羊水栓塞抢救中的细节问题

羊水栓塞抢救中的细节问题第1页，共43页，2023年，2月20日，星期二一、概况羊水栓塞是由于羊水物质进入母体血循环引起的一系列严重症状的综合征。典型的表现为过敏性休克、肺动脉高压及凝血功能障碍为主的三大症候群。第2页，共43页，2023年，2月20日，星期二发病率：各家报道不一，1/8000~80000。病死率：80%以上，一半死于发病后1h，占孕产妇死亡的10~15%，城市为第二死因，农村为第三死因。产前多以休克、心肺功能障碍为主，产后则多以凝血功能障碍为主。第3页，共43页，2023年，2月20日，星期二特点发病率低死亡率高起病急病情凶险救治困难临床表现千差万别第4页，共43页，2023年，2月20日，星期二发病率的变化：跨度大，1/8000～80000，最近1/1694原因：诊断标准不一，误诊产后出血；漏诊一过性羊水栓塞死亡率的变化：明显下降，86％→26％原因：认识水平的提高。预防、诊断、救治

第5页，共43页，2023年，2月20日，星期二深圳市人民医院历年羊水栓塞发病数年份例数分娩数发生率（‰）2008年6月324131.242007年647671.252006年544871.112005年241420.482004年342410.712003年0335802002年135480.2822001年0327202000年0406801999年236010.561998年136380.28合计23415350.54第6页，共43页，2023年，2月20日，星期二我院发生率：1998.1～2008.6

23/41535，5.54/万剔除5例诊所滥用催产素的输入病例则为

18/41533，4.33/万死亡率：4/23，17.39%剔除2例诊所滥用催产素的输入病例则为

2/21，9.52%第7页，共43页，2023年，2月20日，星期二考虑到我院病理妊娠的病例比较多，阳性诊断率较高，推断深圳地区合理的发病率应为：1/8000～10000左右。孕产妇死亡医疗纠纷的变化：处理不当的羊水栓塞不能免责

羊水栓塞第8页，共43页，2023年，2月20日，星期二我院23例羊水栓塞病人情况经产妇15例，初产妇8例剖宫产14例，死亡1例；阴道产9例，死亡3例。用肝素11例，存活10例；未用12例死亡3例深静脉置管18例，阳性16例，5例未置管血压改变16例，7例无明显下降第9页，共43页，2023年，2月20日，星期二我院23例羊水栓塞病人情况子宫切除14例，有2例死亡；9例未切子宫，2例死亡。心肺功能障碍9例，1例发生在产时；14例为阴道流血，均发生在产后。凝血功能改变19例，4例无明显变化，预后均好。出血量800～6200ml，平均2650ml.第10页，共43页，2023年，2月20日，星期二我院23例羊水栓塞病人情况

经产妇15例，初产妇8例，平均出血2650ml例数死亡数剖宫产141阴道产93用肝素111未用肝素123第11页，共43页，2023年，2月20日，星期二我院23例羊水栓塞病人情况

阳性

阴性凝血功能改变194

心肺功能障碍9死亡2例阴道流血14死亡2例子宫切除14（1）9（2）血压改变167深静脉置管18（16）5第12页，共43页，2023年，2月20日，星期二同期孕产妇死亡顺因死亡原因例数

（％）妊高症合并脑出血318.75妊高症合并心衰212.5重症肝炎212.5羊水栓塞212.5妊高症合并DIC16.25产后出血16.25重症胰腺炎16.25脓胸、中毒性休克16.25先心病、肺动脉高压16.25甲亢危象16.25妊娠期急性脂肪肝16.25合计16100第13页，共43页，2023年，2月20日，星期二二、发病机理羊水进入母体循环的途径有：宫颈内膜静脉病理性开放的血窦蜕膜血管通道发病过程：激发内源性介质释放为主，机械栓塞，神经反射为辅。肥大细胞脱颗粒，白三烯、前列腺素、组织胺、内皮素-1等参与。第14页，共43页，2023年，2月20日，星期二三、羊水栓塞的易发因素1、宫腔压力高者2、有病理性血窦3、高龄产妇，经产妇4、人为因素5、某些病理妊娠第15页，共43页，2023年，2月20日，星期二四、临床表现发病时间：分娩前，产时，产后。发病类型：轻型，爆发型，迟发型，隐匿型。不同情况：清宫钳刮时，剖宫产时，阴道分娩。我们建议分为：爆发型和普通型三大症状：休克，低氧血症，出血。第16页，共43页，2023年，2月20日，星期二羊水栓塞临床表现的另一特点

是从亚临床表现到快速死亡的一组疾病。爆发型普通型抢救治疗的方式方法可有不同。第17页，共43页，2023年，2月20日，星期二五、诊断与鉴别诊断问题1、拟诊:此时即可以进行预防性治疗。2、临床诊断：症状、体征、实验室检查（临床表现+排除诊断）3、确诊：临床表现+母血中找到羊水成分或尸检心肺发现羊水物质母血中有羊水成份而无临床症状，不能诊断羊水栓塞。第18页，共43页，2023年，2月20日，星期二临床表现典型，排除其他疾病可诊断猝死性疾病：心脑疾病，肺栓塞等呼吸困难的疾病：肺水肿、心衰、气胸等各种休克：过敏、失血、感染、心源性等栓塞性疾病：血栓栓塞，空气、脂肪栓塞抽搐性疾病：子痫、癫痫、低血糖昏迷等出血性疾病：宫缩乏力、软产道损伤等第19页，共43页，2023年，2月20日，星期二1、诊断与治疗同时进行典型病例蔡--，30岁，经产妇，停经38+3周，胎动消失1天于2004年4月12日11时50入院。LMP2003-7-15，EDC2004-4-22，40-天有早孕反应，4+有胎动，孕期在当地医院系统检查。32周B超提示羊水偏多，到妇幼保健院进一步检查B超提示：羊水偏多，脐带绕颈一周，胎儿肠道回声增强，臀位。经胸漆卧位2周后转为头位。一天前出现胎动消失，B超：宫内死胎，脐带绕颈一周，羊水指数18cm，羊水平段7.7cm。生化及凝血功能检查无异常。入院诊断：孕2产1宫内妊娠38+未产，死胎。第20页，共43页，2023年，2月20日，星期二入院第二天，4月13日16：00临产，21：00自然破膜，20ml淡红色羊水，宫缩30``/3-4`，21：20宫口3cm,S+1，9：50娩男死胎，外观无畸形，全身皮肤脱落，脐带紫黑色，水肿。后羊水血性，20ml。22：00胎盘自然娩出，检查胎盘胎膜完整。胎盘娩出同时子宫涌出约200ml不凝血，鲜红色，阴道持续流出不凝血。此时，患者神清，脸色及四肢发绀，血压80/50mmHg,呼吸平顺，双肺无罗音，心率106次/分，律整，无杂音。宫底平脐，收缩中，软产道完整。经处理后，Bp98/80mmHg,HR110次/分，阴道流血减少，仍无凝血块。22:35患者呈嗜睡状，Bp80/50mmHg，四肢发绀，HR112次/分，双肺无罗音，阴道持续流出不凝血，病人昏迷，血压进一步下降。第21页，共43页，2023年，2月20日，星期二典型病例

2006.7.19.11:30某，双胎，试管婴儿，剖宫产一男一女，体重分别为2.9kg、2.8kg。关腹后心跳呼吸停止，心外按压25分钟。

不要轻易放弃，也要学会适时放弃。

第22页，共43页，2023年，2月20日，星期二不典型病例

严某，经产妇，9am顺产，已到病房，产后3小时出现阴道流血，各种方法止血无效，查凝血功能有改变，Fb0.378g/L，下午4时手术，全宫切除。第23页，共43页，2023年，2月20日，星期二不典型病例

黄某，经产妇，36周中央性前置胎盘择期剖宫产，术后出血不止，后宫腔填纱13:30术毕到14:20仍有出血，再次开腹切子宫16:40残端仍渗血。按羊水栓塞抢救有效。肝素加成分输血，双管引流，第一天900ml，第二天稳定。治疗过程生命体征平稳，无不适主诉。有羊水成分。第24页，共43页，2023年，2月20日，星期二2、顽固性宫缩乏力与阴道出血先有凝血块，很快就变成不凝血李某，经产妇，有生殖器结核史，入院2h顺产，仅出血300ml，面色苍白，心肺未闻及异常，先500ml有血块，后不凝血，心跳呼吸停止。右心房血有胎粪、毳毛和上皮细胞。教训：

1、及时交代病情，千万不要说放弃抢救。

2、不要向家属说抢救细节，更不能说抢救中存在的困难，如针打不进去、血来不了等。笼统的说在积极抢救。

3、千万不要在这时与家属发生冲突。成为日后家属讨价还价的筹码。第25页，共43页，2023年，2月20日，星期二袁某，经产妇，诊所使用催产素后入院7分钟分娩，胎盘娩出后不久出现活动性出血，初有凝血块，后为不凝血，子宫收缩时好时坏。Fb0.39/L。第26页，共43页，2023年，2月20日，星期二六、羊水栓塞的抢救羊水栓塞的治疗分三个方面：1、改善低氧血症2、保持心输出量和血压3、防止血管内凝血第27页，共43页，2023年，2月20日，星期二羊水栓塞的抢救程序1、正压给氧2、抗过敏3、解除肺动脉痉挛4、解除支气管痉挛5、抑制迷走神经反射6、肝素抗凝7、抗休克8、强心9、利尿10、纠酸11、预防感染第28页，共43页，2023年，2月20日，星期二产科处理产前：即刻结束分娩。根据宫口开大的情况决定。产时：阴道助产。产钳、吸引器。产后：出血不凝，内科方法治疗无效，全子宫切除。第29页，共43页，2023年，2月20日，星期二肝素的使用问题U与mg的转换适应症剂量用法时机何时停用：临床与实验室指标试管法监控问题对抗问题第30页，共43页，2023年，2月20日，星期二子宫切除的问题适应证的掌握全子宫切除还是次全子宫切除术中的处理引流管的放置、术后管理术后腹腔积液的处理残端血肿和腹壁血肿的问题第31页，共43页，2023年，2月20日，星期二抢救时的化验检查实时试管法凝血时间凝血4项和DIC全套抗凝血酶Ⅲ活性栓溶二聚体和FDP、3P实验颈内静脉置管和右心房血找羊水成分采血的部位提高羊水有形成分阳性率：液基细胞涂片其他化验：血常规、血气、肾功电介质等第32页，共43页，2023年，2月20日，星期二第33页，共43页，2023年，2月20日，星期二成分输血问题最好有血液科的指导，但不能完全依赖红悬液、血浆、冷沉淀、Fb、血小板等最好用新鲜冰冻血浆代用品的使用早期晶体液的应用合并其他疾病时死亡率增加第34页，共43页，2023年，2月20日，星期二第35页，共43页，2023年，2月20日，星期二第36页，共43页，2023年，2月20日，星期二生命体征的监测重视血氧饱和度中心静脉压肺毛细血管楔压第37页，共43页，2023年，2月20日，星期二八、抢救时的管理向医务科汇报，增加医生和护士人手，做好分工。医务科长或主管院长负责全院协调，产科主任负责总指挥。操作实施组观察组纪录组联系组化验检查组第38页，共43页，2023年，2月20日，星期二第39页，共43页，2023年，2月20日，星期二九、预防1、掌握催产素应用的指征，专人看管，防止宫缩过强。2、严格掌握破膜指征，不做剥膜术，不在宫缩时破膜。3、掌握晚期妊娠引产的指征，选择合适的引产方式4、剖宫产时注意防止羊水进入开放的血窦。5、对有羊水栓塞高危因素的产妇应提高警惕。6、中期引产钳夹术时，先破膜羊水流尽后，再钳夹和使用催产素。7、做好第四产程的观察，及时发现与出血不相符的休克。

最好的预防方法是不要生小孩，但可以怀孕。第40页，共43页，2023年，2月20日，星期二滥用催产素病例陈××，停经40+4，阴道流水7h，下腹剧痛6h，于2004年11月1日10:00时入院，初产妇，无产检。凌晨3时出现阴道流水，到私人诊所就诊，4:00点滴30u