老年人慢性病管理

老年人慢性病管理第1页，共57页，2023年，2月20日，星期二内容一、考核过程二、存在问题三、相关知识四、几点建议五、我的困惑六、结语第2页，共57页，2023年，2月20日，星期二一、现场检查过程简介（一、步骤）1.请提供考评年度（以医改数据为准）本乡（镇)的总人口数，依据高血压糖尿病的患病率，计算出该乡（镇)的高血压糖尿病规范管理人数；2.提供已纳入管理的高血压、糖尿病病人花名册（要单列出，内含序号、姓名、地址、电话、病种），专家按一定的组据各抽取10份电子档案，并将相关数据信息填入专用考评表中；第3页，共57页，2023年，2月20日，星期二3.查档案资料有无空、漏、错项，有无一年四次随访及年检，血压、血糖有无检测及是否达标，不达标2次以上是否建议转诊及转诊后2周是否随访（慢性病的老年人还要查年检有无进行辅助检查（6+1即2常规﹛血、尿﹜+2功能﹛肝功、肾功﹜+2血﹛血糖、血脂﹜+1心电图）、生活自理能力评估）；第4页，共57页，2023年，2月20日，星期二4.电话落实询问病人5个问题：

.您是***本人吗？

.你是否知道自己患高血压（糖尿病）?.你每次到卫生院（所）有测血压、血糖吗？

.卫生院（所）每年有为你体检吗？.给你体检是否有收费？第5页，共57页，2023年，2月20日，星期二（二）高血压、糖尿病管理指标考核方式核查对象的抽取

1.等距抽样（系统管理的患者有累计排序的）

1）以信息系统考核年度的高血压或糖尿病患者健康管理累计人数为分母除以样本数得出组距。

2）在1和组距之间选择随机起点数（可用人民币号码小于组距的后几位数）为第1个被抽中对象。

3）用第1个抽中对象数加组距再继续确定下一个抽中对象，以此类推，直至抽取所需的样本数。

例：系统管理的累计高血压患者2000例，需随机抽查10例，组距(10/2000)=200,若随机起点数为130,即为第1个抽中对象,130+200=330为第2个抽中对象，…….。第6页，共57页，2023年，2月20日，星期二高血压、糖尿病管理指标考核方式核查对象的抽取

2.随机抽样（系统管理患者数无累计排序的）

1）以信息系统抽查年度的街道居委会或乡镇村委会为抽样单位，根据需抽取的样本数以奇偶数随机确定若干个抽样单位

2）确定选择随机数。

3）每个抽样单位均以随机数所处位置的患者为抽中对象以此类推，抽取所需的样本数。

例：某乡镇有20个村委会，需随机抽查10例管理的高血压患者，即以奇偶数从20个村委会中选取10个居委会为抽样单位。如确定的随机数为6，则信息系统所抽取的每个村委会高血压患者健康管理档案数的第6个都为抽中样本对象…….。第7页，共57页，2023年，2月20日，星期二3.7高血压患者健康管理第8页，共57页，2023年，2月20日，星期二第9页，共57页，2023年，2月20日，星期二记录最后1次随访记录的血压值，判断是否达标调查员签字填写调查时间第10页，共57页，2023年，2月20日，星期二高血压的考核内容及评分3.7.2抽查的高血压患者规范管理情况（5分）

随机抽查至少10份高血压患者健康档案，核查2013年是否按照国家规范要求及相应频次提供健康管理服务情况和最后一次随访记录的血压达标情况。电话核查档案信息的真实性①抽查高血压患者规范管理率：4分；得分=规范管理率/60%×健康管理率/35%×4分（规范管理率超过60%按60%计算）－不真实档案数×1分。②抽查高血压患者血压控制率：1分；得分=患者血压控制率/50%×1分（血压控制率超过50%按50%计算）；第11页，共57页，2023年，2月20日，星期二规范管理血糖控制空腹血糖控制达标值为≤7.0mmol/L非空腹血糖控制达标值为≤10.0mmol/L3.8糖尿病患者健康管理按照规范要求，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数随访随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求连续两次血压控制不满意有建议转诊记录第12页，共57页，2023年，2月20日，星期二第13页，共57页，2023年，2月20日，星期二记录最后1次随访记录的空腹血糖值，判断是否达标调查员签字填写调查时间第14页，共57页，2023年，2月20日，星期二糖尿病的考核内容及评分3.8.2抽查的糖尿病患者规范管理情况（5分）

随机抽查至少10份糖尿病患者健康档案，核查2013年是否按照国家规范要求及相应频次提供健康管理服务情况和最后一次随访记录的血糖达标情况。电话核查档案信息的真实性①抽查糖尿病患者规范管理率：4分；得分=规范管理率/60%×健康管理率/20%×4分（规范管理率超过60%按60%计算）－不真实档案数×1分。②抽查糖尿病患者血糖控制：1分；得分=患者血糖控制率/50%×1分（血糖控制率超过50%按50%计算）；第15页，共57页，2023年，2月20日，星期二二、存在问题1.对健康管理项目的服务规范理解不到位，对检查具体内容及“三率”计算不熟悉；2.部分随访及年检次数不足；3.生活方式指导欠妥，尤以糖尿病的“主食指导”及“运动方式”欠妥为著；4.对连续2次血压（血糖）不达标的患者部分单位未按规范要求建议转诊；第16页，共57页，2023年，2月20日，星期二5.大部分单位年检表中缺少个体化的健康教育计划，危险因素控制指导不明确，有的存在健康评价失误；6.慢性病中的老年人年检的辅助检查不完整；7.均存在不同程度的电话失访，个别病人否认有高血压（糖尿病）；第17页，共57页，2023年，2月20日，星期二8.控制率过高；9.档案内页存在缺项、错项：1）.个人信息表相关信息没有及时更新，有的高血压（糖尿病）已专案管理，但“既往史”中未补充或不注明发病时间。联系电话空缺或未及时更改；第18页，共57页，2023年，2月20日，星期二2）.体检表一年一次，个别单位辅助检查单不全；3）.脉搏、呼吸、血压值尾数是单数；脉搏与心率数值相差较大，但未见评估有异常；4）.体质指数（正常18~23.9，超重24~27.9，肥胖≧28）判断与评估失误，个别BMI与腰围数值矛盾；第19页，共57页，2023年，2月20日，星期二5）.生活方式干预不明确，有的“荤素均衡”、“每天锻炼”，但最后的危险因素控制中又勾“3.饮食”、“4.锻炼”；有的“嗜盐”、“不运动”，但最后的危险因素控制中又不勾“3.饮食”、“4.锻炼”；6）.口腔”项，老年人“齿列正常”不合常理，有的用罗马数字如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ填写（正常要用阿拉伯数字）；第20页，共57页，2023年，2月20日，星期二7）.视力数值不是用对数值；8）.有的诊断“房颤”，但“心率”中却填“齐”；9）.体检表中缺“血糖”值及相关化验单、心电图单等，有的化验单数据雷同明显；10）.“现存主要健康问题”判断不清，如糖尿病人尿检“PRO++”.但未判断与评估为“糖尿病肾病”；第21页，共57页，2023年，2月20日，星期二11).“主要用药情况”缺填或少填;12).、“健康评价”中高血压诊断书写错误，“肥胖”未诊断，现有主要健康问题未列入；13).危险因素控制理解与判断失误（前已述），减重目标不明确；第22页，共57页，2023年，2月20日，星期二14).随访日期有的一年不足4次，有的时间均雷同，都是每季的”20日”,有的分配不均，如一季2~3次，有的一季缺少；15).随访方式单一，有的均为“电话”，但心率、体重却有数值，且随访体重、血压、血糖、心率4次均雷同；第23页，共57页，2023年，2月20日，星期二16)、生活方式指导不明确，如运动、摄盐情况、主食量等；17)、由于对不同人群的血压、血糖达标值不了解，对随访分类的判断有误；18)、用药情况缺少指南或循证依据，辅助药过多；19)、老年人年检表缺生活自理评估；总评欠完整；10.慢性病管理不是医生负责；第24页，共57页，2023年，2月20日，星期二三、几个知识点

CVD强大后备军高血压2亿糖尿病9千万血脂异常：2亿吸烟：3.0亿超重2.5亿第25页，共57页，2023年，2月20日，星期二血压水平的定义和分类 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血压≥140≥901级高血压(轻度) 140~159 90~992级高血压(中度) 160~179 100~1093级高血压(重度) ≥160 ≥100单纯收缩期高血压 ≥140 <90注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。和和/或和/或和/或和/或和/或和第26页，共57页，2023年，2月20日，星期二血压测量规范水银柱式血压计或符合国际标准认证的上臂式电子血压计进行测量(不提倡用腕式或手指式的血压计)。测前一小时内应避免剧烈运动、进食、或饮含咖啡、浓茶等饮料，禁吸烟或服影响血压的药物。精神放松、排空膀胱，至少安静休息5分钟。测量时坐靠背椅上，测右上臂、上臂及血压计与心脏处于同一水平，老人、糖尿病患者及出现体位性低血压者，应加测站立位血压。第27页，共57页，2023年，2月20日，星期二袖带下缘应在肘弯上2.5cm，听诊器胸件应放在肘窝肱动脉搏动明显处。柯氏音第I时相(即第1音响)的读数为收缩压，第V时相(即消失音)的读数为舒张压。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲亢、主闭病人柯氏音不消失者，以柯氏音第IV相(变音)作为舒张压。第28页，共57页，2023年，2月20日，星期二读数的尾数取偶数(0、2、4、6、8)例如:142/84，而不是141/83。切不可偏好0

(例如140/90，120/80、100/60…)重测应间隔1-2分钟，如2次读数相差5mmHg次上应重测，以3次平均值作为结果。一般以诊室血压为准，自测水平较低可供参考。如果不能确定可做动态血压。第29页，共57页，2023年，2月20日，星期二影响高血压患者心血管预后的重要因素·高血压（1-3级）·男性55岁；女性65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁）·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10mol/L-心血管危险因素去掉：缺乏体力活动、CRP新增新增变化第30页，共57页，2023年，2月20日，星期二影响高血压患者心血管预后的重要因素·左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms，超声心动图LVMI：男125,女120g/m2

·颈动脉超声IMT>0.9mm,或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用）·踝/臂血压指数<0.9（*选择使用）·估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL)

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）-靶器官损害（TOD）去掉：X线诊断LVH新增新增新增细化第31页，共57页，2023年，2月20日，星期二影响高血压患者心血管预后的重要因素·脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作·心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭·肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白：（HbA1c）>6.5%-伴临床疾患糖尿病原为单独一列，现并入伴临床疾患一列新增第32页，共57页，2023年，2月20日，星期二高血压患者心血管风险水平分层

血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害IV 并存临床情况、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史糖尿病定义为很高危第33页，共57页，2023年，2月20日，星期二高血压评估的书写格式写明诊断及血压级别，对危险分层是否表述不做规定。范例：某患，男性，55岁，吸烟。2月前发现血压增高为146/92mmHg，1月前测量为156/98mmHg，此次就诊血压为152/96mmHg。诊断为高血压1级

(1级高血压并伴2个危险因素，危险分层为中危）。第34页，共57页，2023年，2月20日，星期二治疗目标值

在达到140/90mmHg以下的达标水平后，进一步降低血压应坚持个体化原则，应充分考虑患者的疾病特征以及降压治疗方案的组成及其实施方法。细化降压目标2005年2010年一般高血压患者<140/90<140/90高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<150早期发现、早期治疗、降压达标、长期坚持第35页，共57页，2023年，2月20日，星期二中国糖尿病流行趋势严峻

糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人数0.92亿患病率15.5%人数1.48亿第36页，共57页，2023年，2月20日，星期二糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖负荷后2小时血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）第37页，共57页，2023年，2月20日，星期二糖尿病诊断标准（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/ml）*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1（200）

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0（126）

或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L第38页，共57页，2023年，2月20日，星期二口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.晨7~9时开始，受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖则为82.5g，儿童1.75g/Kg体重，总量不超过75g），5min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药等3~7天第39页，共57页，2023年，2月20日，星期二血糖仪的使用原理：目前血糖仪测试血糖采用葡萄糖氧化酶（GOD）和葡萄糖脱氢酶（GDH两种方法。GOD对葡萄糖特异性高，不受其他糖类干扰，但易受氧气干扰。GDH方法不需氧的参与，不受氧气干扰，需要辅酶协助，包括吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶（PQQ-GDH）、黄素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶（FAD-GDH）及烟酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶（NAD-GDH）3种。FAD-GDH和NAD-GDH原理的血糖仪不能区分木糖和葡萄糖，而PQQ-GDH原理的血糖仪不能区分麦芽糖、半乳糖等糖类物质及葡萄糖。第40页，共57页，2023年，2月20日，星期二血糖仪测血糖注意事项按照说明进行操作是保障测定结果准确的前提1.自动编码：编码是保障自我血糖监测准确的重要组成部分。编码涉及标准血糖仪的代码与装试纸瓶上代码相同。每个血糖仪、每个试纸瓶都有唯一的代码，如果血糖仪上的代码与瓶子上的不符合，测得的血糖会不准确。因此，当新打开一桶新的试纸时，必需用校正码进行校正，确认无误后方可测试。第41页，共57页，2023年，2月20日，星期二2.底部填充检测：有研究发现，20％的患者血标本没能正确盖住试纸。如果试纸上没有足够的血液，那么显示的数值可能低于实际值。血糖仪有底部填充检测功能，提醒患者为保证测量的准确，需要足够的血液进行测试。3.温度控制：温度的微小变化也可能影响血糖的测试结果（有的血糖仪有自动温度控制功能）。血糖仪允许的温度是10--40℃，湿度是20％-80％.因此在使用时一定要将血糖仪放在要进行检测的房间内至少20min，不要在18℃以下或32℃以上的环境中测血糖。第42页，共57页，2023年，2月20日，星期二4.试纸的因素：试纸暴露在潮湿、温度过高或过低，或高海拔、过期都可能出现错误的结果。用后要密闭保存。5.血糖仪的校准：血糖仪校正液（购买时随仪器配送）是用来检查血糖仪的检测结果是否正确，是否有偏差。需作校准的情况有：a.第一次使用血糖仪；b每次使用新的一瓶试纸条时；c怀疑血糖仪或试纸条出现问题时；第43页，共57页，2023年，2月20日，星期二d当测试结果未能反映自己感觉的身体状况时；e血糖仪受到较强烈的冲击，就有可能产生数据漂移，一定要用它才能校准机器。6.操作的因素：自我血糖监测结果的准确性，很多程度上取决于使用者的技术。基本的问题如测试前不认真洗手、采血量和血标本放置的位置、测定的时间、过度挤压采血部位（挤出组织液使血糖值偏低）等可带来错误的结果。第44页，共57页，2023年，2月20日，星期二7.红细胞压积（HCT）：红细胞会改变血浆葡萄糖与全血葡萄糖的比例，改变电浆的血流向试纸运送氧气的能力。高于正常的HCT会低估血糖水平，低于正常的HCT会高估血糖水平。其他因素如血样中或试纸中微小的血凝块、溶血、蛋白沉积及纤维蛋白聚集，均可增加HCT的错误。当治疗患者为抽烟、住在高海拔地区、脱水、贫血或终末期肾衰时，特别要考虑HCT问题。第45页，共57页，2023年，2月20日，星期二1.有糖调节受损史2.年龄≥45岁3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2,男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）4.2型糖尿病者的一级亲属5.高危种族6.有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史7.高血压（血压≥140/90mmHg）或正接受降压治疗8.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正接受调脂治疗9.心脑血管疾病患者10.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS）患者12.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者13.静坐生活方式高危人群的定义第46页，共57页，2023年，2月20日，星期二第47页，共57页，2023年，2月20日，星期二治疗原则第48页，共57页，2023年，2月20日，星期二中国2型糖尿病的控制目标指

标目标值血糖（mmol/L）

空

腹3.9-7.2

非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/L）

男

性>1.0

女

性>1.3TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）

未合并冠心病<2.6

合并冠心病<2.07体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性

女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）≥150第49页，共57页，2023年，2月20日，星期二2型糖尿病高血糖治疗路径HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1第50页，共57页，2023年，2月20日，星期二不同活动强度和胖瘦程度成人能量供给量体形卧床休息轻体力活动重体力活动重体力活动消瘦20~25354040~50理想体重15~20303540肥胖1520~253035职业或工作卧床不起家务劳动、纺织工、搬运工、办公室工作、机械工、装卸工、收割、教师、售货员、一般农活司机插秧手工、第51页，共57页，2023年，2月20日，星期二每日主食量＝理想体重（身高cm－105)×每公斤体重所需热量×60％