(4.29)-肝癌的放射治疗消化系统肿瘤

肝癌放疗适应症肝移植前的桥接治疗，手术切除困难的肝门区肝癌术后局部复发或肝内转移，合并肝硬化或其他内科疾病不能耐受手术的小肝癌TACE后局部残留或复发，门脉或腔静脉癌栓射频治疗后预计有残留者，大于10cm巨大肝癌近年来随着综合治疗的快速发展，肝癌局部控制率和患者生存率均有不同程度的提高。在肝癌的综合治疗中，放疗特别是体部立体定向放疗(SBRT)发挥着不可替代的作用。近年来的研究证明，肝癌细胞的放射敏感性与低分化鳞癌(如鼻咽癌)相近,属于放射敏感肿瘤，其a/b值大于10Gy，致死剂量约为60Gy/6周。正常肝脏虽属放射敏感器官，放射敏感性仅次于骨髓、淋巴组织和肾脏。但是肝脏局部放疗耐受性却较好。有研究显示，正常肝脏对射线有着显著的剂量-体积效应，其放射耐受量、再生能力与照射体积-剂量和肝脏的功能状态密切相关，若照射体积小于全肝的1/2时，则放射耐受量可提高至55Gy以上;若照射体积小于全肝的1/4时，则放射耐受量可提高至65Gy以上。研究还发现，正常肝脏的再生能力强，只要保留有足够多的正常肝脏不受照射，即使受照射部分肝脏失去功能，也可以通过剩余的肝脏增生来代偿功能。如上所说，对原发性肝癌，局部放疗可以治愈。肝癌的放射治疗究竟是采用低分割好，还是常规分割好?这是放疗界多年来一直争论不休的问题。根据常规放疗放射生物学原则，目前多数主张肝癌放疗应采用常规分割，以确保较低的并发症发生。近年来有越来越多的放射肿瘤学家对肝癌低分割大剂量放疗持积极态度，认为低分割照射增加了单次照射剂量，提高了生物效应剂量，缩短了治疗时间，减少了肿瘤再增殖和乏氧细胞对放疗的抗拒，有利于提高肿瘤的局控率。近年来体部立体定向放疗（）SBRT治疗肝癌的临床研究结果论证了这一理论。体部立体定向放疗(SBRT)作为三维适形放疗的特殊类型，在肝癌临床应用中以日渐受到重视。肝癌SBRT采用的治疗手段通常包括g刀、射波刀、X刀、IMRT、IGRT等。其中，体部g刀和X刀是最常采用的治疗手段。g刀治疗肝癌通常采用50%剂量曲线，处方剂量为3～5Gy/次，5次/周，肿瘤边缘处总剂量40～51Gy。而X刀则常要求90%的等剂量曲线包绕100%的靶区，处方剂量为6～10Gy/次，总剂量为18～30Gy。每次间隔1～3天，一般治疗3次左右。目前肝癌SBRT常用的几种模式包括：1)单次照射：采用一次大剂量照射，一般多为20～30Gy，也有低于20Gy的;2)低分割照射：每次5～12.5Gy，共3～10次，总剂量36～60Gy。其中以每次5～6Gy，每周3～6次最为常见;3)中低分割照射：每次2.5～5Gy，每周5次，总剂量为50～60Gy/10～20次。体部立体定向放疗(SBRT)最初多用于直径小于5cm的小肝癌的治疗，并获得了令人满意的临床疗效。随着对肝癌放疗研究的深入，一些大于6cm的肝癌也开始采用立体定向放疗，有效率为1、2、3年生存率分别为41%、20%、17%。肝动脉灌注介入化疗(TACE)系通过化疗药物对肿瘤进行杀灭，并通过栓塞血管造成其吸收营养障碍而达到治疗目的，与放疗联合，可以实现优势互补。许多学者比较了三维适形放疗结合介入治疗与单纯介入治疗肝癌的疗效，结果均认为二者联合优于单纯介入治疗的疗效。有报道肝癌TACE加和不加放疗（50Gy），1、2、3年生存率71.5%、42.3%、24%和59.6%、26.5%、11.1%(P值均<0.05)。还有报道三维适形放疗联合TACE治疗原发性肝癌疗效的Meta分析了9篇文章、624例患者，随访均在12个月以上，结果显示，三维适形放疗联合TACE治疗原发性肝癌，近期有效率及1、2、3年生存率均优于单纯TACE治疗(P>0.05)，而治疗后不良反应两者相近。迄今为止，SBRT联合TACE治疗肝癌的报道，联合组疗效优于单纯TACE组，两组均未见明显毒副作用。当然，SBRT在肝癌的应用需严格选择适应证。SBRT最适宜治疗的是瘤体圆而规则、最大直径小于5cm的小肝癌。病灶较大且其他治疗措施选择困难者、有明确手术禁忌证或拒绝手术治疗的肝癌患者也可行SBRT，但对于肿瘤体积巨大、伴门静脉内瘤栓、有肝功能损害及合并严重肝硬化的患者，SBRT应该慎重。体积-剂量(总剂量、分次剂量)是决定SBRT疗效的主要因素。如何使靶体积最优化,如何去确定放疗最佳剂量和治疗时间，如何提高定位技术的准确度，如何有效地防止放疗中出现的肝损伤，如何在严重