胃肠术后患者的监测及护理

胃肠术后患者的监测及护理第1页，共31页，2023年，2月20日，星期二解剖生理——胃胃（stomach)位于腹腔左上方，为弧形囊状器官。上连食管，入口叫贲门，出口为幽门，连接十二指肠。胃壁从外向内由浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层构成。黏膜层有丰富的腺体，由功能不同的细胞组成①主细胞，分泌胃蛋白酶和凝乳酶原②壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子③黏液细胞，分泌碱性黏液，保护黏膜，对抗胃酸腐蚀的作用④G细胞，分泌胃液素、D细胞分泌生长抑素⑤胃底部尚有功能不明的嗜银细胞

第2页，共31页，2023年，2月20日，星期二解剖生理——胃胃是贮存食物和消化食物的重要脏器，具有运动和分泌两大功能、混合食物从进食至胃完全排空需要4-6小时。成人胃的容量约1500ml，新生儿胃容量约30ml。胃分为4部分：贲门部、胃底、胃体和幽门部。胃溃疡和胃癌多发生于幽门窦近胃小弯处。第3页，共31页，2023年，2月20日，星期二解剖生理——十二指肠小肠（smallintestine)是消化管中最长的一段，是进行消化、吸收的重要部分。上起幽门，下连盲肠，成人全长5-7m，分十二指肠、空肠和回肠三部分。十二指肠（duodenum)位于幽门和空肠之间，成人长约25cm，呈C形，分为四部分，即球部、降部、横部和升部。十二指肠分泌碱性十二指肠液，内含多种消化酶，如肠蛋白酶、乳糖酶、脂肪酶等，还能分泌促胃液素、肠抑胃肽、缩胆囊素等。第4页，共31页，2023年，2月20日，星期二解剖生理——大肠大肠（largeintestine)全长约1.5m，分盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管。大肠的主要功能是吸收水分，分泌黏液、使食物残渣形成粪便排出体外。结肠（colon)围绕在小肠周围，始于盲肠，终于直肠。分为升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠4部直肠（rectum)长10-14cm，位于小骨盆腔的后部、骶骨的前方。第5页，共31页，2023年，2月20日，星期二胃、十二指肠溃疡（一）概述胃、十二指肠溃疡（gastroduodenalulcer)是位于胃、十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损，属慢性溃疡，多为单发，直径通常小于2cm，可深达肌层，较难愈合。若溃疡向深层侵蚀，可引起出血或穿孔，幽门处较大溃疡愈合后形成瘢痕可导致幽门狭窄。第6页，共31页，2023年，2月20日，星期二胃、十二指肠溃疡（二）病因、病理溃疡病的病因复杂，主要致病因素是1、胃酸分泌过多、2、胃黏膜屏障受损、3、幽门螺杆菌所致消化性溃疡、4、其他原因（精神紧张、忧虑、过度脑力劳动）第7页，共31页，2023年，2月20日，星期二胃、十二指肠溃疡（三）临床表现1、疼痛：主要是典型的节律性、周期性上腹部疼痛2、上腹部饥饿痛：为十二指肠溃疡表现，进餐后缓解，疼痛性质为烧灼痛或钝痛，具有周期性发作特点。体检在脐部偏右上方有压痛3、进餐后上腹痛：为胃溃疡特点，进餐后疼痛不能缓解，甚至加重，容易引起大出血、急性穿孔等并发症，压痛点位于剑突与脐间的正中线或略偏左。第8页，共31页，2023年，2月20日，星期二胃十二指肠溃疡（四）辅助检查1、X线钡餐2、胃镜:可明确胃溃疡的部位（五）常见并发症1、胃、十二指肠溃疡急性穿孔2、胃、十二指肠溃疡大出血3、胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻第9页，共31页，2023年，2月20日，星期二胃十二指肠溃疡1、胃、十二指肠溃疡急性穿孔（1）临床表现和诊断：突然的持续性上腹刀割样疼痛，常伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、四肢湿冷。检查：腹式呼吸减弱或消失，全腹有腹膜刺激征，腹肌紧张，呈板样强直，肠鸣音减弱或消失。全身可出现发热、脉速、甚至肠麻痹、感染性休克。X线检查多数有膈下游离气体。腹部穿刺抽出黄色混浊液体（2）治疗原则：空腹状态下溃疡穿孔，症状轻，腹膜炎较局限，可采用非手术治疗。若经非手术治疗6-8小时后病情不见好转，应改手术治疗。第10页，共31页，2023年，2月20日，星期二胃十二指肠溃疡2、胃、十二指肠溃疡大出血（1）临床表现和诊断：突然大量呕血或解柏油样便，常有头晕、目眩、无力、心悸甚至晕厥。当出血超过800ml时，可出现冷汗、脉搏细速、呼吸浅快、血压下降等休克表现。纤维胃镜检查可鉴别出血的原因和部位。（2）治疗原则：手术指征①严重大出血，短期内出现休克；②经非手术治疗出血不止或暂时止血又复发；③60岁以上的老年病人，血管硬化，难以自止；④不久前曾发生过类似的大出血；⑤同时存在溃疡穿孔或幽门梗阻。第11页，共31页，2023年，2月20日，星期二胃十二指肠溃疡3、胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻（1）临床表现和诊断：①上腹不适：进食后上腹不适、饱胀感及阵发性胃收缩痛，随之食欲减退、恶心、嗳气，嗳气带有酸臭味②呕吐：发生在下午或晚间，呕吐物为宿食，呕吐量大，不含胆汁，有腐败酸臭味；呕吐后自觉胃部舒适。梗阻严重者，有营养不良性消瘦、脱水、电解质紊乱和低钾低氯性碱中毒症状。胃镜检查可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣。（2）治疗原则：胃大部切除手术解除梗阻，使食物和胃液进入小肠。第12页，共31页，2023年，2月20日，星期二胃十二指肠溃疡（六）手术方式1、胃大部切除最常用的方法①毕Ⅰ式胃大部切除胃大部切除后，将胃十二指肠吻合。优点重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，多适用于治疗胃溃疡。②毕Ⅱ式胃大部切除适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低。缺点是胃空肠吻合改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕Ⅰ式多。2、迷走神经切断术①迷走神经干切断术②选择性迷走神经切断术③高选择性迷走神经切断术第13页，共31页，2023年，2月20日，星期二胃十二指肠溃疡(七）术后护理1、监测生命体征变化，麻醉清醒后取半卧位，定时翻身鼓励早期活动。2、持续胃肠减压，肠蠕动恢复、拔除胃管后当日可少量饮水。如无恶心、腹胀等不适，次日可进半流质饮食。术后5—6天可进全量流质，但应避免产气及浓茶、酒等刺激性食物3、遵医嘱应用抗菌药。4、维持体液平衡：（1）观察病情变化，观察和记录出入量。（2）给予肠外营养支持并做好相应的护理。5、预防腹腔内残余脓肿：半卧位、控制感染、保持引流通畅。6、并发症：出血、感染、十二指肠残端破裂、梗阻（输入段梗阻、吻合口梗阻和输出段梗阻）第14页，共31页，2023年，2月20日，星期二胃癌一概述胃癌

在各种恶性肿瘤中居首位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1.胃癌好发生于胃窦部，约占50%其次为胃小弯、贲门。二、病因（1）胃的良性慢性疾病：如胃溃疡、胃息肉、胃切除术后残胃等（2）胃幽门螺杆菌感染

：主要因素之一（3）地域环境、饮食及遗传

长期食用熏烤、盐腌食品、食品中亚硝酸盐、真菌毒素，吸烟者的胃癌危险较不吸烟者高50%第15页，共31页，2023年，2月20日，星期二胃癌

三、病理（一）大体分型1早期胃癌

仅限于粘膜或粘膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移2进展期胃癌

癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或超出浆膜向外侵润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌（二）组织学分型

腺癌(占绝大多数)、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌和未分化类癌（三）胃癌的转移途径包括直接侵润、淋巴转移、血行转移、腹膜转移。淋巴转移是胃癌的主要转移途径

第16页，共31页，2023年，2月20日，星期二胃癌四、临床表现：早期无特异临床表现，主要症状有：（1）上腹不适最常见的初发症状是嗳气、返酸、食欲减退等（2）上腹隐痛半数以上的病人早期有上腹隐痛（3）恶心、呕吐、进食哽噎感（4）呕血和黑便（5）贫血、消瘦第17页，共31页，2023年，2月20日，星期二胃癌五、辅助检查：1、X线钡餐检查2、纤维胃镜检查：诊断胃癌的有效方法，可直接观察病变部位，并做活检确定诊断3、腹部超声4、螺旋CT与正电子发射成像检查第18页，共31页，2023年，2月20日，星期二胃癌六、治疗1、手术治疗

为首选方法，一旦确诊，立即尽早行根治性手术2、胃癌的化疗用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期3、胃癌的其他治疗包括放疗、免疫治疗、中医中药治疗等。第19页，共31页，2023年，2月20日，星期二胃癌七、术后护理1、监测生命体征变化，定时测量血压、脉搏，观察呼吸、神志、肤色、切口敷料以及胃肠引流液情况，并详细记录24小时出入量。血压平稳取半卧位。禁饮食、持续胃肠减压，术后放置胃管3～4天，肠蠕动恢复后拔出。鼓励早期活动。拔出胃管后逐步恢复饮食并观察胃肠道反应。当日饮水约60ml/2h，次日半量流食约100ml/2h，术后5～6天可进全量流食，每次200ml，4～5次/天，进流食3天后过渡到半流食3～7天，无不良反应可进普食。2、禁饮食期间输液维持水电解质平衡，应用抗生素控制感染。3、胃大部切除术后并发症的观察和护理：第20页，共31页，2023年，2月20日，星期二胃癌（1）早期并发症：①胃出血：术后短期内从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血和黑便。②十二指肠残端破裂：是毕II式胃大部切除术后近期的严重并发症，一般多发生在术后3～6天。表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状，应立即手术处理。③胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后5～7日。早期发生的吻合口破裂有明显的腹膜炎症状和体征，须立即行手术处理。后期发生者可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘。④残胃蠕动无力或称胃排空延迟：发生在术后7～10天，多为进食流质数日、情况良好的病人，在改进半流质或不易消化的食物后突然发生腹胀、钝痛，继而呕吐带有食物的第21页，共31页，2023年，2月20日，星期二胃癌胃液和胆汁。处理包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物。⑤术后梗阻：根据梗阻部位分为输入段梗阻、吻合口梗阻和输出段梗阻。输入段梗阻多见于毕II式胃大部切除术后；吻合口梗阻常由于吻合口过小或毕II式胃大部切除术后；输出段梗阻多因粘连、大网膜水肿或炎性肿块压迫等所致。第22页，共31页，2023年，2月20日，星期二胃癌（2）晚期并发症：①碱性反流性胃炎：多发生在胃切除术后数月至数年，表现为顽固性上腹或胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁样液且吐后疼痛不减轻。是术后胆汁、肠液和胰液反流入胃使肠粘膜充血、水肿、糜烂所致。②倾倒综合症：早期倾倒综合症多发生在餐后10～30分钟内，因胃容积减少及失去胃排空的控制，多量高渗食物快速进入十二指肠或空肠，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量骤然减少，同时血管舒缩功能紊乱所致。表现为上腹饱胀不适，恶心呕吐、肠鸣频繁，可有腹部绞痛、腹泻、头晕、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心悸等。症状持续60～90分钟后自行缓解。晚期倾倒综合症又称低血糖综合症：为高渗食物迅速进入小肠、快速吸收后血糖升高，使胰岛素大量释放，发生反应性低血糖。表现为餐后2～4小时出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡甚至虚脱。出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。第23页，共31页，2023年，2月20日，星期二肠梗阻（一）概述肠梗阻是常见的外科急腹症之一，任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻。肠梗阻病因和类型很多，发病后可导致全身性病理改变，严重时可危及病人生命。（二）分类1、按病因分类：（1）机械性肠梗阻：最常见，因器质型原因引起肠腔狭窄而使肠内容物通过障碍（2）动力性肠梗阻：主要是肠麻痹（低钾）而无器质性肠狭窄，十分多见，其次是肠痉挛（铅中毒），为阵发性。（3）血运性肠梗阻：较少见

第24页，共31页，2023年，2月20日，星期二肠梗阻2按肠壁血供情况分为：（1）单纯性肠梗阻：仅有肠腔阻塞，而无肠壁血供障碍；（2）绞窄性肠梗阻：在肠腔阻塞时，伴有肠壁血运障碍，肠管失去活性，甚至肠管缺血坏死；（三）病理生理（1）肠道的病理变化：肠蠕动增强，肠腔积气积液、扩张，肠壁充血水肿、血运障碍（2）全身病理生理变化：体液丢失和电解质，酸碱平衡失调，全身性感染和毒血症，呼吸和循环功能障碍等。

第25页，共31页，2023年，2月20日，星期二肠梗阻（四）临床表现一、症状（1）腹痛：阵发性剧烈腹痛时机械性肠梗阻的特点，绞窄性肠梗阻表现为腹痛发作间隙时间缩短，呈持续性剧烈腹痛伴阵发性加重。麻痹性肠梗阻为持续性胀痛（2）呕吐：高位肠梗阻是呕吐出现早且频繁，呕吐物为胃及十二指肠内容物；低位肠梗阻呕吐迟而少，呕吐物为粪样；麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性；若呕吐物呈棕褐色或血性，表明肠管有血运障碍。（3）腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显；低位肠梗阻腹胀明显；麻痹性肠梗阻为均匀性全腹胀；腹胀不对称为绞窄性肠梗阻的特征。第26页，共31页，2023年，2月20日，星期二肠梗阻（4）停止排气排便：见于急性完全性肠梗阻，但发病早期，尤其是高位肠梗阻，其梗阻以下的肠腔内尚残留的气体或粪便，可自行或灌肠后排出；不完全性肠梗阻可有多次少量的排气、排便，绞窄性肠梗阻，可排出血性黏液样便。二、体征（1）全身：单纯性肠梗阻早期多无全身症状，晚期引起脱水和代谢性酸中毒症状。严重脱水和感染中毒则可引起严重休克和MODS（2）腹部:单纯性肠梗阻腹部轻压痛，无腹膜刺激征，绞窄性肠梗阻腹部有固定性压痛和腹膜刺激征，可触及有压痛的包块，绞窄性肠梗阻时腹腔有渗液，可有移动性浊音。机械性肠梗阻时可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，麻痹性肠梗阻时则肠鸣音减弱或消失。第27页，共31页，2023年，2月20日，星期二肠梗阻(四)辅助检查1、实验室检查2、直肠指诊:若指套染血，提示有绞窄性肠梗阻发生3、X线检查（五）术后护理1、体位：麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，鼓励病人早期活动，有利于肠功能恢复，防止肠粘连。2、饮食：术后禁食、继续胃肠减压，禁食期间静脉补充营养，维持体液平衡，保持胃肠减压通畅，观察引流液的性质和量