糖尿病肾病诊治

糖尿病肾病诊治1第1页，共85页，2023年，2月20日，星期二全球有1.7亿糖尿病患者，2030年患者总数翻倍在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%-40%我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3~1/4患者有糖尿病肾病流行病学第2页，共85页，2023年，2月20日，星期二中国糖尿病肾病流行病学特点糖尿病肾病在我国的流行趋势可概括为“三高二低”三高:患病率高、致残致死率高、治疗费用高二低：知晓率低、有效治疗率低第3页，共85页，2023年，2月20日，星期二

肾脏病变的患病率中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组全国30个省市自治区2万4千余例住院糖尿病患者早期肾病：18.0%临床肾病：13.2%肾功能不全：5.3%尿毒症：1.2%肾脏病变总计：33.6%第4页，共85页，2023年，2月20日，星期二2型糖尿病患者微量白蛋白尿的患病率和危险因素

——全球流行病学研究DevelopingEducationonMicroalbuminuriaforAwarenessofrenalandcardiovascularriskinDiabetesDEMAND第5页，共85页，2023年，2月20日，星期二DEMAND研究目的通过对微量白蛋白尿的流行病学调查，提高对糖尿病肾脏、心血管等并发症的认识方法多中心研究，对受试者进行单一、随机的白蛋白/肌苷比测定对象：32个国家、多种族、32,000余名2型糖尿病患者H-HParving,JBLewis.etal.KidneyInternational2006;69:2057–63.第6页，共85页，2023年，2月20日，星期二DEMAND研究——结果2型糖尿病患者白蛋白尿患病率约50％微量白蛋白尿39％大量蛋白尿10％55％的亚洲和西班牙患者的尿白蛋白/肌酐比升高，而白人患者最低为40.6%中国42个中心5000余例的结果与总体结果极为相似血压、种族、视网膜病变、糖尿病病程、体重、吸烟等是微量白蛋白尿的独立危险因素H-HParving,JBLewis.etal.KidneyInternational2006;69:2057–63.第7页，共85页，2023年，2月20日，星期二肾脏损害如果得不到干预……预测2030年全球T2DM人数将增长到3.6亿近40%发展成慢性肾病10－20%的糖尿病肾病者会发展成ESRDADANephropathyinDiabetes.Diabetescare,vol27,suppl1,Jan2004(2005ADR)第8页，共85页，2023年，2月20日，星期二USRenalDataSystem,2009AnnualReport.Diabetesistheleadingcauseofend-stage

renaldisease(ESRD)intheUSAandEuropeNumberofpatientswithESRD(inthousands)1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004YearDiabetesHypertensionGlomerulonephritisCystickidney200150500第9页，共85页，2023年，2月20日，星期二透析患者的病因糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者数预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数(千)糖尿病是终末期肾病的主要原因第10页，共85页，2023年，2月20日，星期二心血管病心血管疾病增长2～4倍与65%～75%糖尿病死亡有关中风中风危险性增加2～4倍非创伤性下肢截肢的主要原因（＞60%）下肢血管病变成年人中新发失明的主要原因神经病变新发终末期肾病的主要原因（2002年新诊断的肾衰中为44%）肾脏病变眼睛病变

微血管病变（一般管腔直径<100微米）

(基底膜增厚为主）

大血管病变（一般管腔直径>500微米）

(动脉粥样硬化为主）患病率高致残率高死亡率高医药费高

糖尿病足糖尿病的危害第11页，共85页，2023年，2月20日，星期二IFG空腹血糖受损;IGT糖耐量受损;IPH单纯负荷后高血糖:IGR葡萄糖调节受损空腹血糖负荷后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIPHIFG/IGTIGTIFGT2DMNGT糖尿病的诊断标准[静脉血]第12页，共85页，2023年，2月20日，星期二糖尿病肾病的分期（

Mogensen分期）

分期 病理表现 临床表现

1

高滤过期

肾小球肥大

GFR

2

无症状期 肾小球基底膜增厚间断MAU系膜扩张GFR较高或正常（活检）

3

MAU期GBM明显增厚MAU小动脉壁玻璃样变 轻度高血压

4临床肾病期 部分肾小球硬化尿常规蛋白阳性灶状肾小管萎缩GFR降低肾间质纤维化血压明显升高

5

肾衰竭期

多数肾小球硬化出现肾性贫血多灶性肾小管萎缩肾功能异常肾间质广泛纤维化

血压明显升高第13页，共85页，2023年，2月20日，星期二Stagesandpathologyofdiabeticnephropathy0510152025150100500PreIncipientOvert2020010005000Clinicaldiagnosis+therapyYearsAlbuminuria(mg/24h)Glomerularfiltrationrate(GFR)(mL/min)第14页，共85页，2023年，2月20日，星期二功能改变*糖尿病肾病的自然病程临床蛋白尿终末期肾病临床2型糖尿病结构改变†血压升高血肌酐升高心血管死亡微量白蛋白尿出现糖尿病25102030年*肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过†

肾小球基底膜增厚↑,系膜扩张↑第15页，共85页，2023年，2月20日，星期二糖尿病肾病的自然病程（1）早期肾病的特点为微量白蛋白尿（≥30mg/d或≥20μg/min）约80%微量白蛋白尿的1型糖尿病患者白蛋白排泄将以每年10～20%的速度增加，历经10～15年，发展到临床蛋白尿（≥300mg/d或≥200μg/min），同时伴有高血压的出现，该期为显性肾病。一旦发生显性肾病，若未予干预，肾小球滤过率在数年内将逐渐下降，下降速度因人而异（2～20ml/min/

year）。第16页，共85页，2023年，2月20日，星期二糖尿病肾病的自然病程（2）GFR一旦开始下降，下降速度在1型和2型糖尿病患者间没有显著差异。约50%显性肾病的1型糖尿病患者在10年内发展到ESRD，75%患者在20年内发展到ESRD。较高比例的2型糖尿病患者诊断糖尿病后不久即发现微量白蛋白尿和显性肾病，这与糖尿病在诊断之前多年就已存在有关。随着心血管疾病诊治水平的不断提高，越来越多的2型糖尿病由于生存期延长而发展到肾功能衰竭。第17页，共85页，2023年，2月20日，星期二02511-2313-2515-27开始出现糖尿病开始出现蛋白尿血肌酐升高ESRD早期肾病微量白蛋白尿血压升高高血压功能改变

↑GFR

可逆性白蛋白尿↑肾体积结构改变↑肾小球基底膜厚度系膜扩张糖尿病肾病的自然病程（3）第18页，共85页，2023年，2月20日，星期二糖尿病肾病的临床特点肾功能进行性下降大量持续蛋白尿伴发严重高血压血糖控制困难/胰岛素抵抗血脂代谢紊乱代谢产物聚集引起尿毒症症状心血管并发症的致残率及死亡率高患者合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难第19页，共85页，2023年，2月20日，星期二目前关于糖尿病肾病发病机制的研究三高：高滤过、高灌注、高跨膜压代谢的改变生长因子(TGF-β,IL-6,PDGF)细胞外基质（ECM）合成增加遗传因素蛋白激酶C(PKC)丝裂原活化蛋白(MAP)糖基化终末产物(AGE)第20页，共85页，2023年，2月20日，星期二DN的致病途径-糖代谢异常多元醇（山梨醇）代谢通路的激活蛋白激酶C（PKC）糖基化终末产物（AGEs）葡萄糖转运蛋白（GLUT1）第21页，共85页，2023年，2月20日，星期二DN的致病途径-血流动力学改变全身高血压影响肾内血流动力学改变第22页，共85页，2023年，2月20日，星期二DN的致病途径-细胞因子的作用肾小球血流动力学胰岛素样生长因子（IGF-1）、血小板来源生长因子（PDGF）细胞肥大转化生长因子（TGF-β）、IGF-1细胞外基质代谢TGF-β、IGF-1、PDGF细胞增殖

PDGF、成纤维细胞生长因子（FGF）胰岛素信号传递肿瘤坏死因子（TNF-α）、IGF-1细胞凋亡

TNF-α、TGF-β1第23页，共85页，2023年，2月20日，星期二糖尿病肾脏局部活性因子↑血管紧张素Ⅱ血栓素内皮素PDGFPKC↑TGF-β↑ECM合成↑肾小球高滤过高血糖AGE↑ECM降解↓肾小球硬化肾小球肥大第24页，共85页，2023年，2月20日，星期二糖尿病肾病的病理变化糖尿病导致GFR增高肾小球直径即随之增大肾脏体积亦相应增大20%~40%肾脏尚无其它器质性改变。第25页，共85页，2023年，2月20日，星期二糖尿病肾病的病理变化从临床呈现微量白蛋白尿开始，肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主要特征的器质性变化，肾小球基底膜弥漫变厚，肾小球系膜基质增多。第26页，共85页，2023年，2月20日，星期二糖尿病肾病的病理变化光学显微镜检查→呈现两种病理类型:弥漫性肾小球硬化：

肾小球系膜基质增宽，肾小球基底膜弥漫增厚，此型表现并非DN特有。结节性肾小球硬化：

肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel-Wilson结节，周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚，此型为DN特异表现。第27页，共85页，2023年，2月20日，星期二糖尿病肾病的病理变化有时尚可见肾小球内渗出性病变：肾小囊滴：肾小囊基底膜与壁层上皮间纤维素帽：肾小球毛细血管基底膜与内皮细胞间内含血浆成分，而非细胞外基质。第28页，共85页，2023年，2月20日，星期二糖尿病肾病的病理变化

肾血管：出、入球小动脉及小叶间动脉壁玻璃样变肾小管：晚期萎缩，基底膜增厚肾间质：晚期纤维化第29页，共85页，2023年，2月20日，星期二

正常肾小球切面，系膜干呈分枝状，毛细血管盘旋附着于系膜干上形成周边小叶。PASx260第30页，共85页，2023年，2月20日，星期二弥漫结节性糖尿病性肾小球硬化。近1点钟处见一完好结节，近8点钟处见一致密小结节。PASx260第31页，共85页，2023年，2月20日，星期二

糖尿病肾病的诊断微量白蛋白测定：UAE20~200ug/分，早期糖尿病肾病尿白蛋白排泄率和24h尿蛋白定量：UAE>200ug/分,或尿蛋白>0.5g/天，临床糖尿病肾病肾功能不全：肌酐、Ccr测定，显性蛋白尿后肾功悪化迅速。肾穿：特征性改变为肾小球硬化症（肾小球基底膜增厚，系膜基质增生），足细胞病变、其它的还有渗出性病变等。特点：尿蛋白排出量与GFR(早中期凸平）呈反向抛物线，终未期DKD患者尿蛋白仍可很高。第32页，共85页，2023年，2月20日，星期二

DN与DKD概念的提出KDOQI《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南》提出之前，DM患者出现的肾损害多被定义为DM肾病（DN）DN的诊断主要依靠临床表现1型DM患者，经肾活检，临床诊断的DN中有相当部分患者不符合典型的糖尿病肾病的肾损害，不同患者之间的变异很大这种状况在2型糖尿病患者中更常见DN是作为临床诊断，还是病理诊断？临床与病理表现的不相符，往往会造成DN诊断的混乱第33页，共85页，2023年，2月20日，星期二DKD的诊断☆2007年美国KDOQI指南将DKD作为糖尿病肾损害的临床诊断，糖尿病患者临床出现以下任何一条应考虑：①大量蛋白尿②微量白蛋白尿并发糖尿病视网膜病变或1型糖尿病病程超过10年者☆通过肾活检病理，明确肾损害由糖尿病本身导致则被定义为糖尿病肾小球病（Diabeticglomerulopathy，DG）☆2008年第41届美国肾脏病协会（ASN）年会正式应用DKD取代了DN，但我国目前仍然还在沿用糖尿病肾病（DN）这一概念第34页，共85页，2023年，2月20日，星期二糖尿病肾病的临床诊断

5～10年糖尿病史临床有蛋白尿、高血压、肾功能受损等特征性表现同时合并视网膜病变除外其它肾损害第35页，共85页，2023年，2月20日，星期二2型DM患者出现以下情况时应考虑

并发非DM肾病

无糖尿病视网膜病变肾小球滤过率迅速降低急剧增多的蛋白尿或肾病综合征顽固性高血压血尿其它系统性疾病的症状或体征ACEI或ARB开始治疗后2～3个月内肾小球滤过率下降超过30%

第36页，共85页，2023年，2月20日，星期二CKD的定义1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，不管有无肾脏损伤证据第37页，共85页，2023年，2月20日，星期二

分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1肾脏损伤，正常或GFR≥902肾脏损伤有轻度GFR60～893中度GFR30～594重度GFR15～295肾衰竭15或透析

CKD的分期第38页，共85页，2023年，2月20日，星期二慢性肾脏病临床行动计划（K/DOQI）分期临床情况GFR（ml/min/1.73m2)

采取措施

1肾损害≤90

诊断与治疗

GFR正常或升高合并症的治疗，延缓肾病进展，控制CVD

发生危险因素

2肾损害，GFR轻度↓60～89

估计肾病进展的快慢

3肾损害，GFR中度↓30～59

评估和治疗并发症

4

GFR严重下降15～29

为肾脏替代治疗作准备

5肾功能衰竭<15或透析如果存在尿毒症，则进行肾脏替代治疗第39页，共85页，2023年，2月20日，星期二影像学在糖尿病肾病的应用影像学是研究肾脏生理和病理生理的重要手段，越来越受到肾病学家的重视，包括：⊙形态影像学B超、X线检查、CT和MRI、DSA⊙功能影像学断层显像、灌注成像、光学成像⊙分子影像学第40页，共85页，2023年，2月20日，星期二糖尿病肾病的治疗（1）糖尿病肾病发病的独立危险因素遗传背景糖尿病病程高血糖高血压脂代谢紊乱蛋白尿吸烟第41页，共85页，2023年，2月20日，星期二糖尿病肾病的治疗（2）遗传因素及糖尿病病程是人为无法干预的。因此，对糖尿病肾病的治疗主要集中在对血糖、血压、血脂及蛋白尿的控制当然，生活方式的干预，包括低蛋白饮食及戒烟等也是不可忽视的重要环节。第42页，共85页，2023年，2月20日，星期二控制血糖（1）UKPDS、DCCT等证实，严格的血糖控制可以明显减少糖尿病肾病的发生，但是否有助于延缓糖尿病肾病的发展还缺乏足够的证据。多数指南均将HbA1c目标值定为6.5%以下，但2008年两大循症医学ADVANCE、ACCORD结果提示，将HbA1c控制在6.5%以下，可以减少DN的发生，但却不能减少心血管事件，反而可能增加患者的死亡率。第43页，共85页，2023年，2月20日，星期二

DCCT结果HbA1c(%)MBG(mg/dL)FBG(mg/dL)强化组常规组7.29.1155230126164强化组与常规组相比病变进展危险度微量白蛋白尿（>40mg/日）临床蛋白尿（>300mg/日）↓60%↓54%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓T1DM微血管并发症的发生和进展。第44页，共85页，2023年，2月20日，星期二控制血糖（2）因此，2008年美国肾脏病协会指出，无论是否并发DKD，糖尿病患者的HbA1c应控制在7.0%左右,不宜过低。另外，应用HbA1c作为血糖监测指标时，需要注意某些疾病状态对检测值的影响，例如贫血或其它红细胞寿命缩短疾病可导致HbA1c检测值偏低，而尿毒症（由于酸中毒及氨甲酰化的影响）能使检测值偏高。第45页，共85页，2023年，2月20日，星期二控制血压◎高血压不仅是糖尿病肾病的重要临床表现之一，而且又加重了肾脏的“高滤过、高灌注、高压力”状态，形成恶性循环。◎因此，严格的血压控制不仅可以有效预防糖尿病肾病的发生，而且可以延缓糖尿病肾病的发展。第46页，共85页，2023年，2月20日，星期二2型糖尿病患者高血压的患病率蛋白尿正常(UAE30mg/天)微量白蛋白尿(UAE30-300mg/天)大量白蛋白尿(UAE300mg/天)所有患者TarnowLetal.DiabetesCare1994;17:1247-1251.高血压定义为： 血压³140/90mmHg；UAE：尿白蛋白排泄率高血压患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=549第47页，共85页，2023年，2月20日，星期二UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响0-10-20-30-40-50临床事件下降（%）*****与强化血糖控制相比，P<0.05TightGlucoseControl强化血糖控制TightBPControl严格血压控制中风任何糖尿病终点糖尿病死亡微血管并发症第48页，共85页，2023年，2月20日，星期二降压药物的选择降压药的选择：ACEI、ARB、非二氢吡啶类CCB、利尿剂、β受体阻断剂80年代末期，ACEI类药物的降压效果逐渐被认识1993年，临床实验证实：卡托普利可以有效延缓1型糖尿病肾病的发生、发展，这一结论被随后的实验进一步证实第49页，共85页，2023年，2月20日，星期二降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类对血脂影响对血糖影响对血尿酸影响

利尿药

ACEI

ARB*β受体阻滞剂α受体阻滞剂

注

钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响?第50页，共85页，2023年，2月20日，星期二血压达标《中国糖尿病防治指南》:无肾损害及尿蛋白<1.0g/日者，血压应控制在130/80mmHg尿蛋白>1.0g/日者，血压应控制在125/75mmHg理想目标：SBP<125mmHg，DBP<75mmHgDBP不宜<70mmHg：低于70mmHg，心血管事件发生反而上升，每下降5mmHg，心血管事件增加11%第51页，共85页，2023年，2月20日，星期二血压控制肾病GFR的影响0-2-4-6-8-10-12-1493

9598101104107110113116119r=0.69;P<0.05JNCⅥ130/85(100)140/90(106.6)UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均动脉压

MAP(mmHg)JNCⅦ120/80(93)BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.

第52页，共85页，2023年，2月20日，星期二降压药的选择ACEIARBCCB降低血压，减少蛋白尿保护肾功能，首选二氢吡啶类：扩张入球小A，肾小球内压 升高加重蛋白尿非二氢吡啶类： 如硫氮卓酮，尼卡地平 扩张出球小A，肾小球内 压降低，减少蛋白尿

第53页，共85页，2023年，2月20日，星期二降低尿蛋白蛋白尿不仅是糖尿病肾病的主要临床特征之一，而且也是糖尿病肾病发生、发展的独立危险因素虽然我们强调控制血糖、血压、血脂，但其控制目标都有一个下限，并非越低越好，而是低些好些（thelower，thebetter）惟独对于尿蛋白的控制则是越低越好（thelowest，thebest）。第54页，共85页，2023年，2月20日，星期二常用的降低尿蛋白治疗药物ACEI/ARB是公认的降蛋白药物，但其降蛋白效果往往需要应用较大剂量CCB改善微循环药物：如胰激肽原酶等扩血管药物：如PGE1、几酮可可碱等中药：如肾炎康复片、金水宝等免疫抑制剂?第55页，共85页，2023年，2月20日，星期二蛋白尿的治疗问题近期的临床研究证实:蛋白尿较基线水平降低30%可显著延缓肾病的进展PARADE(Proteinuria,Albuminuria,RiskAssessment,Detection,Elimination)报告认为:

降压药物应同时具备降血压和减少蛋白尿的双重功效CCB宜在联合ACE/ARB基础上使用二氢吡啶类CCB在一项研究中不能降低CV事件,而在联用ACE抑制剂的研究中能降低CV事件,可能与ACEI/ARB对蛋白尿的改善有关

第56页，共85页，2023年，2月20日，星期二57DrugPatientcharacteristicsEndpoint(s)OutcomeLosartan(RENAAL)Type2DM,UrineAlb/Cr>300,Cr1.3–3mg/dlDoublingofCr,ESRD,MortalityLosartanreducedalbuminuriamore

effectivelythanplacebo,preservingrenalfunctionandreduced1sttimeCHFhospitalisation.Irbesartan(IDNT)Type2DM,urinaryproteinexcretionof900mg/24hoursCr1.0–3.0mg/dlinwomenand1.2–3.0mg/dlinmenDoublingofCr,ESRD,MortalityIrbesartanloweredrelativeriskofreachingprimaryendpointcomparedtoplaceboandamlodipine,respectively,resultedina24%

and21%slowerriseinCrthanplaceboandamlodipinerespectively.NoeffectonCVD.Valsartan(MARVAL)Type-2DM,Hypertension&normotensionAlbuminuria,BPValsartanloweredalbuminuriawhileitincreaseswithamlodipine.EqualeffectatBPcontrol.ACEANDARB’sanddiabeticrenaldisease第57页，共85页，2023年，2月20日，星期二RENAAL研究：糖尿病肾病

科素亚持续显著降低蛋白尿

ShahinfarS,etal.ExpertOpinPharmacother2006;7(5):623-630月蛋白尿与基线的变化%012243648–60–40–200204035%P<0.00131%P<0.00139%P<0.00135%P<0.00129%P<0.0013个月3.5年1年6个月安慰剂+常规治疗科素亚+常规治疗第58页，共85页，2023年，2月20日，星期二RENAAL研究：糖尿病肾病

肾功能各阶段科素亚均显著降低蛋白尿血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60科素亚+常规治疗安慰剂+常规治疗蛋白尿与基线的变化%蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算第59页，共85页，2023年，2月20日，星期二月0122436480102030安慰剂+常规治疗科素亚+常规治疗P(+CT)L(+CT)751714

625

37569762715

610

34742BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-86.28%P=0.002RENAAL研究ESRD发生率%RENAAL研究：糖尿病肾病科素亚有效降低ESRD危险第60页，共85页，2023年，2月20日，星期二Zhang,etal.JAmSocNephrol.2005;16:1775-1780RENAAL研究：糖尿病肾病

对于任何蛋白尿水平的患者

科素亚均更显著降低ESRD危险蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算36.7%P<0.00128.7%P=0.01143.1%P=0.005<2g/g所有患者2g/g校正基线蛋白尿差异第61页，共85页，2023年，2月20日，星期二血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.625%26%35%RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125RENAAL研究：糖尿病肾病

对于各种肾功能水平的患者

科素亚均更显著降低ESRD危险科素亚+常规治疗安慰剂+常规治疗第62页，共85页，2023年，2月20日，星期二 相对危险性下降终点事件

所有患者

亚裔人群

(N=1513)(N=252)主要复合终点↓16%↓35%血清肌酐加倍↓25%↓26%ESRD ↓28%↓38%蛋白尿↓35%↓47%氯沙坦100mg/天患者比例71.2%70.9%ChanJCNetalDiabetesCare2004,27:874-879;BrennerBMetalNEnglJMed2001;345(12):861–869.使用足量科素亚更有效降低糖尿病肾病

患者蛋白尿和ESRD危险第63页，共85页，2023年，2月20日，星期二ARB的保护作用与阻断RAS系统关系密切KlahrSandMorrisseyJJ.KidneyInt2000;57[Suppl75]:S7-14.

第64页，共85页，2023年，2月20日，星期二改善肾小球内高压、高灌注及高滤过改善肾小球滤过膜选择通透性减少肾脏细胞外基质积聚（减少产生，促进降解），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化

ARB延缓肾损害进展的机制疗效已被许多临床循证医学试验验证

第65页，共85页，2023年，2月20日，星期二对RAAS系统阻断的差异：ACEIvsARBBalcellsE,etal.AmJPhysiol1997;273(4Pt2):H1769-H1774.PetrieMC,etal.JAmCollCardiol2001;37:1056-1061.

第66页，共85页，2023年，2月20日，星期二ACEI\ARB剂量问题?目前规定的剂量都是抗高血压剂量循症医学证明加量可以在不下降血压的前提下使蛋白尿进一步下降机制：抑制局部RAS的剂量要求更高第67页，共85页，2023年，2月20日，星期二服用ACEI或ARB的注意事项服用ACEI或ARB期间应密切监测SCr及血钾变化。用药头两月，宜1—2周检测一次；若无变化，以后酌情延长监测时间SCr<265µmol/L(3mg/dl)的肾功能不全患者，可以应用ACEI或ARB；但ACEI宜选用双通道（肾及肝）排泄药物，并据肾功能不全程度适当减量SCr>265µmol/L(3mg/dl)时应密切观察肾功能及血钾，并及时处理双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI或ARB；单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI或ARB，但需从小剂量用起，并应密切检测血压及SCr变化第68页，共85页，2023年，2月20日，星期二ACEI/ARB应用血压下降不满意时应考虑?

作用时间未到

ACEI1-3周,ARB2-6周限盐加用利尿剂加量

ACEI+ARBACE基因多态性使用COX-2抑制剂第69页，共85页，2023年，2月20日，星期二1.用药初2月内Scr升高,但升高幅度<30%时为正常反应.2.用药后Scr升高,但升高幅度>30%-50%时为异常反应,应及时停药.肾功能不全者用ACEI与ARB后出现Scr升高后怎么办?常见原因:

肾缺血如脱水,肾综时有效血容量不足,左心衰新搏量减少,肾动脉狭窄第70页，共85页，2023年，2月20日，星期二肾功能不全患者安全使用ACEI的流程图第71页，共85页，2023年，2月20日，星期二血脂异常对CKD患者肾脏病进展的影响直接加速慢性肾脏病进展的机制：☆促进肾脏内的动脉粥样硬化☆对肾脏细胞的直接毒性：肾小管上皮细胞对滤过的蛋白（白蛋白和载脂蛋白）中的脂肪酸、磷脂和胆固醇的重吸收能促进肾小管间质炎性反应、泡沫细胞形成和组织损伤；脂蛋白在肾小球系膜区的积聚能促进基质生成和肾小球硬化。第72页，共85页，2023年，2月20日，星期二高脂血症的治疗治疗高脂血症需药疗配合食疗高胆固醇血症为主者选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，应将降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL）作为首要目标，首选他汀类调脂药。高甘油三脂血症为主者选用纤维酸衍生物，如果甘油三脂（TG）水平超过4.5mmol/L,应首先使用降低TG的贝特类药物,以避免发生胰腺炎一旦LDL达标，如果TG超过1.5mmol/L或HDL低于1.1mmol/L,可考虑使用贝特类药物

第73页，共85页，2023年，2月