深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症精选文档

深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症精选文档第1页/共120页推荐类别

I类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中

IIa类:倾向于有用和(或)有效;IIb类:尚不能充分说明有用和有效。III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。第2页/共120页证据水平的分级A级为证据来自多项随机对照临床试验或荟萃分析；B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C级为证据来自小型研究和(或)专家共识第3页/共120页我们先了解几个基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。第4页/共120页基本概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.第5页/共120页要树立VTE观念为什么要有VTE观？PTE＋DVT=VTEDVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），下肢的深静脉较粗大，形成大的血栓，当DVT的血栓脱落沿着静脉走行进入右心，由右心室射出到肺动脉，血栓与相吻合的肺血管相嵌形成了PTE.

DVT是因，PTE是果。在临床中，脑中有“弦”，要想到DVT，识别PTE.第6页/共120页DVT-PTE的病理演变

大约80%的PTE患者由DVT引起，主要由无症状的DVT引起。

50%的DVT最终形成PTE

第7页/共120页血液瘀滞血液的高凝状态静脉系统内皮损伤静脉血栓形成的危险因素肺栓塞PE血栓PTE99%静脉血栓DVT90%下肢DVT75-90%第8页/共120页强易患因素（OD>10）中等易患因素（OD2-9）弱易患因素（OD<2）骨折（髋或腿部）关节置换术外科大手术严重创伤脊柱损伤膝关节镜手术中枢神经系统疾病化疗慢性心肺功能不全激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药中风瘫痪怀孕/产后既往血栓栓塞病史易栓倾向卧床>3天长期坐位姿势（如长时间乘车或飞机旅行）高龄腹腔镜手术肥胖怀孕/产前静脉曲张DatafromCirculation,2003静脉血栓栓塞的危险因素第9页/共120页VTE相关的易栓倾向——原发性

遗传性

factorVleiden导致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210基因突变抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏获得性抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症小于40岁，原因不明反复发作，有阳性家族史

第10页/共120页表2.

VTE常见获得性危险因素高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖吸烟慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染长时间旅行肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗第11页/共120页介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经科肾科儿科妇产科ＶＴＥ外科和内科心脏科如此多的危险因素，致使ＶＴＥ

——“漫山遍野”神经外科血液科泌尿外科创伤外科心胸外科第12页/共120页住院患者肺栓塞发生率的危险性分组组别 DVT（％）致命PTE（％）普通内科 15 1普外和妇科手术 15－20 1神经外科 15－20 1泌尿外科 15－20 5全膝置换 40－70 5髋关节置换 40－70 1－2髋部骨折 40－70 1－5Chest1989,95:38s第13页/共120页病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压第14页/共120页病理栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗塞第15页/共120页深静脉血栓致死性肺栓塞第16页/共120页血栓发生部位下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉第17页/共120页肺栓塞病理血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多（由于现在治疗穿刺、置管的增多）右心腔为什么？多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧第18页/共120页肺栓塞病理深静脉可能是一处也可能是多处血栓脱落，即使是一处，那么试想长长的血栓在运行过程中会被打碎，经过心脏很容易打碎，所以多发多于单发,双侧多于单侧。因为重力作用，下肺多于上肺右肺开口低，所以右肺多于左肺有时候近心端血栓脱落，远心端渐次脱落，所以，肺栓塞有时会反复发生第19页/共120页肺梗死很少出现肺泡内气体弥散肺动脉支气管动脉第20页/共120页呼吸功能改变血液动力学改变神经体液介质变化病理生理第21页/共120页呼吸功能改变通气/血流比失调生物活性因子血流重分布肺泡表面活性物质↓低氧血症支气管痉挛肺不张

累及胸膜胸腔积液肺泡内渗出↑毛细血管通透性↑第22页/共120页血液动力学改变机械阻塞肺动脉收缩肺动脉高压室间隔左移左心排量↓右心室急剧扩大低血压急性肺源性心脏病右心衰竭休克心绞痛冠脉灌注↓第23页/共120页病理生理肺血流受损25%～30%时平均肺动脉压轻度升高肺血流受损30%～40%时平均肺动脉压可达30mmHg以上，右室平均压可升高；肺血流受损40%～50%时平均肺动脉压可达40mmHg，右室充盈压升高，心指数下降；肺血流受损50%～70%可出现持续性肺动脉高压；肺血流受损＞85%可导致猝死。第24页/共120页病理生理右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后较差。大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。第25页/共120页肺栓塞的自然病程PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发第26页/共120页临床表现学习了VTE的危险因素和病理生理，现在我们进入临床部分我们先看一下流行病学特点第27页/共120页

死亡率高对51645例住院患者的研究表明PE发生率为1%；1对1971-1995年12项住院死亡者常规尸解的研究、10-37%的死亡与肺栓塞（PE）有关2/3死亡于发病1-2小时内

发病隐匿80%PE患者起病时无临床症状3

；尸解证实的PE中70%为临床医生漏诊；PE发生后存活>1小时者中仅29%得到诊断得到诊断/治疗者中92%可存活，8%死亡。VTE是沉寂的“杀手”！！！The7thACCPGuideline,Chest2004;126:338s第28页/共120页PTE的特点高发病率高病死率高致残率多发而少见——根源：高漏诊率、高误诊率——所以及时准确的诊断，规范化治疗至关重要第29页/共120页DVT和PE常常是临床静寂的

从上面的统计数据可以看出：识别不识别，诊断不诊断，干预不干预，结果是截然不同的。为什么多发而少见？为什么漏诊率高？误诊率高？因为无临床特异性我们怎么识别？该有怎样的临床思维？又回到了VTE观对高危人群出现可疑征象，一定要给予重视，进入肺栓塞诊断程序。就是说：在重要的、比较多发的、但临床症状并不突出的疾病，必然要采取这种诊断策略。在高危人群中识别可疑征象至关重要第30页/共120页

冰山一角

如何，

我们能感知冰山的存在？

如何，

我们能规避冰山的撞击？

那就是提前做好功课，

了解ＶＴＥ的危险因素

加强预防和识别

ＤＶＴ和ＰＴＥ的意识约80%DVT病例无临床表现

2,3第31页/共120页症状

——非特异性，务需提高警惕呼吸困难/气促/劳力性气促胸痛咯血晕厥休克----肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他，深静脉血栓表现等第32页/共120页体征一般体征：呼吸系统：循环系统：下肢DVT的症状和体征发热（多低热），呼吸变快，心率增加，血压变化、紫绀等哮鸣音和（或）湿罗音，肺不张胸腔积液颈静脉充盈、搏动P2亢进及其它病理性杂音第33页/共120页下肢DVT的症状和体征主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征第34页/共120页临床表现肺栓塞及梗塞症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群深静脉血栓症候群第35页/共120页影响临床过程与结果的因素：

栓子的大小和数量无症状多发栓子的递次栓塞间隔导致临床表现基础心肺储备功能个体反应的差异猝死血栓溶解快慢第36页/共120页肺栓塞的症状、体征均不具有特异性

要善于结合高危因素从临床征候群中发现问题

——脑中有“弦”

需及时行辅助检查确诊第37页/共120页临床可能性评分系统

任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断PE，但应高度怀疑急性肺栓塞对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。第38页/共120页加拿大wells评分因素分值易患因素既往DVT或PE病史最近接受过手术或有卧床病史肿瘤+1.5+1.5+1症状咯血+1体征心率>100次/分有DVT的体征+1.5+3PE可能性评估（3levels）低中等高总分0-12-6≥7PE可能性评估（2levels）

PE可能性小

PE可能性大总分0-4>4第39页/共120页

Geneva评分

因素分值易患因素年龄>65岁既往DVT或PE病史

1个月内有过外科手术或骨折病史恶性肿瘤+1+3+2+2症状单侧下肢疼痛咯血+3+2体征心率75-94次/分≥95次/分下肢单侧水肿或有触痛+3+5+4PE可能性评估低中等高总分0-34-10≥11第40页/共120页临床表现+初步检查确诊检查危险因素+症状体征初步检查有无DVT寻找诱发因素疑诊确诊求因诊断策略——三步法第41页/共120页ST-T改变,SⅠQⅢTⅢ征,电轴右偏，肺性P波诊断初步检查1.血浆D-二聚体：2.动脉血气分析：3.心电图：4.X线胸片：5.超声心动图：6.下肢深静脉超声：排除价值低氧，低碳酸血症；部分正常肺动脉阻塞征：区域性肺血管纹理改变肺动脉高压征及右心脏扩大征：肺组织继发改变：尖端指向肺门，底部朝向胸膜的楔形影。重症可见第42页/共120页确诊检查1.螺旋CT：2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描：3.磁共振显像：4.肺动脉造影：CTPA最常用MRPA有创检查用于碘造影剂过敏者直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征间接征象：肺野楔形密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张第43页/共120页明确有无DVT

下肢深静脉检查：

1、血管超声多普勒检查

2、放射性核素或X线静脉造影求因寻找诱发因素原发性及继发性危险因素第44页/共120页肺栓塞诊断方法心电图超声心动图D－二聚体静脉加压超声（CUS）检查通气-血流灌注显像(V/Qscan)CT肺动脉造影SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改变和ST段异常;肺型P波;完全或不完全性右束支传导阻滞对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有60~70%，而且阴性结果也不能排除PE；直接征象有：右心血栓；间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，肺动脉压增高敏感性95％，特异性40％肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴性（<500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查对于临床高可能性的PE患者，D－二聚体正常也不能排除诊断对诊断DVT的敏感性达90％，特异性达95%单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断具有重要的PE诊断或排除诊断意义，其特异性高，检测结果正常或接近正常时可基本排除PE；V/Q扫描高度可能时PE可能性也高，但应进一步检查明确诊断。可作出段以上肺栓塞诊断。单层螺旋CT(SDCT）特异性达90%，但敏感性只有70%，因此SDCT阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断多层螺旋CT（MDCT）特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段是诊断PE的金标准，但因是有创性检查，可能造成致命性并发症，目前多被CTPA取代第45页/共120页ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导

第46页/共120页ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4第47页/共120页第48页/共120页主肺动脉内骑跨血栓第49页/共120页

左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸第50页/共120页可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）

是否具备立即进行肺动脉增强MDCT检否 是

超声心动图右心负荷增强CT检查

不增加增加阳性阴性

具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定

诊断策略1可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程第51页/共120页可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）

评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）

低度或中度可能高度可能D－二聚体增强MDCT阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强MDCT不治疗治疗或进一步寻找其他原因

无肺栓塞有肺栓塞

不治疗治疗诊断策略2

可疑非高危急性肺栓塞诊断流程第52页/共120页诊断措施的具体推荐意见根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断方法，针对不同的检测结果做出诊断。可疑的高危PE推荐急诊CT或床边心脏彩超进行诊断（1C）可疑的非高危PE应根据临床可能性选择诊断策略（1A）推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-D二聚体；尽量减少影像学和放射线检查（1A）可以考虑行下肢静脉加压超声寻找DVT，如果结果是阳性，可避免进一步的影像学检查（IIb-B）不推荐行心脏超声进行诊断（IIIC）当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑行肺动脉造影（IIa-C）临床可能性不同诊断标准不同（1B）第53页/共120页降主动脉瘤破裂夹层动脉瘤食道破裂纵膈气肿第54页/共120页2000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。第55页/共120页

2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标

临床特征 休克

低血压a右心室功能不全

超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大

BNP或NT-proBNP升高

右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物

心脏肌钙蛋白T或I阳性

a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。

第56页/共120页2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。第57页/共120页2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤 （休克或低血压）高危 + a a 溶栓或栓子切除术(>15%)中危－ + +

(3％-15％)－ + －住院治疗

－ － +

低危(<1%) － － － 早期出院或院外治疗

非高危a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。第58页/共120页急性肺栓塞可分为三类综合征

有助于估计预后和指导治疗方案的制定

分类临床表现治疗大块肺栓塞收缩压≤90mmHg或组织灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或双侧肺动脉栓子溶栓治疗或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入＋抗凝治疗次大块肺栓塞血流动力学稳定但合并中－重度右室功能不全或扩张抗凝治疗＋溶栓或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入（有争议）轻－中度肺栓塞血流动力学稳定右室大小和功能正常抗凝治疗第59页/共120页PE治疗一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者第60页/共120页PE治疗：一般处理重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛第61页/共120页呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血PE治疗：呼吸循环支持治疗第62页/共120页循环支持右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素（1C)；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。（IIIB)PE治疗：呼吸循环支持治疗第63页/共120页PE治疗：溶栓治疗2008年溶栓建议心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A)高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C)导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B)

对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。(IIIB)第64页/共120页溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。第65页/共120页

溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时

快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时

快速给药：300万IU静点2小时rt-PA

：100mg静点2小时

或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险第66页/共120页急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中

6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤

3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血相对禁忌证

6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压>180mmHg)

晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡第67页/共120页初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。PE治疗：抗凝治疗第68页/共120页怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。(1C)高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A）中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A）PE抗凝治疗第69页/共120页VitaminK拮抗剂(INR2.0-3.0)≥3月LMWHorUFH或磺达肝癸至少5天(untilINR>2)初始治疗（怀疑PE开始）长期治疗急性PE推荐在第一天即启用VKA+PE抗凝治疗方案第70页/共120页常用的抗凝药物常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素口服抗凝药：华法林注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。第71页/共120页普通肝素抗凝治疗普通肝素应用指征肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。第72页/共120页普通肝素抗凝治疗方法

常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。第73页/共120页

根据APTT调整普通肝素用量的方案APTT肝素剂量的调节秒控制倍数首剂负荷量80IU/kg静脉推入,

随后18IU/(kg.h)维持

<35<1.280IU/kg

再次静脉推入,然后增加4IU/(kg.h)[22IU/kg.h]36451.21.540IU/kg

再次静脉推入,然后增加2IU/(kg.h)46701.52.3维持原剂量71902.33.0将维持量减少2IU/(kg.h)>90>3.0停药1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药第74页/共120页与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测APTT。低分子肝素抗凝治疗第75页/共120页低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物 剂量 间隔时间Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次（依诺肝素）or1.5mg/kg 每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(体重50kg) 每天一次（磺达肝素） 7.5mg(体重50–100kg) 10mg(体重100kg)第76页/共120页口服抗凝药抗凝治疗

最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间第77页/共120页抗凝治疗时程急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。第78页/共120页抗凝治疗时程由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。（1A）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（1A）对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（1A）对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（1C）第79页/共120页可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治疗肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危 中危 低危 溶栓抗凝院外抗凝急性肺栓塞诊治流程第80页/共120页下腔静脉滤器植入适应证肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防：①广泛、进行性静脉血栓形成；②行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；③严重肺动脉高压或肺心病者。

因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。第81页/共120页肺栓塞特例孕妇肺栓塞的诊治在妊娠过程中，血浆D-二聚体水平是升高的，D-二聚体阳性预测值在妊娠时更低所有用于检测PE的检查方法包括CT，对胎儿的影响较小，均可用于妊娠患者推荐使用低分子肝素抗凝，而不建议用VKA抗凝，但妊娠结束后可使用VKA抗凝治疗需持续至妊娠结束后3个月第82页/共120页肿瘤患者肺栓塞治疗肿瘤是VTE的主要诱发因素，但对无明显诱发因素的首次肺栓塞患者不推荐常规进行肿瘤筛查低分子肝素治疗至少3-6个月，并应长期抗凝治疗肺栓塞特例第83页/共120页肺栓塞合并右心血栓诊治右心血栓是PE复发的高危因素，如果不治疗，死亡率高达80-100%心脏超声可确诊右心血栓存在治疗方法有溶栓治疗和手术血栓清除术，二者效果比较缺乏试验证据单独抗凝治疗效果差肺栓塞特例第84页/共120页急性肺栓塞并休克的处理首选溶栓治疗溶栓药物推荐rt-PA抗凝务求充分存在溶栓禁忌介入取栓碎栓手术治疗充分抗凝，动态监测第85页/共120页矛盾性栓塞发生原因——卵圆孔重新开放处理出现脑栓塞——介入、抗凝。防混合卒中脏器栓塞——抗凝、对症，溶栓？肢体栓塞——溶栓？注意降肺动脉压治疗第86页/共120页肺栓塞合并心腔内血栓心腔内附壁血栓——抗凝心腔内漂浮血栓——溶栓第87页/共120页肺栓塞合并内脏出血适度抗凝，同时积极内脏止血权衡治疗的风险效益比，谨慎进行相应治疗第88页/共120页术后肺栓塞威胁生命——溶栓非高危——抗凝第89页/共120页高龄患者的肺栓塞抗凝为主溶栓谨慎第90页/共120页静脉内皮损伤血液成分异常血流状态改变VTE以骨科手术为例，我们如何去思考？如何去发现？

冰山——VTE

的蛛丝马迹，都有哪些高危因素？如何处理？

第91页/共120页静脉内皮损伤手术操作与体位致静脉折曲、扭转、牵张复位与骨折端损伤止血带压迫或再灌注损伤电凝骨水泥聚合热其它原因第92页/共120页静脉内皮损伤

术中控制性低血压血管内皮细胞缺氧？

……其它原因第93页/共120页血流状态改变血流速度减慢制动肿胀压迫血液浓缩、粘稠……涡流第94页/共120页原发性

继发性

抗凝血酶Ⅱ缺乏 创伤C蛋白缺乏 手术（骨科、妇科）S蛋白缺乏 制动抗APCC被激活的C蛋白 高龄 恶性肿瘤，癌症 慢性静脉功能不全 充血性心功能衰竭 妊娠 口服避孕药 肾病综合症 狼疮抗凝剂血液成分异常第95页/共120页创伤和手术导致高凝状态血管方面交感神经兴奋，血管收缩血液方面促进血小板活化和聚集胰岛素增多，阻断纤溶系统激活……第96页/共120页手术方法DVT总发生率下肢近端DVT发生率PTE总发生率致命性PTE发生率THRTKRHFS42～5741～8546～6018～365～2223～300.9～28.01.5～10.03.0～11.00.1～2.00.1～1.72.5～7.5注：THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；

HFS，髋部骨折手术表1

骨科大手术后VTE的发生率（%）第97页/共120页

骨科手术患者VTE的危险分度

危险度判断指标低度危险手术时间＜30min，＜40岁，无其他危险因素＊；中度危险手术时间＜30min，40～60岁，无危险因素＊；手术时间＜30min，有危险因素＊；手术时间＞30min，＜40岁，无危险因素＊高度危险手术时间＜30min，＞60岁，有危险因素＊；手术时间＞30min，40～60岁，有危险因素＊；极高度危险骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤；手术时间＞30min，＞40岁，有多项危险因素＊；＊指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等第98页/共120页对发生VTE高危的骨科大手术患者

需常规进行静脉血栓预防（一）基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；（7）建议患者多饮水/饮料，并戒酒。

第99页/共120页对发生VTE高危的骨科大手术患者

需常规进行静脉血栓预防（二）物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度压力弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。第100页/共120页以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。第101页/共120页药物预防措施

1.普通肝素普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。2．低分子肝素（LMWH）低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。3．Xa因子抑制剂a.间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。b.直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。4．维生素K拮抗剂用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：（1）需要常规监测国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）值，控制INR在2.0~3.0；INR＞3.0会增加出血并发症危险；（2）易受许多药物及富含维生素K食物的影响。第102页/共120页药物预防注意事项

(1)由于作用机制、分子量、单位、剂量以及抗Xa和抗IIa活动等存在差异，因此低分子肝素和/或磺达肝癸钠不能与肝素或其他低分子肝素互换使用。每种药物都有各自使用说明、注意事项和副作用等。(2)对于肾功能损害的患者，应注意其使用剂量。磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者。(3)椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。(4)对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等），应注意用药、停药以及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷（clopidogrel）；应用预防量LMWH后18小时拔管；应用肝素8-12小时后拔管；拔管后2小时后给予下次预防；如果应用华发林，建议避免硬膜外麻醉，或48小时后拔管；由于磺达肝癸钠半衰期较长，建议在硬膜外麻醉/镇痛时不使用磺达肝癸钠。第103页/共120页药物预防禁忌证

(1)绝对禁忌证：①近期活动后出血及凝血障碍②骨筋膜室综合征；③肝素诱发血小板减少症（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）；④孕妇禁用华法林；⑤严重头颅外伤或急性脊髓损伤；⑥血小板低于20，000/uL。(2)相对禁忌证：①既往颅内出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内损害/肿物；④血小板减少（thrombocytopenia）20,000-100,000/uL；⑤类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。

第104页/共120页骨科大手术DVT具体预防方案人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术

1．手术前12h给予一次或术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2．磺达肝癸钠：2.5mg，术后6～24h开始应用。3．术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），用药剂量需要作监测，国际标准化比值（INR）维持在2.0～2.5，勿超过3.0。联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防第105页/共120页髋部骨折手术

12h内手术（1）术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。（2）磺达肝癸钠2.5mg，术后6～24h开始应用。（3）术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），用药剂量需要进行监测，国际标准化比值（INR）应维持在2.0～2.5，勿超过3.0。联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。第106