腰椎间盘突出黄保奎

腰椎间盘突出黄保奎第1页，共54页，2023年，2月20日，星期二腰椎间盘突出(lumbarintervertebraldischerniation)是指由于椎间盘变性、、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根所引起的一种综合征，是腰腿疼最常见的原因。

LDH可发生于任何年龄，最多见于中年人，20~50岁为多发年龄，男性多于女性。第2页，共54页，2023年，2月20日，星期二第3页，共54页，2023年，2月20日，星期二第4页，共54页，2023年，2月20日，星期二解剖生理概要1.脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸。2.脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、脊上、脊间韧带、横突间韧带、等将各脊椎连接而成。第5页，共54页，2023年，2月20日，星期二3.椎间盘是由上下软骨终板，中间的髓核及四周的纤维环构成。第6页，共54页，2023年，2月20日，星期二4.椎间盘压力测试站立位---------100%坐位----------120%站立前屈位-------210%坐位前屈位--------270%第7页，共54页，2023年，2月20日，星期二5.脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经，而腰神经则呈一定角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。腰椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。第8页，共54页，2023年，2月20日，星期二病因1.椎间盘退行变是腰椎间盘突出的基本病因。随着年龄增长，纤维环和髓核水分减少，髓核张力下降、弹性降低，椎间盘结构松弛、变薄，易于脱出。无退变的椎间盘可承受6865kPa的压力，但已退变的椎间盘仅需294kPa的压力即可破裂。2.长期震荡汽车和拖拉机驾驶员在驾驶过程中，长期处于坐位和颠簸状态，腰椎间盘承受的压力过大，可导致椎间盘退变和脱出。第9页，共54页，2023年，2月20日，星期二3.过度负荷当腰部负荷过重时，髓核向后移动，引起后方纤维环破裂。如长期从事重体力劳动者，如煤矿工人和建筑工人，因过度负荷易造成纤维环破裂。4.外伤是腰椎间盘突出的重要因素。特别是儿童和青少年的发病与之密切相关。5.妊娠妊娠期间体重突然增长，腹压增高，而韧带相对松弛，易使椎间盘突出。6.其他如遗传、吸烟以及糖尿病等诸多因素。第10页，共54页，2023年，2月20日，星期二椎间盘组织曾受人体躯干及上肢的力量，劳损较其他组织更为严重。但其血供较少，营养极为有限，从而极易退变。一般人在20岁以后，椎间盘即开始退变，髓核的含水量逐渐减少，椎间盘的弹性和抗负荷能力也随之减退。在外力及其他因素的影响下，椎间盘继发病理性改变，以致纤维环破裂，髓核突出（或脱出）引起腰腿痛和神经功能障碍。LDH多发生在脊柱活动度大、承重较大或活动较多的部位，以腰4~5及腰5骶1多见，发生率约占90%。病理生理第11页，共54页，2023年，2月20日，星期二病理分型（1）膨隆型纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或痊愈。（2）突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。常需手术治疗。第12页，共54页，2023年，2月20日，星期二（3）脱离游垂型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此行不但可以引起神经根症状，还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效。（4）结节及经骨突出型前者是指经上下软骨终板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。仅出现腰痛，而无神经根症状，无需手术治疗。第13页，共54页，2023年，2月20日，星期二病理分型第14页，共54页，2023年，2月20日，星期二临床表现症状腰痛：最早出现的出现症状，疼痛范围主要在下腰部及腰骶部，多为持久性钝痛。下肢放射痛：一侧下肢坐骨神经区放射域痛是本病的主要症状，多为刺痛。典型表现为从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直至足部的放射痛。腰椎间盘突出多在一侧，故病人多为单侧疼痛。中央型LDH可有双侧坐骨神经痛。咳嗽、打喷嚏时，因腹压增高，疼痛加剧。腿痛重于腰背痛。第15页，共54页，2023年，2月20日，星期二（3）间歇性跛行：是指患者从开始走路，或走了一段路程以后(一般为数百米左右)，出现单侧或双侧腰酸腿痛，下肢麻木无力，以至跛行，但稍许蹲下或坐下休息片刻后，症状可以很快缓解或消失，病人仍可继续行走，再走一段时间后，上述症状再度出现。因为在这一过程中，跛行呈间歇性出现，故称为间歇性跛行。原因椎间盘组织压迫神经根或椎管容积，使神经根出现充血水肿等炎性反应。行走时，椎管内受阻的椎静脉丛逐渐扩张，加速了对神经根的压迫，导致缺氧而出现症状。第16页，共54页，2023年，2月20日，星期二（4）马尾综合征：突出的髓核或脱垂的椎间盘组织压迫马尾神经，出现鞍区感觉消失，大小便功能障碍。第17页，共54页，2023年，2月20日，星期二体征（1）腰椎侧凸：腰椎为减轻神经根受压而引起的姿势性代偿畸形。髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根；髓核突出在神经根内侧，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。当神经根与脱出的髓核已有粘连，则无论腰椎凸向何侧均不能缓解疼痛。第18页，共54页，2023年，2月20日，星期二第19页，共54页，2023年，2月20日，星期二（2）腰部活动受限几乎全部患者腰部活动在各方向均有不同程度的腰部活动受限。其中以前屈受限最明显，是由于前屈时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。（3）压痛、叩痛及骶棘肌痉挛：在病变椎间隙的棘突间，棘突旁侧1cm处有深压痛、叩击痛，向下肢放射。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。第20页，共54页，2023年，2月20日，星期二（4）直腿抬高试验及加强试验阳性：本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛。第21页，共54页，2023年，2月20日，星期二（5）神经系统异表现感觉异常：腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。有较大髓核突出者，可压迫下一节段神经根，而出现双节段神经根损害现象。肌力下降：腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，趾及足跖屈力下降。反射异常：踝反射减弱或消失表示骶1神经根受压；如马尾神经根受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。第22页，共54页，2023年，2月20日，星期二辅助检查影像学检查系诊断腰椎间盘突出症的重要手段。（1）X线能直接反应腰部有无侧突、椎间隙有无狭窄等。侧弯畸形第23页，共54页，2023年，2月20日，星期二L5/S1椎间隙变窄第24页，共54页，2023年，2月20日，星期二(2)CT可显示黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等。第25页，共54页，2023年，2月20日，星期二第26页，共54页，2023年，2月20日，星期二（3）MRI显示椎管形态，全面反应各椎体、椎间盘有无病变及脊髓和神经根受压情况，对本病有较大诊断价值。第27页，共54页，2023年，2月20日，星期二（4）其他电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查对本病帮助不大，但在鉴别诊断中有其价值。第28页，共54页，2023年，2月20日，星期二诊断对典型病例的诊断，结合病史、查体和影像学检查，一般多无困难，尤其是在CT与磁共振技术广泛应用的今天。如仅有CT、MRI表现而无临床症状，不应诊断本病。第29页，共54页，2023年，2月20日，星期二治疗1.非手术疗法腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。非手术治疗主要适用于：①年轻、初次发作或病程较短者；②症状较轻，休息后症状可自行缓解者；③影像学检查无明显椎管狭窄。第30页，共54页，2023年，2月20日，星期二（1）绝对卧床休息

初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。（2）牵引治疗

采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。（3）理疗和推拿、按摩

可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。第31页，共54页，2023年，2月20日，星期二（4）皮质激素硬膜外注射

皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次为一个疗程，2-4周后可再用一个疗程。（5）髓核化学溶解法

利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。第32页，共54页，2023年，2月20日，星期二2.经皮髓核切吸术/髓核激光气化术通过特殊器械在X线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的，适合于膨出或轻度突出的病人，不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。第33页，共54页，2023年，2月20日，星期二3.手术治疗（1）手术适应证

①病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；②首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；③合并马尾神经受压表现；④出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；⑤合并椎管狭窄者。第34页，共54页，2023年，2月20日，星期二（2）手术方法

经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。近年来，显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小，取得了良好的效果。第35页，共54页，2023年，2月20日，星期二病例介绍主诉：患者纪华杰，男，20岁，以“右下肢疼痛1年余，加重2月余”为主诉收住我科。现病史:患者1年前无明显诱因下出现右下肢疼痛，活动、劳作后疼痛症状加重，休息后稍缓解，2月前患者右下肢疼痛加重，右足足背皮肤麻木感，经外院MRI示：腰椎退行性变，L4/L5及L5/SI椎间盘膨出、突出并局部椎管狭窄。入我科病程中无发热、咳嗽、头晕、恶心、呕吐，饮食睡眠可，大、小便正常，近期体重无明显减轻。第36页，共54页，2023年，2月20日，星期二既往史：平时健康状况良好，药物、食物过敏史无，无传染病史，无预防接种史，无输血、输血血型史，无手术外伤史。专科情况：腰椎生理弧度存在，叩压时可及右下肢放射痛，右足足背皮肤感觉麻木，末梢血运可。腰部活动尚可，活动度为：前屈90度，后伸10度，左右侧屈20度，右下肢直腿抬高试验（+）50度，加强试验（+），双侧膝反射（++），肌张力可，余肢体活动自如。辅助检查：腰椎MRI（外院2015.05.16）示：腰椎退行性变，L4/L5及L5/SI椎间盘膨出、突出并局部椎管狭窄。初步诊断：腰椎间盘突出症第37页，共54页，2023年，2月20日，星期二临床化验第38页，共54页，2023年，2月20日，星期二第39页，共54页，2023年，2月20日，星期二第40页，共54页，2023年，2月20日，星期二第41页，共54页，2023年，2月20日，星期二手术完善相关血常规、生化常规、凝血五项、免疫过筛、尿常规、胸片、心电图及血型鉴定等术前检查和相关护理，拟于2015.06.01日行会诊麻醉下行“腰椎管探查+突出髓核摘除术”。术中患者取左侧卧位，以L5棘突为中心作作背正中切口长约8cm,剥离粘连于硬脊膜的髓核，过程中硬脊膜破裂，摘除突出、游离椎间盘髓核，探查硬膜囊和神经根松解。术中出血少，伤口处放置引流管一根，予以包敷敷料，留置导尿管一根，患者生命体征平稳，术后安全返回病房。第42页，共54页，2023年，2月20日，星期二第43页，共54页，2023年，2月20日，星期二护理诊断慢性疼痛与椎间盘突出压迫神经、肌肉痉挛及术后切开疼痛有关。躯体活动障碍与疼痛、牵引或手术有关。潜在并发症：脑脊液漏、神经根粘连等。焦虑、担心与缺少疾病相关知识和手术风险有关。第44页，共54页，2023年，2月20日，星期二护理措施术前护理1.卧硬板床卧床休息可减负重和体重对椎间盘的压力，减轻疼痛。卧位时床头抬高20度，避免脊柱弯曲的“蜷缩”姿势，放松背部肌肉，以降低椎间盘压力，减小椎间盘后凸倾向，减轻疼痛，增加舒适。2.佩戴腰围腰围可加强腰椎的稳定性，对腰椎起到保护和制动作用。卧床3周后佩戴腰围下床活动。第45页，共54页，2023年，2月20日，星期二3.保持有效牵引牵引前，在牵引带压迫的髂缘部加加压保护贴，预防压疮。牵引期间观察病人体位、牵引线及重量是否正确。经常检查牵引带压迫部位的皮肤有无疼痛、红肿、破损及压疮等。4.有效镇痛必要时遵医嘱给予镇痛剂等药物，缓解疼痛，保证充足睡眠。第46页，共54页，2023年，2月20日，星期二5.完善术前准备术前常规戒烟、训练床上排便，解释疾病相关知识、手术方式和术后可能出现的问题。6.心理护理鼓励病人多与家属交流，帮助病人建立社会支持系统；介绍病人与病友交流，以增加自尊和自信心。第47页，共54页，2023年，2月20日，星期二术后护理1.观察病情包括生命体征、下肢皮肤温度、感觉及运动恢复情况；观察手术切口敷料有无渗液及渗出液的颜色、性状、量等，渗透后及时通知医生更换敷料，以防感染；观察病人术后有无疼痛，疼痛严重者予以镇痛剂或镇痛泵。2，体位护理术后平卧，2h后轴线翻身。3.引流管的护理防止引流管脱出、折叠，观察并记录引流液颜色、性质、量，有无脑脊液流出，是否有活动性出血，有异常及时报告医师。第48页，共54页，2023年，2月20日，星期二4.功能锻炼（1）四肢肌肉、关节的功能锻炼:卧床期间坚持定时活动四肢关节，以防关节僵硬。（2）直腿抬高试验验:术后第1天开始进行股四头肌舒缩和直腿抬高锻炼，每分钟两次，抬放时间相等，每次15~30分钟，每日2~3次，以能耐受为限；逐渐增加抬腿幅度，以防神经根粘连。第49页，共54页，2023年，2月20日，星期二（3）腰背肌锻炼：一般术后7日开始，但腰椎有破坏性改变、感染性