腰椎择期手术并发症防治进展

腰椎择期手术并发症防治进展第1页，共28页，2023年，2月20日，星期二概述2009年，美国行脊柱融合术的患者超过448,000例。此类手术根据具体术式的不同，文献中报道的并发症发生率为4%-19%。第2页，共28页，2023年，2月20日，星期二最常见的可预防并发症包括手术部位感染、出血或血栓类并发症。所有脊柱外科医师最为关心的问题就是感染的预防。术区感染约占所有感染的22%，以美国为例，在其每年进行的约两千七百万例手术中，术区感染的病例数约30万至50万。第3页，共28页，2023年，2月20日，星期二术前皮肤消毒鼻腔处理消除寄生菌局部抗生素的应用围手术期血糖控制无菌术近期研究的焦点第4页，共28页，2023年，2月20日，星期二一、术区感染表现及时辨别感染对制定治疗计划至关重要，最常见的临床表现是正常术后疼痛缓解后出现的疼痛加重，可持续至术后2-3周。这种疼痛可表现为切口疼痛不适直至深部组织的疼痛，并伴有发热、寒颤等系统症状。恢复期难以解释的疼痛应视作术区感染的警报；新发的神经系统症状可提示术区感染；检查术区可能发现切口周围的炎性改变、水肿、压痛、血性或脓性渗出。但是，应该牢记，切口干洁并不意味着可以排除感染的可能。第5页，共28页，2023年，2月20日，星期二对感染的诊断略显可靠。一般来说，根据手术程度的不同，白细胞计数会相应增高，而淋巴细胞百分比会相应降低，且这些指标一般于4-21天恢复到术前正常水平。腰椎内固定融合术后持续淋巴细胞减少意味着可能并发了感染。二、实验室检查第6页，共28页，2023年，2月20日，星期二另外，急性反应物如ESR、CRP可能与炎症反应程度及手术规模相关。CRP的半衰期为2.6天，相对可靠和实用。一般来说，术后1-2周CRP应恢复正常，而ESR则可能持续升高数周。当CRP持续较高水平时，即使无相关临床症状或临床症状不典型，也应警惕感染的可能性。第7页，共28页，2023年，2月20日，星期二三、影像学表现通常滞后于临床症状和实验室检查，X线摄影可以提示早起的椎弓根螺钉松动、椎板改变，以及急性椎间盘改变。感染的MRI表现包括边缘增强的液性病灶、椎体骨髓的异常信号改变、硬膜外脓肿形成、间盘强化。第8页，共28页，2023年，2月20日，星期二腰椎T2加权矢状位MRI扫描：证实腰1-2、腰2-3椎间隙高信号影，椎体被破坏及间盘炎。第9页，共28页，2023年，2月20日，星期二T1加权矢状面增强MRI扫描显示椎体内高信号，伴椎管内高信号，合并骨髓炎和硬膜外脓肿第10页，共28页，2023年，2月20日，星期二四、鼻腔和皮肤去定植化

社区人群和医疗环境中鼻腔MSSA（甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌）和MRSA（耐甲氧西林金葡菌）定植同样常见，超过1/3外科医师携带MSSA。对此类患者鼻腔内应用2%莫比罗星（百多邦）2-3次/日，持续5天可以有效去定植化，近期的单中心研究表明，筛查关节置换及脊柱手术患者中的MRSA鼻腔定植者并应用百多邦能有效降低术后感染的发生率。第11页，共28页，2023年，2月20日，星期二五、术区皮肤去定植化除了对鼻腔金葡菌属的去定植化以外，消除术区非特异菌属已成为术前准备的常规项目，如腰椎手术术区就普遍存在细菌增值。广谱、高效的消毒剂包括聚乙烯吡咯酮碘，联合消毒剂包括2%洗必泰+70%异丙基酒精（氯已定），以及0.7%碘酒+74%异丙基酒精（氯已定）。应用以上制剂进行术区消毒、切开前术间备皮已成为降低术区感染的标准技术。目前，皮肤准备后应用贴膜已成为标准流程，但是尚无足够证据证明其对于降低感染的有效作用。第12页，共28页，2023年，2月20日，星期二六、局部抗生素治疗预防性应用抗生素除包括经静脉全身给药外，还包括切口周围的局部用药，有多项研究建议在闭合切口前局部应用1-2g的万古霉素粉末。万古霉素局部吸收较慢，因此其全身作用较小，到目前为止，也没有发现其局部毒性或切口并发症的报道。近来的研究表明：这种局部应用抗生素的方法能够大大降低脊柱后路内固定术后的感染发生率。第13页，共28页，2023年，2月20日，星期二青霉素/氨苄青霉素/羟氨苄青霉素第14页，共28页，2023年，2月20日，星期二万古霉素第15页，共28页，2023年，2月20日，星期二七、围手术期血糖控制

手术或创伤的应激反应可导致血糖波动，未被发现的糖尿病或控制不良的高血糖会导致一系列围手术期并发症，包括感染。有效控制血糖可以避免高血糖的不良后果，这已经成为共识。术前餐前血糖水平应控制在90-130mg/dL(5-7.2mmol/L)，糖化血红蛋白应小于7.0%。如血糖水平未达标，应考虑推迟手术。近来的研究表明：术前24小时至术后5天的血糖水平与术区感染的发生显著相关，因此，严格控制血糖对于感染的预防较为关键。第16页，共28页，2023年，2月20日，星期二八、无菌术

外科医师应协助清理骨、纤维环、韧带等组织，通常此类组织容易粘附在器械上不易取下，尤其是在干结以后。医院应制定规章，规定择期手术的器械应在术前48小时送到，以便充分处理且不影响手术。并且，因为干结的骨等组织不易清理，应提醒护士在术中和术后清洗器械，为此，应对相关人员进行严格的培训。对器械和内置物的快速消毒应尽量避免。第17页，共28页，2023年，2月20日，星期二在关注消毒的同时，也不能忽视无菌状态的保持。通常脊柱外科器械和植入物可能比较重，可能超过15Lbs（6.8kg）。在运输和移动的过程中可能出现撕裂破坏无菌状态，应对超过8Lbs（3.6kg）的物品应用保护措施或使用金属包装盒以确保其无菌状态。第18页，共28页，2023年，2月20日，星期二九、术中失血

腰椎手术有大量失血的可能，这会导致术后短期内并发症甚至死亡率的增高。凝血障碍或其它血液系统疾病的患者在脊柱手术、大型复杂手术如多关节置换及矫形术中均可能出现难以控制的出血，此时需要输血来维持血容量，而输血必然使免疫反应和传染性疾病的风险增高。常规自体输血的性价比目前尚受质疑，因其通常比较昂贵并常导致浪费。第19页，共28页，2023年，2月20日，星期二为了尽量消除低血容量期的不良作用，脊柱外科医师尝试多种方法控制术中失血：1、确保腹部不受压以减少静脉向硬膜外间隙的渗出。2、电凝止血（单级或双极）。3、局部应用止血剂如带有凝血酶的明胶海绵、纤维蛋白止血剂等。4、也有人尝试利用麻醉技术如控制性降压和血液稀释来减少腰椎术中失血。第20页，共28页，2023年，2月20日，星期二注射重组人促红细胞生成素，此法可促使骨髓内的红细胞增殖，使术前红细胞水平升高，以被证实可降低进行脊柱矫形手术的儿童和成人患者的输血可能和住院日。对纤维蛋白溶解具有对抗作用的制剂，如氨基己酸、氨甲环酸、纤溶酶等是另一种降低术中出血的措施。此类药物能减慢纤溶酶介导的纤维蛋白凝块溶解，被广泛应用于心脏外科、创伤外科、骨科等临床实践。多项研究也表明，胸腰段融合内固定手术中应用这些药物能有效减少失血，有效减少输血量，且未发现出血类并发症的增多。应用抑肽酶时需要小心，资料表明这种天然化合物较氨甲环酸和其它人工合成的赖氨酸类似物可能具有更大的肾脏毒性。出于这样的担心，抑肽酶已经在美国市场已经下架并禁止继续应用于临床。第21页，共28页，2023年，2月20日，星期二十、静脉血栓（VTE）腰椎手术围手术期对深静脉血栓（DVT）应重在预防。系统回顾报道择期脊柱手术后DVT和肺栓塞（PE）的发生率分别约1-2%和0.06-0.3%。多种患者或手术相关因素与下肢血栓形成相关，如血栓类疾病病史、高凝状态、外伤或脊柱畸形、腰椎手术，以及既往手术史或循环系统手术史。第22页，共28页，2023年，2月20日，星期二预防DVT的多种综合措施抗血栓弹力袜和气泵等机械措施，阿司匹林、华法林、普通或低分子量肝素等药物预防措施。在采取这些措施时应当心切口出血和硬膜外血肿。尽管有很多研究证实药物预防措施伴发严重出血的机率非常之低，但此类药物相关的压迫所引起的永久神经功能障碍也可见报道。第23页，共28页，2023年，2月20日，星期二对于存在VTE高风险，又不适于抗凝治疗者，下腔静脉内置入滤器是安全有效的PE预防手段，且可以择期取出。没有一类证据支持某一特定的预防手段或对于适应症、时限、持续时间的规程。同样，对于围手术期抗凝药物的应用也缺乏标准指南。因此，根据每例患者VTE风险灵活采取恰当预防措施应该是外科医师被赋予的权利。第24页，共28页，2023年，2月20日，星期二十一、体位相关并发症

直接压迫或摆放体位时的牵拉可能损伤外周神经臂丛或尺神经牵拉导致的神经麻痹是脊柱手术相关的较常见上肢神经并发症，表现为支配区的麻痹和/或疼痛。对上肢的过度牵拉也可导致牵张性损伤，表现为术后臂丛支配区疼痛、无力、麻木。下肢方面，通过放置衬垫可以缓解对股外侧皮神经的压迫，有助于预防术后疼痛。膝和踝关节置于适当屈曲位（分别为30度和60度）有助于减少对股骨和腓总神经的不良牵拉。第25页，共28页，2023年，2月20日，星期二体位相关的骨筋膜室综合征会导致灾难性后果

在一项包括8名志愿者的研究中，前间室的压力在所谓90/90膝位（髋和膝关节均屈曲90度）时高于45/45度体位，作者建议，为了减少骨筋膜室发生的可能性，在高危患者进行减压手术时应采用后者。第26页，共28页，2023年，2月20日，星期二√×第27页，共28页，2023年，2月20日，星期二围手术期失明同样是罕见但灾难性的并发症