肝脏占位的常见征象

肝脏占位的常见征象第1页，共37页，2023年，2月20日，星期二肝脏占位检出依赖于占位和正常组织的对比，肝脏占位常常与正常组织对比很小，平扫CT经常不能发现病灶，只有部分病灶内出现钙化、囊性灶、脂肪、出血时，平扫CT才较易发现。增强扫描发现病灶的能力大大增加，因肿瘤几乎全部由肝动脉供血，所以动脉期强化较明显；正常组织是80%由门静脉供血，肝动脉血供占20%，故门脉期强化较肿瘤明显。第2页，共37页，2023年，2月20日，星期二肝硬化背景下小肝癌左图平扫显示不明确，中图动脉期明显强化结节，右图门脉期呈等密度。彩图为术后照片。第3页，共37页，2023年，2月20日，星期二肿瘤血供来源富血供肿瘤血供来源于肝动脉，动脉期强化高于肝实质，因血液还没有进入门静脉系统。当血液进入门静脉系统时，肝实质开始强化，肿瘤血液内对比剂不如肝实质丰富，此时与肿瘤的对比可能比较模糊，门脉期肿瘤也可相对肝实质呈低密度。延迟期是对比剂注射10分钟左右，此时肿瘤内对比剂可比正常肝实质多或少，所以延迟期呈高密度或低密度。第4页，共37页，2023年，2月20日，星期二依靠肝脏和病灶的对比检测病灶左图：动脉期可见高密度占位，为FNH（局灶性结节增生）。中图：门脉期呈低密度，为转移灶。右图：延迟期可见相对高密度病灶，为肝内胆管癌。第5页，共37页，2023年，2月20日，星期二肝脏增强CT扫描方法第6页，共37页，2023年，2月20日，星期二1、动脉期图像动脉期采集时间和对比剂注射速度很重要，富血供肿瘤通常在对比剂注射35s后强化最明显。动脉期用来筛查肝硬化患者是否新发肝癌，观察占位的形态，观察恶性肿瘤患者肝内是否有转移；第7页，共37页，2023年，2月20日，星期二左图动脉早期18s，右图动脉晚期35s图像，可见动脉晚期病灶明显强化，注意动脉晚期已可见一些肝静脉。第8页，共37页，2023年，2月20日，星期二对比剂注射速度也很重要，如图肝硬化患者上图2.5ml/s，下图5ml/s，可见下图病灶显示明显。第9页，共37页，2023年，2月20日，星期二2、门静脉期缺乏血供转移灶，门脉期显示明显，注意病灶边缘可见强化。扫描时间约为对比剂注射后75s，此时肝静脉也强化较明显。第10页，共37页，2023年，2月20日，星期二3、延迟期通常开始于对比剂注射3-4min,10min时显示较好。此期常用来观察病灶强化情况，富血供肿瘤此时明显低密度，如有包膜可见高密度；肝血管瘤明显高密度对比剂聚集；胆管癌或FNH内可见纤维组织也可呈现高密度。胆管癌，门脉期显示不明显（左图），延迟期可见病灶相对高密度（右图），胆管癌内可见有纤维组织，对比剂进入较慢。第11页，共37页，2023年，2月20日，星期二延迟期的低密度病灶也有意义，如图显示肝硬化背景下HCC的检出：A图平扫肝脏形态不规则，但未见明显病灶。B图动脉期可见右叶结节状高强化灶，C为门脉期，病灶与周围实质无差异，D图延迟期可见病灶呈低密度，对比剂流出，考虑为再生结节或者HCC。第12页，共37页，2023年，2月20日，星期二A-D平扫、动脉、门脉、延迟期。平扫可见低密度灶，血管密度相似。动脉期明显强化，与主动脉一致。门脉期仍可见强化，与门脉一致。延迟期与肝实质密度一致。把肝血管瘤想象成血管团，就能理解它的强化方式了。典型的良性结节不会有明显的“快出”，如FNH或者腺瘤，动脉期高强化，但是门脉期、延迟期都是等密度的，在肝硬化背景下非常依赖延迟期的表现鉴别结节的良恶性。第13页，共37页，2023年，2月20日，星期二肝脏CT阅读方法肝囊肿单纯囊肿囊性转移灶外伤所致囊肿脓肿胆汁瘤棘球绦虫caroli氏病胆管囊腺瘤发现占位后，如占位呈低密度（与水密度接近），密度均匀，边界清楚、锐利，无强化，诊断为肝囊肿。但要注意，囊肿原因很多。第14页，共37页，2023年，2月20日，星期二患者肝右叶低密度灶，无明显强化，首先考虑可囊肿，即病灶内为液体，但这些多发囊性灶比较聚集，不是随机出血，是肝脓肿的特点。患者为肠憩室炎经门静脉肝内波散感染。注意，门静脉左支可见低密度血栓形成。第15页，共37页，2023年，2月20日，星期二CT和MRT2典型棘球绦虫囊肿，可见子囊。第16页，共37页，2023年，2月20日，星期二初看左图，可能诊断为多发单纯囊肿，但仔细看箭头所指病灶，边缘模糊，似乎可见强化。右图该病灶超声提示强回声实性病灶。为囊性转移瘤。第17页，共37页，2023年，2月20日，星期二如果病灶可见强化，那么首先考虑是不是肝血管瘤，肝血管瘤的强化方式与血管一致的，也就是动脉期密度接近主动脉，门脉期密度接近门静脉。第18页，共37页，2023年，2月20日，星期二如果强化方式不符合肝血管瘤，那么需要区分病灶是富血供还是乏血供的。即：动脉期强化病灶，需要考虑：动脉期强化病灶良性恶性FNH（局灶结节性增生）HCC（肝细胞癌）肝腺瘤转移瘤（乳腺癌、软组织肉瘤、内分泌肿瘤、肾细胞癌、黑色素瘤）肝血管瘤第19页，共37页，2023年，2月20日，星期二动脉期强化病灶，4中不同的肿瘤，均可见动脉期强化，诊断依靠综合观察病灶的强化方式。从左至右：肝硬化HCC、FNH伴中心瘢痕、年轻女性口服激素-肝腺瘤、肝血管瘤（其他期可见强化）。第20页，共37页，2023年，2月20日，星期二有时也需要结合临床：如HCC易出现在肝硬化患者，FNH易出现在年轻女性，肝腺瘤易出现在口服雌激素患者。第21页，共37页，2023年，2月20日，星期二乏血供肿瘤最常见的是恶性和转移，胆管癌和10%的HCC是乏血供的。动脉期和门脉期可见不规则强化，这是恶性的征象，延迟期可见相对致密结构（箭头），提示纤维成分，并且牵拉肝被膜，考虑为胆管癌。第22页，共37页，2023年，2月20日，星期二常见病灶伴随征象：瘢痕包膜钙化脂肪出血被膜回缩边缘强化，逐渐填充第23页，共37页，2023年，2月20日，星期二瘢痕FNH、胆管癌、血管瘤、肝细胞癌、纤维板层样肝癌都可有中央纤维瘢痕。CT扫描增强扫描常呈低密度，MRT1、T2呈低信号，但延迟期呈高密度或高信号。第24页，共37页，2023年，2月20日，星期二左图平扫可见病灶呈低密度，中图门脉期呈等-低密度，但右图延迟期可见相对均匀高密度，考虑病灶中央纤维瘢痕组织，为典型FNH。第25页，共37页，2023年，2月20日，星期二包膜HCC、腺瘤、囊腺瘤、囊腺癌均可有包膜，但最常见的有包膜的肿瘤是HCC，包膜可能在动脉期、门脉期都不强化，在延迟期相对高密度，因为包膜是纤维组织，强化不明显。第26页，共37页，2023年，2月20日，星期二HCC平扫、动脉期可见相对低密度的包膜。第27页，共37页，2023年，2月20日，星期二另一HCC患者，延迟期可见相对高密度的包膜，注意，HCC病灶在延迟期呈低强化，符合快进快出征象，右图为标本。第28页，共37页，2023年，2月20日，星期二腺瘤30%可有包膜，轮廓清晰，可见包膜滋养血管。腺瘤包膜，左图为门脉期，显示不清，右图延迟期可见相对高密度的包膜。第29页，共37页，2023年，2月20日，星期二钙化病灶内钙化可见于：转移瘤（特别是结直肠癌）、胆管癌、血管瘤、纤维板层癌FLC。钙化在CT上明显高密度，T1、T2均为低信号。第30页，共37页，2023年，2月20日，星期二纤维板层型癌，可见中心钙化。第31页，共37页，2023年，2月20日，星期二脂肪脂肪可见于：腺瘤、HCC、脂肪肉瘤、错构瘤。腺瘤内低密度脂肪第32页，共37页，2023年，2月20日，星期二出血出血可见于HCC、腺瘤腺瘤内出血第33页，共37页，2023年，2月20日，星期二被膜回缩虽然很多肝肿瘤表现为肿物，但一些肝肿瘤呈浸润生长，其内很多纤维组织，不产生占位效应。这些纤维组织可互相交联，牵拉肝被膜。乳腺癌肝浸润转移动脉期及延迟期，可见被膜回缩，注意延迟期病灶内纤维组织呈延迟强化。第34页，共37页，2023年，2月20日，星期二胆管癌最常引起被膜回缩，延迟期可见病灶内相对高密度纤维组织，牵拉肝被膜，注意延迟期纤维组织呈相对高密度。胆道梗阻或门脉梗阻也可导致被膜回缩。第35页，共37页，2023年，2月