第四章外科休克病人的护理

第四章外科休克病人的护理第1页，共41页，2023年，2月20日，星期二教学目标

了解休克的病因与分类、病理生理熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则掌握休克病人的护理

第2页，共41页，2023年，2月20日，星期二病案(Case)

一般情况：男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时

急诊入院治疗。测T38.3C,P136次/分，R32次/分，

BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病员极度烦躁，面色苍

白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。

体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上

腹为甚。1小时尿量7ml。

辅助检查：WBC25×109/L；腹腔穿刺抽出食物残渣和

气体；腹部X线检查显示膈下游离气体。

第3页，共41页，2023年，2月20日，星期二病案(Case)

请问目前：

1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？

2.首要的处理措施是什么？

3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？

4.你将采取哪些护理措施？

第4页，共41页，2023年，2月20日，星期二第一节概述休克（shock)：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环

障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的

病理性症候群，是严重的全身应激反应。第5页，共41页，2023年，2月20日，星期二一、病因与分类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克失血性休克失液性休克外科常见按休克的原因分：第6页，共41页，2023年，2月20日，星期二按休克发生的始动因素分心源性休克（cardiogenicshock)低血容量性休克(oligurichypovolemicshock)分布性休克(distributiveshock)心外阻塞性休克

(extracardiacobstructiveshock)第7页，共41页，2023年，2月20日，星期二按休克时血流动力学特点分低排高阻型休克/低动力型休克/冷休克

（hypodynamicshock)

最常见，低血容量性、心源性、创伤性、大多数革兰阴性菌感染性休克属于此类高排低阻型休克/高动力型休克/暖休克

(hyperdynamicshock)

部分革兰阳性菌感染性休克属于此类第8页，共41页，2023年，2月20日，星期二

二、病理生理

共同病理生理基础：有效循环血容量锐减和组织

灌注不足，以及由此引起的微循环障碍、代

谢改变及继发性损害。

（一）微循环障碍

微循环收缩期（缺血缺氧期、代偿期）

微循环扩张期（淤血缺氧期、抑制器）

微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期

失代偿期）

第9页，共41页，2023年，2月20日，星期二（二）代谢改变1.体液改变

儿茶酚胺释放↑胰高血糖素↑

Insulin↓

肾上腺醛固酮分泌↑

脑垂体后叶抗利尿激素分泌↑

组胺、激肽、前列腺素类、内啡肽、肿瘤坏死因子等的产生

第10页，共41页，2023年，2月20日，星期二

乏氧代谢

丙酮酸乳酸↑

代谢性酸中毒

肝灌流不足

乳酸清除↓

ATP生成

细胞膜钠泵失灵

细胞水肿、高钾血症

细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜损伤

细胞死亡、细胞自溶

激肽系统激活

心肌抑制因子

2.代谢改变第11页，共41页，2023年，2月20日，星期二（三）内脏器官的继发损伤

休克主要死因：MOSF（multiplesystem

organfailure）

肺（ARDS）

肾（ARF）

心脏

脑

肝

胃肠道（stressulcer）第12页，共41页，2023年，2月20日，星期二

2个阶段：

——

休克代偿期

——

休克抑制期

三、临床表现第13页，共41页，2023年，2月20日，星期二

l

精神紧张、烦躁不安

l

面色苍白、四肢湿冷

l

脉搏增快(<100次/min）、呼吸增快

l

血压变化不大，但脉压缩小(<30mmHg)

l

尿量正常或减少(25～30ml/h)

1.休克代偿期第14页，共41页，2023年，2月20日，星期二

２.休克抑制期表情淡漠、反应迟钝、模糊、昏迷皮肤粘膜发绀或花斑、四肢冰冷脉搏细速（>120次/1’）、呼吸浅速血压进行性下降→0尿量减少→无尿浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长

代谢性酸中毒、DICMSOF：尤其ARDS

第15页，共41页，2023年，2月20日，星期二

l

意识模糊或昏迷

l

皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现

瘀点、瘀斑，四肢厥冷

l

脉搏微弱、血压测不出、呼吸微

弱或不规则、体温不升

l

无尿

l

DIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等

l

MSOF：尤其ARDS

第16页，共41页，2023年，2月20日，星期二

冷休克：T降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、

面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、

P细数、BP降低、脉压缩小、尿量骤减。

暖休克：T升高、神志清醒、面色潮红、手足温暖、

BP降低、P慢而有力。

感染性休克临床表现第17页，共41页，2023年，2月20日，星期二

1.实验室检查

血、尿、粪检查：RBC、Hb、血细胞比容；WBC、

中性粒细胞比例；尿比重；粪便隐血

血生化检查：肝、肾功；动脉血乳酸盐；血糖；

血电解质等

凝血机制：血小板、出、凝血时间、凝血因子I、

凝血酶元时间等

动脉血气分析：pH、PaO2、PaCO2等。

PaCO2>45～50mmHg而通气良好：严重肺功不全

PaCO2>60mmHg，吸入纯氧无改善：ARDS

四、辅助检查第18页，共41页，2023年，2月20日，星期二

2.影像学检查

3.B超检查

4.血流动力学监测

（1）中心静脉压（CVP）：

—

代表右心房及胸腔段腔静脉的压力。

—

与血压结合观察，可反映血容量和右心

功能的关系。

正常值：0.49～1.18kPa（5～12cmH2O）

第19页，共41页，2023年，2月20日，星期二中心静脉压监测装置示意图静脉导管压力传感器压力监测器第20页，共41页，2023年，2月20日，星期二

（2）肺毛细血管楔压（PCWP）

—了解肺静脉、左心房、左心室舒张

末期的压力，反映肺循环阻力情况。

正常值：肺动脉压：1.3-2.9kPa

PCWP：

0.8-2.0kPa

PCWP

：示血容量不足

PCWP

：示肺循环阻力增加

（3）心输出量（CO）和心排血指数（CI）

第21页，共41页，2023年，2月20日，星期二Swan—Ganz(斯旺—甘兹氏）导管第22页，共41页，2023年，2月20日，星期二

尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征（MODS）。

五、处理原则第23页，共41页，2023年，2月20日，星期二失血性休克处理原则：

迅速补充血容量，积极处理原发病、制止出血。感染性休克处理原则：抗休克同时抗感染。第24页，共41页，2023年，2月20日，星期二1.

急救

l

处理原发伤、病：创伤处包扎、固定、

制动和控制大出血,必要时使用休克裤

l

保持呼吸道通畅并给氧：必要时气管

插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸

l

采取休克体位：仰卧中凹位

l

其他措施：保暖、骨折处制动和固定、必要时应用止痛剂等

第25页，共41页，2023年，2月20日，星期二抗休克裤示意图第26页，共41页，2023年，2月20日，星期二2.

补充血容量

l

最基本和首要的措施

l

及时、快速、足量

l

一般先晶体液（平衡盐液、生理盐水

最佳）、后胶体液（低分子右旋糖苷、

全血、血浆等）

第27页，共41页，2023年，2月20日，星期二

3.

积极处理原发病

在尽快恢复有效血容量后，及时手术

处理原发病变。

4.

纠正酸碱平衡失调

■

快速补充血容量，改善组织灌注，适时

和适量给予碱性药物

n

休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂，

经及时扩容即可得以纠正

n

明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，

适当予以5%碳酸氢钠溶液纠正

第28页，共41页，2023年，2月20日，星期二

5.应用血管活性药物

l

血管收缩药：限用于严重低血压(<50mmHg)

小剂量、低浓度、短效

l

血管扩张药：加重低血压，须先补足血

容量、纠正酸中毒

l

强心药：血容量补足，而动脉压仍

低，CVP>15cmH2O时用

临床常联合应用缩血管和扩血管药物。第29页，共41页，2023年，2月20日，星期二

6.

改善微循环

DIC早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗

DIC晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物治疗

7.

控制感染

■

尽早处理原发感染灶

n

应用抗菌药8.

应用皮质类固醇

■

可用于严重休克和感染性休克

n

大剂量、短时使用第30页，共41页，2023年，2月20日，星期二

六、护理评估

1.健康史与相关因素：了解引起休克的各种原因2.身体状况

全身：意识和表情生命体征：BP、脉压、休克指数、R、T

皮肤色泽及温度尿量

局部：损伤及出血情况、损伤部位相应体征等

辅助检查：实验室、影像学、血流动力学检查3.心理和社会支持状况第31页，共41页，2023年，2月20日，星期二

l

血压和脉压：定期测量，动态比较

l

脉搏：

休克指数＝脉率/收缩压（mmHg）

帮助判定有无休克及其程度

0.5：

多提示无休克

>1.0～1.5：休克存在

>2.0：休克严重

生命体征评估第32页，共41页，2023年，2月20日，星期二

l

呼吸：频率、深浅、节律

R>30/1’或<8次/1’提示病情严重

l

体温：

T是否偏低或高热

T突升至40℃以上或骤降至36℃以下，

多提示病情严重

生命体征评估第33页，共41页，2023年，2月20日，星期二

七、常见护理诊断/问题

1.体液不足：与大量失血、失液有关

2.气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间

气体交换减少有关

3.体温异常：与感染、组织灌注不足有关

4.有感染的危险：与抵抗力降低、侵入性治疗有关

5.有皮肤受损和意外受伤的危险：与微循环障碍、

烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关

6.潜在的并发症：MSOF

第34页，共41页，2023年，2月20日，星期二

1.迅速补充血容量，维持体液平衡

◆

迅速建立静脉通道（2条以上）

◆

合理补液：根据BP、CVP值调整量和速度

CVP与补液的关系见表3-1

◆

准确记录出入量

八、护理措施第35页，共41页，2023年，2月20日，星期二

◆观察病情变化

●定时监测P、R、BP、CVP变化

●观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、

温度及尿量变化

意识：反映脑组织灌流情况

皮肤色泽、温度：反映体表灌流情况

●定时监测血常规、血电解质、血糖、血

气分析等

●观察原发病变相应的症状及体征变化

第36页，共41页，2023年，2月20日，星期二

◆动态监测尿量及尿比重

尿量：反映肾灌流情况的重要指标之一，

反映组织灌流情况最佳的定量指标。

尿量>30ml，提示休克改善

尿比重：帮助鉴别少尿的原因是血容

量不足还是肾衰。

第37页，共41页，2023年，2月20日，星期二

2.改善组织灌注，促进气体正常交换

◆采取休克体位

◆使用抗休克裤

◆血管活