记录（模式）

病情变化主诉症状手术患者术前、术后情况与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药护理措施及效果现在是58页\一共有73页\编辑于星期四病情记录要点：运用P—I—O思路描述护理记录单现在是59页\一共有73页\编辑于星期四其他转科护理记录生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采取的护理措施、皮肤情况、管路情况出院护理记录出院时间、护理指导、健康宣教现在是60页\一共有73页\编辑于星期四儿科患儿护理记录单注意事项儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以g为单位年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一岁以上小儿精确到月；7岁以上入院时测量生命体征，包括血压，其余时间遵医嘱执行；7岁以下患儿一般情况只需监测体温。现在是61页\一共有73页\编辑于星期四护理记录书写常见问题影响记录真实性的问题编造数据、涂改内容或提前记录影响记录准确性的问题;出入量记录及计算有误书写笔误医生护士记录不统一现在是62页\一共有73页\编辑于星期四护理记录书写常见问题书写水平的问题关键点反应不详细、不及时或无记录不使用医学用语、自造用语文字描述不准确记录流水帐记录内容与医嘱不一致记录内容超出范围现在是63页\一共有73页\编辑于星期四护理记录书写常见问题错字、别字、漏字字迹潦草、无法辨认和涂改不规范编写：继观等替别人签名资料不完整记录不及时，未在规定时间内完成（抢救病人）现在是64页\一共有73页\编辑于星期四原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！！！注意现在是65页\一共有73页\编辑于星期四护理记录质量要求

（1）根据医嘱或护理级别巡视患者并记录，记录的内容客观、准确、及时、规范、完整，具体到分钟。（2）患者接受特殊检查、治疗、用药前后应有相应内容的记录。（3）日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录，记录时，时间应准确到分钟，每次记录后，签全名。（4）病情观察栏，记录患者病情的客观动态变化、护理措施、健康宣教和实施效果评价，如患者主诉、症状、体征、重要检查数据、精神状况、饮食、睡眠、排泄、皮肤、药物反应等。（5）手术患者，应有术前护理准备和评估记录，术后应有返回病房时间、麻醉方式、手术名称、生命体