区定点医药机构自查自纠工作方案

1XX区定点医药机构自查自纠工作方案为认真贯彻落实国家和省、市医保局关于“落实定点医药机构基金管理和使用主体责任，根据全市全面开展自查自纠，实现自查自纠和发现问题整改全覆盖”要求，进一步规范定点医药机构服务行为，促进定点医药机构自律管理，管好用好人一、自查自纠对象全区各级定点医疗机构、各定点零售药店。二、自查自纠内容支付范围的医药服务行为和医药费用，包括三个方面： (1)违反“定点医疗机构医疗服务行为规则(第二版)” 所列的使用医保基金的行为。 (2)省市、县区医保部门及经办机构日常检查中发现的2定点医药机构违规违法使用医保基金的行为。 (3)定点医药机构在贯彻《医疗保障基金使用监督管理三、时间安排 (一)制定方案阶段(3月下旬)转发市级定点医疗机构医疗服务行为规则(第二版)， (二)自查自纠阶段(4月1日-4月30日)各定点医药机构以自查时间段内HIS系统中发生的医保结算数据为基础，对照自查内容，全面开展排查，于4月15日前向区医保部门上报自查自纠工作报告(见附件3、4)；于4将相关自查自纠情况上报市医保局。 (三)抽查复查阶段(5月1日-9月30日)3区医保局组织力量对照自查自纠内容，以专项检查、交叉检查的方式，对定点医药机构自查自纠情况进行抽查复查，市医保局主要对二、三级医疗机构、部分定点零售药店组织抽查复查，并对自查自纠成效不明显、投诉举报及问题线索突出的医药机构开展飞行检查。总结报告阶段(10月10日前)区医保局相关科室10月5日完成自查和抽查情况汇总,10月10日前向市医保局基金监督和法规处报送区级自查自纠总四、工作要求 (一)强化组织领导。开展定点医药机构自查自纠是国家、省、市医保部门年度基金监管工作的重要任务，也是压实定点医药机构基金管理和使用主体责任的重要举措，医保部门相关导，细化工4 (二)全面自查自纠。各定点医药机构要坚持问题导向，对照问题清单，全面开展自查自纠，切实把问题找准、查深、挖透；健全内部管理制度，合理合规合法使用医保基金。对于自查发现的问题，要即知即改、立行立改、全面整改。 (三)落实整改措施。本着自查从宽，抽查复查从严的原则，定点医药机构自查自纠阶段没有如实上缴违规使用医保基理；对符合医保部门向纪检监察机关、公安机关移送范围的问 (四)做好总结提升。医保部门相关科室完善信息报送制度，及时了解定点医药机构自查自纠进展情况及存在问题，做好信息汇总和统计分析，定点医药机构要按照规定时间节点做好自查自纠工作报告和主动退款工作。XX区医保基金退款账户信息：1.职工账户名：XX市XX区社会医疗保险基金管理中心；56附件1定点医疗机构医疗服务行为规则(第二版)1.不得超标准收取“静脉输液每瓶加收”费用。2.病房输血(非手术中)不得违规收取“输血指征动态监3.不得向非传染病患者收取“一次性止血带”费用。4.不得超住院时长收取“氧气吸入”费用，且每日收费不6.不得超住院天数(计入不计出)收取床位费、护理费。上不同的手术，第二及以后的手术不得按全价收费，应按规定开展33类手术治疗项目时，同一手术项目中两个以上切7口的手术，第二个切口不得按全价收费，应按规定价格的50%开展33类手术治疗项目时，一次进行不同手术的，其中主要手术按全价收取，次要手术不得按全价收取，应按70%收开展33类手术治疗项目时，一次手术进行不同麻醉的，次要麻醉不得按全价收取，应按70%收取。8.不得超标准收取换药费用。天最多不得超过200元，治疗体表面积＞5%时，收费每天最。11.非眼科手术不得收取“膨胀气体”费用。12.不得超标准收取“关节滑膜切除术”费用。13.一天内为同一患者多次配制使用两种及其以上抗肿瘤8化学药物时，不得每组均按“抗肿瘤化学药物配置”收费。14.不得超标准收取石膏固定术费用。15.开展“多频振动治疗”应按“次”收费，不得按电极片“颅内压监测”费用，且每日收费不得超过24小时。18.不得收取手术项目内涵中所含的常规器械和低值医用消耗品费用(如，一次性无菌巾、注射器、冲洗盐水、一般缝线、敷料等)。19.开展“常规药敏定量试验(6元/每种药物)”，不得超实际使用药品种类数收费。9光开始加收30元/次,且曝光加收费用最多不超过60元。开展各部位正侧位“计算机X线摄影(XX,CR)”时，从第二次曝光开始加收20元/次，,且曝光加收费用最多不超过22.“C型臂术中透视”按每半小时50元计价，不得按曝光次数收费，且最多不得超过250元。或“磁共振增强扫描”费用。25.非腔内、介入、眼科、创面体表感染灶部位的B超检查不得收取“医用消毒超声耦合剂”费用。时进行,收费不得超过260元。28.不得超核定床位费的标准收费。29.医用耗材、药品不得违反加价率规定。“造瘘护理”等专项护理费用；护理费；31.精神病患者无其他疾病，不得另行收取“精神病护理”次，以痰明显减少为一次；“吸痰护理”计价单位调整为“日，自2021年9月20日起，不得再按“次”收费；开展“吸痰护次理”时，不得与“机械辅助排痰”同时收34.静脉输液每瓶加收不得与使用微量泵或输液泵加收同置、一次性使用配药注射器等材料费。、置管等费用。时，不得按穿刺次数或所取组织数量收费。38.开展“根尖切除术”时，不得另行收取“根尖搔刮术”40.开展“上消化道造影”时，不得另行收取“食管造影”41.开展“乳突改良根治术”时，不得另行收取“经耳内镜42.不得同时收取“住院诊察费”和“体检费”。44.开展“验光”时，不得另行收取“散瞳”费用。45.开展“散瞳”时，不得另行收取“复方托吡卡胺”等药46.开展“睡眠呼吸监测”项目时，不得另行收取“心电监48.开展“骨折夹板外固定术”时，不得另行收取“骨折手殊方法气管插管术”及其他各种形式的气管插管术费用。监测,体温、脉搏、血压、呼吸等测量不得收费。52.开展“高压氧舱治疗”时，不得另行收取面罩费用。53.开展“营养状况评定”时，不得另行收取“诊察费”。56.不得同时收取“牙髓失活术”和麻醉费用。58.手术治疗项目名称为“经XX镜XX术”的，不得加收各种腔镜加收。59.开展各类探査术，仅适用于术前诊断不明确或手术中无60.开展“回肠膀胱术”时，不得另行收取“阑尾切除术”61.开展“高位隐睾下降固定术”时，不得另行收取“疝修62.开展“卵巢癌根治术”时，不得另行收取“全子宫切除63.开展“前庭大腺囊肿造口术”时，不得另行收取“脓肿64.开展接生(单胎顺产、双胎、多胎、难产)时，不得另65.开展“白内障超声乳化摘除术”时，不得另行收取“前66.开展“玻璃体切除术”时，不得另行收取“玻璃体腔灌69.开展“面神经松解减压术”时，不得另行收取“腮腺浅70.开展“根管内固定术”时，不得另行收取“根管预备”72.开展“手术标本检查与诊断”时，应按“例”收费，不得按标本大小或数量收费。73.开展“ABO血型鉴定(卡式法)”检查时，不得另行收取“RHD血型鉴定”费用。74.不得同时收取“腔内彩色多普勒超声检查(经阴道)”和“彩色多普勒超声常规检查(妇科)”费用。不得按脏器个数、每根血管等计价收费；“浅表器官彩色多普勒超声检查”应按部位收费，不得分解收费，如检查双侧乳腺及其引流区淋巴结，仅可按1个部位收费；开展四肢血管彩色多普勒超声检查，应按“每肢体”计价收费，不得按每根血管等分解收费；除颈部血管彩色多普勒超声(包括颈动脉、颈静脉、椎动脉、锁骨下动脉)外，彩色多普勒超声特殊检查不得按每根血勒超声”时，不得另行收取“浅表器官彩色多普勒超声检查”行收取“特殊脑电图”费用。83.开展“心脏彩色多普勒超声”时，不得另行收取“普通86.不得同时收取“双气囊电子小肠镜”和“小肠镜检查”87.开展“超声支气管镜检查”时，不得另行收取“电子纤体和语言功能康复指导、出院指导时，不得对照为“疾病健康91.普通病房开展病房或床单元消毒灭菌时，不得串换收取计价)收费。94.无动态尿量监测仪，或未使用动态尿量监测仪自动测量尿量并出具报告的，不得收取“动态尿量监测”费用；无动态血压监测仪，或未使用动态血压监测仪自动测量血压并出具报告的，不得收取“动态血压监测”费用；无动态脑电图监测仪，或未使用动态脑电图监测仪自动监测脑电图并出具报告的，不得收取“动态脑电图监测”费用；无心电事件记录仪，仅开展常规心电图检查时，不得收取“心电事件记录”费用；未使用检测电极监测术中运动神经，不得收取“术中运动95.开展疼痛护理评估，不得套用“疼痛综合评定”收费；开展健康教育宣教，不得套用“引导式教育训练”收费。96.开展复方氨基酸、脂溶性维生素等单独输注时,不得套用“静脉高营养治疗”收费。97.进行普通口腔护理时，不得收取“口腔粘膜病特殊治疗”98.不得更改目录内项目报销类别、不得将目录外项目对照为目录内项目报销、不得将可报销项目对照为丙类项目。100.开展桡动脉压力监测时，不得将“动脉内压力监测”串换为“有创性血流动力学监测(床旁)”收费。101.不得将“一次性输液器”串换为“一次性使用精密过102.开展红光照射、蓝光照射等“可见光治疗，不得串换103.开展维持增大关节活动度、降低肌张力的手法治疗，不得串换为“肌松弛治疗”收费。105.不得将“无插管全麻”串换为“全身麻醉”收费。不得串换为“深部肿物切除术”收费。107.开展“经腹直肠癌根治术(Dixon手术)”时，不得串换为“直肠癌扩大根治术”收费。108.开展“眼睑肿物切除术”时，不得串换为“结膜肿物109.不得将“普通病理会诊”串换为“疑难病理会诊”收器官大切片病理检查与诊断”收费。111.开展药物基因检测时，不得串换为病理检查项目“印112.不得将“尿常规化学检测”(4.5元/次)串换为“尿液分析”(干化学法，10元/次)收费。“钠测定”湿化学法检验时，不得串换为干化学法收费。114.不得将新风设备病房床位串换为无菌病房的“层流洁115.开展甲状腺、乳腺彩超检查时，不得将“浅表器官彩116.开展“常规心电图检查”时，不得串换为“频谱心电117.开展单通道、三通道常规心电图检查时，不得串换收取十二通道常规心电图检查费用。118.不得自立特殊医用材料收费(如，一次性层流罩、一次性产包、一次性使用敷料包、护理包、磁带打印腕带、备皮包、标本袋、医用无菌保护套、护理垫、钙石灰、一次性灭菌手套、显微镜套、减压贴、妇科材料费、手术用冲洗器、一次性使用骨科手术包、一次性使用外科手术包、一次性钉匣等)。变应原筛查”作为入院常规化检查项目。120.开展产科、妇科手术时，无盆腔粘连指征不得收121.不得将同一肢体的一个气压治疗过程分解为多个部位应按“每部位”收费，不得按电极贴片数量计算多收费。123.开展“支气管舒张试验”检查时，不得另行收取“肺费用。际使用次数收费，不得按部位收费。125.开展“常规心电图检查附加导联加收”时，不得按附加的导联个数收费，应按“次”作为计价单位。126.开展经口或鼻的一次消化内镜检查，不得按鼻内镜、喉镜、气管镜等多个检查收费。127.开展“经皮穿刺肺活检术”时，不得组套收取“胸腔128.开展“淋巴亚群相对计数”时，不得组套收取“显微130.依医嘱仅开展“粪便常规”检验项目时，不得组套收131.依医嘱仅开展“尿液分析”检验项目时，不得组套收132.开展“纤维鼻咽镜检查”时，不得组套收取“鼻部特133.限性别项目，如保妇康栓、康妇消炎栓、妇科特殊治疗-纳米银妇女外用抗菌器、单精子卵细胞浆内注射技术限女性；前列舒通胶囊、游离前列腺特异性抗原测定(FPSA)、总前列腺特异性抗原测定(TPSA)、前列腺液常规检查、前列腺按摩限134.限生育保险支付项目，如米非司酮、卡前列素氨丁三醇、地诺前列酮、益母草注射液。136.限儿童项目，如血液加温治疗限小婴儿、新生儿及早产低出生体重儿；小儿静脉输液加收限6岁以下儿童；右旋布洛芬口服混悬液、化积口服液、五福化毒丸限儿童。137.限复方用药，如炒酸枣仁颗粒、鱼腥草颗粒、红花颗肿节风、喜炎平、苦黄、茵栀黄、双黄连、痰热清、参附、生脉、参麦、止喘灵、醒脑静、清开灵、刺五加、血塞通、血栓通、香丹、丹参、疏血通、苦碟子、脉络宁、舒血宁、红花、冠心宁、灯盏花素、血必净、康莱特、通关藤(消癌平)、鸦胆治、喘可治、灯盏葡胺、银杏内酯、黄芪多糖、蟾酥、丹参多酚酸、心脉隆等注139.限特定病情使用药品，如川芎嗪、胞磷胆碱、奥美拉果糖、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、还原型谷胱甘肽、甘草酸单铵半胱氨酸、葛根素、脂溶性维生素Ⅱ、奥曲肽、氨溴索、天莫西沙星、吡拉西坦、曲克芦丁、甲钴胺等注射用药；海昆肾喜胶囊、百令胶囊、金水宝、阿法骨化醇、吗替麦考酚酯等口140.限特定病情开展项目，如不得向非康复类住院患者收取“日常生活能力评定”费用；“ABO血型鉴定(卡式法)”限在职、居民、灵活就业和退休参保四类人员符合生育政策的按甲类支付；“内镜下使用气管内管加收”限气管插管困难；法”限精神心理疾病患者；“神经电刺激器引导下神经丛阻滞”限疼痛诊疗类；口腔粘膜病特殊治疗时使用；疗时使用；“防褥疮床垫加收”限卧床不能自主翻身病人；除“烧伤特殊备皮”(包括头皮、瘢痕等部位备皮)以外，“备皮”不得另行收费；“运动疗法”限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平141.在单次住院中，非必要不得重复开展血型、血脂、乙142.无基础项目不得收取项目加收费用，如无全身麻醉不管冲洗更换引流装置加收”费用，无静脉输液不得收取“静脉输液使用微量泵或输液泵加收”费用，无体液细胞学检查与诊断不得收取“体液细胞学检查与诊断加收(需塑料包埋的标本)”费用，无螺旋CT扫描不得收取“螺旋CT扫描加收”(使用心电或呼吸门控设备加收，只适用于螺旋CT)费用。143.不得超医疗等级范围开展手术(急诊、重症除外)。144.一般诊疗费限已实施基本药物零差率销售的基层医疗145.开展X线检查时，未使用感绿片，不得收取“使用感用。147.未取得相关职业资格不得进行相应诊疗项目，如无中医职业资格不得开展“中医定向透药疗法”项目；无康复理疗资质不得开展康复理疗项目。148.新生儿产生的医疗费用不得从产妇医保账号支付。149.