潘裕丙护理查房

潘裕丙护理查房第1页/共20页既往史既往否认“高血压”病史，有“房颤”病史（具体不详）。

有长期吸烟史，现已戒除。第2页/共20页现病史患者昨天晨起突然出现左侧肢体麻木、无力，左上肢上抬无力，左下肢无法行走，口角歪斜，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无复视，无视物旋转，无耳聋、耳鸣，无饮水呛咳，无吞咽困难，无肢体抽搐，今仍无明显好转，遂来我院门诊就诊，行头颅CT示脑出血，为进一步治疗，收住入院。近来食纳、睡眠可，大小便正常。第3页/共20页简要病史经过患者入院第二天，左上肢上抬无力，左下肢无法行走，口角歪斜，口齿尚清，痰液不多，纳眠欠佳，大小便正常。患者入院第三天，患者意识障碍较前加重，呈嗜睡状态，左侧肢体无自主活动，痰液不多，无恶心呕吐，进食困难，大小便失禁。第4页/共20页护理体检查体：T38.7°CP82次/分PR:100次/分R20次/分，BP130/72mmHg,患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反应迟钝，左侧鼻唇沟略浅，口角右偏，伸舌不能，无吞咽反射，心率100次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左侧肢体肌力2-级，肌张力低，腱反射+。右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射++，两侧深浅感觉不能配合，左巴氏征阳性。克氏征阴性，布氏征阴性。指鼻试验、轮替试验不能配合。大小便失禁，鼻饲管妥善在位。第5页/共20页实验室检查2011-2-4：血常规示：中性粒细胞百分百83.3%（50—70%）2011-2-4：血生化示：高密度胆固醇2.67mmol/L(1—2.5mmol/L)氯：95.5mmol/LCO2:35.6mmol/L2011-2-4:心肌酶谱示：肌酸激酶257U/L肌酸激酶UB同工酶16.8U/L

肌红蛋白：195ug/L第6页/共20页影像学检查2011-2-3：头颅CT示：右侧基地节区脑出血。2011-2-5：头颅CT示：右侧基地节区脑出血复查，较前片相防。2011-2-3：ECG示：心房颤动，中度ST压低，T波异常，左室肥大。第7页/共20页用药治疗脱水降压：甘油果糖、甘露醇、托拉塞米保护胃黏膜：兰索拉唑营养神经：申捷降血压：氨氯地平第8页/共20页护理诊断护理诊断：意识障碍护理诊断：体温过高护理诊断：营养失调护理诊断：有皮肤完整性受损的危险护理诊断：潜在并发症脑疝护理诊断：潜在并发症消化道出血潜在并发症：有感染的危险第9页/共20页护理诊断：意识障碍

相关因素：与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关预期目标：病人意识障碍程度逐渐减轻或神志恢复正常护理措施：休息与安全：急性期绝对卧床休息2—4周，抬高床头15—30度，以减轻脑水肿；加用保护性床栏预防病人烦躁、谵妄时坠床，必要时使用约束带适当约束；保持病室环境安静、安全，严格限制探视，避免各种探视，避免各种刺激，各项治疗护理尽量集中进行。第10页/共20页护理诊断：意识障碍

生活护理：

遵医嘱胃管鼻饲，做好口腔护理BID、皮肤护理q2h翻身拍背和大小便护理，变换体位时尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血。保持肢体功能位置，协助肢体被动运动，预防关节坚硬和肢体挛缩。

保持呼吸道通畅：

严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录，使用脱水降压药时监测尿量与水电解质的变化。第11页/共20页护理诊断:体温过高相关因素：与大脑中枢性有关预期目标：体温逐渐降低至恢复正常护理措施：保持病房适宜的温湿度，湿度在60%左右；减少人员走动；每日空气消毒，定期开窗通风。给予头置冰帽，减少脑细胞耗氧量，给予酒精擦浴、大动脉血管处置冰袋物理降温，温开水定量鼻饲密切观察体温变化，监测体温。遵医嘱使用脱水降压药并监测尿量与水电解质的变化。第12页/共20页护理诊断：营养失调——低于机体需要量相关因素：与患者意识障碍不能经口进食有关预期目标：患者营养供给保证机体需要量护理措施：根据患者身高、体重计算患者机体需要量。妥善固定鼻饲管，根据计算结果进食低盐低脂、高蛋白、高维生素流质饮食如：米汤、果汁、蔬菜汁、鱼汤等增加营养，记录每日进食量，种类每日两次口腔护理，保持口腔的清洁第13页/共20页护理诊断：有皮肤完整性受损的危险

相关因素：与意识障碍、营养不良、长期卧床有关预期目标：患者皮肤完整，无破损。护理措施：1、每2小时为病人翻身拍背。2、使用气垫床，适时检查气垫床充气状态。3、保持床单位和衣裤的平整、清洁、干燥4、观察记录病人皮肤受压情况，班班交接5、合理鼻饲饮食，指导患者家属予以少食多餐，保证机体所需营养，指导家属注意饮食搭配，合理营养第14页/共20页

潜在并发症:脑疝相关因素：与脑血管破裂引起颅内水肿有关预期目标：患者颅内压降低。护理措施：评估有无脑疝的先兆表现：严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现立即通知医生。2配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，及时清除口鼻分泌物，迅速吸氧，建立静脉通路，脱水降压用药，备好气管切开包、脑室穿刺引流包和抢救药物等。第15页/共20页

潜在并发症：消化道出血相关因素：与脑出血对机体产生应激有关预期目标：患者无消化道出血护理措施：脑出血急性期应急性溃疡发生率高，观察有无呕血、黑便，每次鼻饲前抽吸胃液查看，观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性，观察有无黑便。用药护理;遵医嘱给予保护胃黏膜的药物奥美拉唑，密切观察用药后反应。指导家属每次鼻饲前后用温开水冲管，防止堵管，妥善固定胃管防止滑脱定时更换胃管第16页/共20页潜在并发症：有感染的危险相关因素：与长期卧床、静脉留置针长期维持补液有关预期目标：病人无院内感染发生护理措施：（1）病人鼻饲期间，做好口腔护理BID及其他基础护理（2）做好静脉留置针的护理，详细交接班，经常查看穿刺部位有无红肿等情况的发生，及时更换（3）加强翻身拍背Q2H。第17页/