第四节上消化道出血

第四节上消化道出血第1页，共39页，2023年，2月20日，星期二第三章消化系统疾病（第二篇内科学）第2页，共39页，2023年，2月20日，星期二第四节上消化道出血

第3页，共39页，2023年，2月20日，星期二人民卫生出版社本节内容定义病因临床表现诊断治疗预防第4页，共39页，2023年，2月20日，星期二人民卫生出版社掌握上消化道出血的临床表现、诊断要点及治疗措施。熟悉上消化道出血的病因、出血量的评估及出血停止的判断。了解上消化道出血的辅助检查及病因诊断。本节重点第5页，共39页，2023年，2月20日，星期二概述

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）

屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠及胰胆等部位）出血；胃空肠吻合术后空肠病变出血也属此范围。

呕血和黑粪为上消化道出血的特征性临床表现。第6页，共39页，2023年，2月20日，星期二概述

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

上消化道大出血定义：在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%表现：常有呕血、黑粪及急性周围循环衰竭的表现

为临床常见的急症，虽经积极合理的治疗，仍有较高的死亡率。第7页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血消化性溃疡、急性胃黏膜病变、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂及胃癌四种病因最常见。

上消化道出血病因归纳如下：1.食管疾病

主要有反流性食管炎、食管憩室炎、食管溃疡、食管癌、食管贲门黏膜撕裂及强酸或强碱引起的食管化学性损伤等。第8页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

2.胃与十二指肠疾病

主要有消化性溃疡、急性胃黏膜病变、急慢性胃炎、十二指肠炎、血管异常（血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病）、肿瘤（胃癌、淋巴瘤、壶腹周围癌及胃泌素瘤）等。

3.食管、胃底静脉曲张破裂

肝硬化、门静脉阻塞、肝静脉阻塞综合征等。第9页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

4.上胃肠道邻近器官或组织病变

胆道疾病：如胆道结石、胆道蛔虫病、胆囊癌及胆管癌等。胰腺疾病：如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破等。其他：如主动脉瘤、肝脓肿溃破入上消化道等。第10页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

5.系统性疾病

（1）血液病：如白血病、血小板减少性紫癜及弥散性血管内凝血等。

（2）血管性疾病：如动脉粥样硬化、过敏性紫癜及遗传性毛细血管扩张症等。

（3）结缔组织病：如结节性动脉硬化、系统性红斑狼疮等。第11页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

（4）应激性溃疡：如败血症、严重创伤、烧伤、休克、脑血管意外等临床各种急危重症引起的应激状态。

（5）急性感染：如流行性出血热、钩端螺旋体病等

（6）其他：如尿毒症。第12页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

上消化道出血的临床表现主要取决于出血部位、出血量及出血速度。1.呕血和黑粪

呕血是上消化道出血的直接证据。上消化道大出血后均有黑粪。幽门以上：出血量大常可表现为呕血幽门以下：可仅表现为黑粪，但如快速大量出血也可以有呕血表现呕吐鲜红的血液或血块：表明出血量大、速度快第13页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

慢性出血：呕吐物呈咖啡色

血便的颜色取决于出血的速度和肠蠕动的快慢，出血量大，肠蠕动快，粪便可呈暗红色，甚至鲜红色

柏油样黑粪：系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致第14页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

2.失血性周围循环衰竭

中等量以上的出血：面色苍白、皮肤湿冷、少尿、心率快、血压下降或波动大量而快速的出血：可在黑粪出现前即有晕厥和休克。第15页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

3.发热

上消化道出血后，多数患者于24小时内出现低热，但一般不超过38.5℃，持续3～5天后降至正常。4.贫血

上消化道出血后均有急性失血性贫血，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降，但在急性出血的早期可无明显变化。第16页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

急性失血后：呈正色素性贫血，可出现一过性大细胞性贫血。慢性失血后：呈小细胞低色素性贫血。出血后24小时内即见网织红细胞升高，以后逐渐降至正常。第17页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

根据呕血、黑粪及血容量不足的表现结合既往病史结合血常规、粪隐血检查

结合胃镜检查、钡餐检查

第18页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

1.

出血的病因诊断

可根据病史、症状及体征确定出血的病因，对难以明确者给予胃镜等检查有助于明确诊断。

（1）病史、症状与体征①长期、规律性、周期性的上腹痛史，特别是出血前腹痛加重，出血后腹痛减轻，提示消化性溃疡；

需注意下列事项：第19页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

②呕血量大，颜色鲜红，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大或腹水等表现时，提示门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张破裂出血可能性最大，应详细了解肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒史。③对45岁以上，慢性持续性粪隐血试验阳性，伴有缺铁性贫血、厌食及消瘦的患者应考虑胃癌的可能。第20页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

④在服用非甾体类消炎药或皮质激素类药物，或继发于严重创伤、手术或败血症等时，出血多见于急性胃黏膜病变或应激性溃疡。⑤伴有黄疸、发热的患者，应考虑胆道出血的可能，以胆管结石和胆道蛔虫的可能性较大。第21页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血（2）实验室检查：

急性出血后3～4小时红细胞和血红蛋白即有不同程度的降低，而白细胞有不同程度的升高。

如白细胞增高不明显，甚至白细胞和血小板计数均降低，应考虑肝硬化。

出血后短期内即有血清胆红素升高，可见于胆道出血、肝硬化及壶腹部肿瘤。第22页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

肠源性氮质血症

定义：在大量上消化道出血后，血红蛋白分解产物在肠道被吸收，周围循环衰竭导致肾小球滤过功能降低，以致血中尿素氮升高的病理状态。

意义：上消化道出血后常出现血中尿素氮升高，于24～48小时达高峰，多于出血停止后3～4天恢复正常。第23页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血（3）胃镜检查：急性上消化道出血患者在24～48小时内进行急诊胃镜检查，可发现十二指肠降段以上的出血灶，尤其对急性胃黏膜病变的诊断更有意义。在紧急内镜检查前应首先补充血容量，纠正休克。第24页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血（4）X线钡餐检查

适用于：有胃镜检查禁忌证、不愿胃镜检查考虑病变在十二指肠降段以下的患者X线钡餐检查最好在出血停止和病情基本稳定数天后进行第25页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血（5）选择性动脉造影出血速度大于0.5ml/min，无法安全胃镜检查第26页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

2.出血量的估计

动态观察血压、脉搏变化以判断出血量。①粪隐血试验阳性：提示每日出血量在5ml以上。②黑粪：出血量超过50～70ml。③呕血：表明胃内的积血在250ml以上。④出血量在500ml以上：伴有头晕、心悸、乏力及出冷汗。第27页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血⑤出血量超过1000ml，或达全身血容量的20%以上：四肢厥冷、少尿及晕厥。

大量出血的其他指标有：收缩压低于90mmHg或较基础血压下降25%以上；心率超过120次/分；血红蛋白低于70g/L。第28页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

3.出血停止的判断

临床上出现下列情况时应考虑继续出血的可能：①反复呕血，或黑粪次数增多，粪质转为稀薄，或颜色由黑转红

②周围循环衰竭经扩容治疗后无明显改善

③血尿素氮持续或再次升高④红细胞计数、血红蛋白浓度及红细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续升高第29页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

治疗原则：①密切监测病情变化②积极抗休克治疗，维持有效循环血容量稳定③提高胃内pH值，促进局部止血栓的形成④应用针对不同病因的止血措施第30页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血1.一般急救治疗

卧床休息，抬高下肢，保持呼吸道通畅，

必要时给予吸氧。

大量出血时宜禁食，少量出血时给予流质。

对生命体征等重要指标应严密监测：①监测生命体征和尿量②观察呕血及黑粪第31页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血③定期复查红细胞计数、血红蛋白测定、红细胞压积及尿氮素④必要时测定中心静脉压，老年患者需进行心电图监护第32页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

2.积极补充血容量

检查血型、配血，尽快建立有效的静脉输液通道，积极补充血容量在配血过程中，可选用生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品输注第33页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血

下列情况是紧急输血的指征：①患者由平卧位改为半卧位时，出现头晕、心悸、冷汗甚或晕厥；②休克表现；③血红蛋白低于70g/L；

注意事项：应注意输液或输血的速度和总量，避免急性左心衰，对老年患者最好根据中心静脉压调节补液量。第34页，共39页，2023年，2月20日，星期二概念

病因

临床表现

诊断

治疗

预防

上消化道出血3.止血治疗

（1）食管、胃底静脉曲张破裂出血：①局部止血：可用去甲肾上腺素稀释后口服，或经胃管注入，也可口服凝血酶或云南白药等。②降低门脉压力，减少门脉及侧支血流量：可用血管加压素及其衍生物、生长抑素及其衍生物或其