(4.6)-原发性肝癌外科消化系统肿瘤

原发性肝癌

第六章肝癌的临床表现

无症状，无体征。主要依靠对高危人群进行AFP和B超随访发现。自然病程：

过去认为3～6月现在认为至少24个月

AFP亚临床临床症状晚期死亡

10月8月4月2月

临床表现临床症状

早期肝癌：Ⅰa期Ⅰb期临床症状中晚期肝癌肝区疼痛、肝肿大1

>50%，多为持续性右上腹胀痛或钝痛；癌结节破裂出血可剧痛，并引起腹膜刺激征。

生长缓慢者可无痛。消化道症状2

食欲减退，餐后饱胀，恶心、呕吐和腹泻等症状。缺乏特异性,易被忽视。

临床症状肝癌晚期3黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等肝外转移灶症状4肺部转移：咳嗽、咯血；胸膜转移：胸痛和血性胸腔积液；骨转移：骨痛或病理性骨折等。

临床症状

全身表现5进行性消瘦，乏力。少数晚期患者可呈现恶液质状况。发热，癌性热多为低热,≤38℃，少见高热,表现类似肝脓肿，但发热前无寒战，抗生素治疗无效。伴癌综合症6内分泌或代谢紊乱的症候群。多样，无特异性。自发性的低血糖,10-30%红细胞增多症

2~10%；少见：高脂血症、高钙血症、高纤维蛋白原血症等。临床表现黄疸蜘蛛痣腹水上消化道出血肝昏迷出血倾向血管杂音2中晚期肝癌最为常见。进行性肿大，质地坚硬、表面凹凸不平，压痛或叩痛。

临床体征肝脏肿大肝肿大1肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约半数病人可听诊到吹风样血管杂音；此体征具有重要的诊断价值，但不适合早期诊断。黄疸3晚期出现肝细胞性/阻塞性（侵犯、压迫、阻塞胆管）。

临床体征门静脉高压征象4多有肝硬化背景，表现脾脏肿大。腹腔积液为晚期表现。

途径转移部位肝内转移

肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发转移灶。肝外转移血行转移：肺近50%，其他:胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。淋巴转移：肝门淋巴结的最多，也可转移至胰、脾和主动脉旁淋巴结。远处：锁骨上淋巴结。种植转移：少见，偶见腹膜、膈等。

浸润和转移常见并发症肝性脑病消化道出血上消化道出血肝性肾病肝癌结节破裂出血继发感染肺炎肠道感染真菌感染败血症终末期表现，占死因34.9%占死因15.1%发生率9%～14%，死因的10%第七章肝癌诊断血液生化检查肿瘤标志物检查影像学检查肝穿刺活检辅助检查

超声CTMRIDSAPET-CTECT一、血液生化检查AST、ALT、AKP、LDH、胆红素

白蛋白,前白蛋白乙肝表面抗原（HBsAg）阳性或乙肝五项定量检查阳性丙肝抗体阳性HBVDNA和HCVmRNA可以反映肝炎病毒载量。二、肿瘤标志物检查肝脏肿大肿瘤标志物AFP用于肝细胞癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。诊断标准：AFP≥400μg/L超过1个月，或≥200μg/L持续2个月排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病后高度怀疑肝癌；关键是影像学检查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。30%-40%的肝细胞癌病人AFP检测呈阴性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已坏死液化者,AFP均可不增高。AFP对肝细胞癌诊断的阳性率60%-70％，仅靠AFP不能诊断所有的肝癌。AFP:甲种胎儿球蛋白，胚胎肝脏合成。肝癌细胞幼稚合成。二、肿瘤标志物检查肝脏肿大肿瘤标志物CA19-9、CEA1、CA19-9是一种粘蛋白型的糖类抗原肿瘤标记物正常值＜37U/ml糖链抗原19-9升高见于：（1）大部分胰腺癌患者血清CA19-9水平明显增高;（2）肝内胆管癌ICC、胃癌、结直肠癌的CA19-9水平也会升高;（3）低浓度增高、一过性增高可见于慢性胰腺炎、胆石症、肝硬化、肾功能不全、糖尿病等。2、CEA癌胚抗原是大肠癌组织产生的一种糖蛋白,作为抗原可引起患者的免疫反应。CEA为消化道肿瘤的辅助诊断指标。正常值≤5.0ng/ml.CEA水平升高见于：肝转移癌CEA升高常见于大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌等。但吸烟、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、非特异性结肠炎等疾病，15%-53%的病人血清CEA也会升高，所以CEA不是恶性肿瘤的特异性标志，在诊断上只有辅助价值。此外，血清CEA水平与大肠癌的分期有明确关系，越晚期的病变，CEA浓度越高。三、影像学检查超声最常用、操作简便、直观、无创性、价廉CT最重要的方法。观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查典型表现为“快进快出型”：动脉期呈显著强化，静脉期其强化不及周边肝组织，而在延迟期则造影剂持续消退

MRI对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于CT和US。对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能优于CT；对于小肝癌MRI优于CT；

DSA肝脏小病灶及其血供情况，同时进行化疗和碘油栓塞等治疗。有创PET-CT了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现转移病灶的目的，了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化；昂贵ECT有助于肝癌骨转移的诊断

三.影像学检查PET-CTB超CTMRIDSA以上为同一肝脏癌灶在不同检查手段下的表现四.肝穿刺活检优点获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况，对于明确诊断、病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预后

缺点一定的局限性和危险性,出血、针道转移。

临床诊断标准：诊断标准

具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高典型的HCC影像学特征2b.肝占位直径为1-2cm，CT和MRI都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC2a.肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查任一项肝癌的特征（快进快出），即可诊断HCC1+2a,

1+2b+3213病理学诊断标准：金标准实体瘤中唯一可临床诊断肝癌诊断路线图AFP阳性肝癌：鉴别诊断

AFP+胃或胰腺肝样腺癌妊娠胚胎型肿瘤生殖腺肿瘤慢性肝病AFP阴性肝癌：1.继发性肝癌：

①.肝外有原发肿瘤②.常为多发性占位，而HCC多为单发；③.典型的转移瘤影像,可见“牛眼征”；④.增强CT或DSA造影可见肿瘤血管较少，血供没有HCC丰富；⑤.消化道内窥镜或X线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病变。鉴别诊断

AFP阴性肝癌：

2.肝内胆管细胞癌(ICC):

最有意义的是CT增强扫描可见肝脏占位的血供不如HCC丰富，且纤维成分较多，有延迟强化现象,呈“快进慢出”特点，周边有时可见肝内胆管不规则扩张；影像学检查确诊率不高，主要依赖手术后病理检查证实。3.肝肉瘤

血供丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的HCC相鉴别

鉴别诊断

4.肝脏良性病变鉴别诊断

肝腺瘤:

女性多，常有口服避孕药史,99mTc核素扫描延迟相表现为强阳性

肝血管瘤:

CT呈“快进慢出”

肝脓肿:有痢疾或化脓性疾病史,有感染表现,压痛点作细针穿刺

肝包虫:1.病程较长，进展缓慢，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现

2.常有流行牧区居住及与狗、羊接触史

3.包虫皮内试验(Casoni试验)为特异性试验，阳性率达90％-95％4.B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁钙化的头结临床分期国际抗癌联盟(UICC)T-原发病灶

T1：单发肿瘤，没有血管浸润；T2：单发肿瘤,有血管浸润；多发肿瘤，最大者直径≤5cm；T3多发肿瘤，最大者直径＞5cm，侵及门静脉或肝静脉主要分支；T4：侵及除胆囊以外的临近器官，穿透脏腹膜。

N-区域淋巴结

N0：无淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移

M-远处转移

M0：无远处转移；M1：有远处转移

分期：I期：T1N0M0；II期：T2N0M0；IIIA期：T3aN0M0；IIIB期：T3bN0M0；IIIC期T4N0M0；IVA期：任何T，N1M0；IVB期：任何T，任何N，M1

1.TNM分期(2019年)

TNM分期对肝癌的发展描述详细,最为规范，然而国际上认可度较低①多数肝癌患者合并严重的肝硬化,治疗时非常强调肝功能代偿，该分期没有对肝功能进行描述；②血管侵犯对于HCC治疗和预后至关重要，在手术治疗前难以准确判断。BCLC主要包含了四类预后因素（1）病人的一般状态（2）肿瘤的状态（3）肝功能状态（4）可供选择的治疗方法。在手术指征上过于严格，国内未推广。临床分期

2.BCLC分期巴塞罗那(2019年)

期别PS评分肿瘤状态肝功能状态治疗方法肿瘤数目肿瘤大小0期：极早期0单个＜2cm没有门脉高压肝切除术A期：早期0单个3个以内任何<3cmChild-PughA-BChild-PughA-BLT/PEI/RFB期：中期0多结节肿瘤任何Child-PughA-BTACEC期：进展期1-2门脉侵犯或N1、M1任何Child-PughA-B新药物治疗D期：终末期3-4任何任何Child-PughC对症治疗3、2017中国肝癌的临床分期肝癌Ⅰ期（肝癌早期）：Ⅰa期：1个肿瘤直径≤5cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能ChildA/B，PS0-2。Ⅰb期：1个肿瘤直径＞5cm或2-3个肿瘤直径≤3cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能ChildA/B，PS0-2。肝癌Ⅱ期（肝癌中期）：Ⅱa期：2-3个肿瘤直径＞3cm，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能ChildA/B，PS0-2。Ⅱb期：≥4个肿瘤，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能ChildA/B，PS0-2。肝癌Ⅲ期（肝癌晚期）Ⅲa期：肿瘤情况不论，有肝血管侵犯，无肝外转移，肝功能ChildA/B，PS0-2。Ⅲb期：肿瘤情况不论，不论肝血管侵犯，有肝外转移；肝功能ChildA/B，PS0-2。肝癌Ⅳ期（肝癌晚期）

Ⅳ期：肿瘤情况不论，不论肝血管侵犯、肝外转移；肝功能ChildC或（和）PS3-4。2017年国家卫计委肝脏储备功能的评估

肝功能Child-Pugh分级评分123总胆红素(μmol／L)＜3434-51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528-35＜28凝血酶原时间延长1-3秒4-6秒＞6秒腹水无轻度中等量肝性脑病（级）无1-23-4注：按积分法，5-6分为A级，7-9分B级，10-15分C级。体力状况分级正常活动0症轻状，生活自在，能从事轻体力活动1能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%2肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理3病重卧床不起4死亡5体力状况(PerformanceStatus)评分

第八章肝癌的手术治疗肝脏外科-巨大肝癌肝脏外科-巨大肝癌某某，男，67岁主诉：右上腹疼痛五天既往史：高血压史；e抗体（+）、c抗体（+）；体格检查：腹平软，无压痛，无肌紧张及反跳痛。辅助检查：肝功：ALT：61U/LAST：66U/LBilT：10.43umol/LALB：28.4g/L

出凝血时：正常ICG：R15：3.3%AFP/CA19-9：正常上腹增强CT：肝右叶巨大占位，考虑肝细胞癌肝脏外科-巨大肝癌增强CT动脉期肝脏外科-巨大肝癌增强CT门脉期肝脏外科-巨大肝癌术前评估一般状况：全身状态良好；PS:0-1分；肝功能：Child-Pugh评分6分，A级；ICGR15：3.3%；CT评估：需实施右半肝切除术Ⅰb期：首选手术治疗3D可视化重建评估肝脏外科-巨大肝癌3D可视化重建评估肝脏外科-巨大肝癌3D可视化重建-右半肝切术肝脏外科-巨大肝癌经3D重建，残肝过小，小于40%不能实施右半肝切除术3D可视化重建评估肝脏外科-巨大肝癌3D可视化重建评估-肝中叶切除术经3D重建，残肝体积53.62%，可实施肝中叶切除术ABB肝脏外科-巨大肝癌术中情况肝脏外科-巨大肝癌术中情况肝右静脉门静脉右后叶分支肝脏外科-巨大肝癌术中情况肝脏外科-巨大肝癌切除标本；病理回报：高分化肝细胞癌，伴坏死。术中情况肝切除术：根治性切除和姑息性切除

一、手术治疗肝切除术和肝移植术1.彻底性：完整切除肿瘤，切缘阴性。2.安全性：最大限度保留正常肝组织，降低死亡率和并发症

手术基本原则肝肿瘤切除术的今日

外科无“禁区”！肝癌根治术判断标准术后2个月进行超声、CT和/或MRI扫描（必须有其中两项）检查，未发现肿瘤病灶如术前血清AFP水平增高，则要求术后2个月内行AFP定量检测，其水平降至正常范围内（极少数患者AFP降至正常的时间）＞2个月

手术治疗

无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；

肝功能（Child-Pugh）A级；

肝储备功能基本正常，ICG＜10%;

无肝外转移性瘤。根治性肝