浅谈肺栓塞的诊治

浅谈肺栓塞的诊治第1页/共57页病例分享患者朱XX，男，72岁，因“发反复胸闷、气促2月余，再发加重2天”入院。

患者自诉于1月底开始出开始反复出现胸闷、气促，并伴有双下肢浮肿，活动后症状较为明显，曾到我院就诊，门诊考虑为心衰，经利尿治疗后，患者症状缓解后未系统诊治，在家间断服用“呋塞米、螺内酯、血塞通”等药物治疗，症状时有发作。两天前无明显诱因上述症状再发加重，胸闷、气促明显，轻微活动后即感呼吸困难，在家自服药无明显好转，并伴有心悸、胸痛及背部疼痛、咳嗽、咳痰，痰黄稠，量中等，不易咯出，无痰中带血及咯血，无喘息、夜间阵发性呼吸困难及咯粉红色泡沫痰，无剧烈胸痛及大汗淋漓，无黒曚、晕厥，无发热、寒战。既往：自诉有血压升高史（具体不详），糖尿病病史10余年，慢支炎病史多年。

第2页/共57页Bp108/64mmHg，一般情况尚可，口唇肢端无明显紫绀，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音。叩诊心界向左侧扩大，心率105次/分，节律不齐，第一心音强弱不等，无杂音。肝脾未触及肿大，左下肢膝关节以下中度浮肿，右下肢踝关节轻度浮肿。入院ECG示：心房纤颤病快速心室率，完全性右束支传导阻滞。查体：辅助检查：第3页/共57页初步诊断：

1、心衰原因待查；

2、肺部感染；

3、心律失常：心房纤颤；

4、冠心病可能

5、2型糖尿病；

6、高血压病待诊。

7、？？？？第4页/共57页LA：34AO：34RVOT：33RV：24LVD：41IVS：10.5D：7.5LVPW：9.8D：8.1LDS：23PA：27RA：35肺动脉收缩压为：35mmHg左心功能测定：EDV：104ml；ESV：43mlSV：61ml；CO:4.2LFS：30%；EF：60%UCG第5页/共57页下肢血管超声PE！！心衰？CTPA第6页/共57页第7页/共57页第8页/共57页MPAG第9页/共57页治疗腔静脉滤器植入术溶栓抗凝

第10页/共57页肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞为肺栓塞的最常见类型(90%以上)，通常所称PE即肺血栓栓塞第11页/共57页PE的流行病学欧美资料美国每年有55万-94万例被诊断为PE,注册研究报道其死亡率为7.3%，每年死亡数达5万，占心血管死亡第3位，法国临床流行病学资料显示，446例VTE患者中，致命性PE发生率高达87%，PE死亡率为6.6%，未治疗的PE病死率达25%～30%第12页/共57页PE的流行病学国内资料临床高危病人（肿瘤、中风、心衰及骨伤病）中，VET发生率18/430（4.2%），其中HF5%，肿瘤2.83%，骨伤病1.92%；脑卒中6.67%。36例DVT患者中，4例发生PE（11.11%）溶栓治疗总有效率80.8%(231/286)，病死率9.8%(28/286)第13页/共57页

血栓来源

1下肢DVT：90%

2上肢DVT

3右心腔内血栓第14页/共57页PE的常见来源包括：下肢近端DVT孤立的腓肠肌静脉血栓形成盆腔血栓形成肾脏/下腔静脉血栓形成中心静脉导管PerrierA,etal.

Arch.Int.Med.1996;156:531–536.PartschH,etal.J.Vasc.Surg.1996;24:774–782.GoldhaberSZ,etal.

Lancet1999;353:1386–1389.SteinPD,etal.

Chest1999:116:909–913.RosendaalFR.Lancet1999;353:1167–1173.PE-DVT关系约50%的下肢近端DVT病人患有无症状PE约70%确诊的有症状PE病人伴有深静脉血栓形成(多数为无症状)PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol.1997;45:369–375.HirshJ,etal.Circulation1996;93:2212–2245.GirardP,etal.

Chest1999;116:903–908.从DVT到PE,

基础疾病相同，常常无表现第15页/共57页Virchow’s三要素&血栓形成第16页/共57页第17页/共57页深静脉血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）第18页/共57页静脉血栓栓塞后综合症第19页/共57页DVT/PE的高危因素与高危人群公众健康的“隐形杀手”长时间上网长时间打麻将长途驾驶口服避孕药产褥期第一死因第20页/共57页住院患者的“隐身杀手”外科手术创伤/骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合症结缔组织病妊娠和避孕药制动、卧床中心静脉置管既往VTE史安装起搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病MDSDICPNH真性红细胞增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板减少症紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿第21页/共57页症状体征不具有特异性

肺梗塞三联征不足30%第22页/共57页VTE:

经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半1约80%DVT病例无临床表现2,3DVT致死性PE第23页/共57页临床怀疑临床问卷评分危险分层确证检查：CTPA寻找病因及危险因素急性肺栓塞诊断流程第24页/共57页肺栓塞临床可能性评估a.是否缺乏可解释上述临床表现的其它诊断（结合体征、胸片、心电图等检查）？b.是否存在发生PTE的危险因素？不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血或晕厥的患者首先应疑诊急性PTEPTE临床低度可能性：二者均无PTE临床中度可能性：a或bPTE临床高度可能性：a和b第25页/共57页临床可能性评价评分表临床情况分值DVT症状或体征3.0PTE较其它诊断可能性大3.0心率﹥100次/分1.54周内制动或接受外科手术1.5既往有DVT或PTE病史1.5咯血1.06月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1.0年龄＞65岁1.0慢支炎、COPD、肺心病2.0注：﹤=2分为低度可疑，2≤分值≤4中度可疑，﹥6分为高度可疑第26页/共57页PE与COPD加重的症状相似，且发生率高达25%宁可错杀一千也不放过一个第27页/共57页临床情况分值DVT症状或体征3.0PTE较其它诊断可能性大3.0心率﹥100次/分1.54周内制动或接受外科手术0既往有DVT或PTE病史0咯血06月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移0年龄＞65岁1.0慢支炎、COPD、肺心病2.0分享病例的评分是10.5分，为高度可疑第28页/共57页可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）

是否具备立即进行肺动脉增强MDCT检否 是

超声心动图右心负荷增强CT检查

不增加增加阳性阴性

具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定

诊断策略1可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程第29页/共57页可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）

评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）

低度或中度可能高度可能

D－二聚体增强CT检查阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT检查不治疗治疗或进一步寻找其他原因

无肺栓塞有肺栓塞

不治疗治疗诊断策略2

可疑非高危急性肺栓塞诊断流程第30页/共57页低血压定：收缩压﹤90mmHg或者血压降低﹥40mmHg达15分钟以上，除外新确证的心率失常、低血容量或败血症。急性肺栓塞危险分层的主要指标临床指标休克低血压右心室功能不全指标心肌损伤超声心电图：右室扩大，运动减弱或压力负荷过重螺旋CT：右室扩大BNP或NT-BNP升高右心导管术：右心压力升高肌钙蛋白阳性第31页/共57页急性肺栓塞危险分层a:当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标，

已可归类为高危患者。第32页/共57页辅助检查超声心动图对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有60~70%，而且阴性结果也不能排除PE；但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断第33页/共57页动脉气血分析低氧血症地碳酸血症P（A-a）O2增大

气血结果正常不能完全排出PTE

D-D二聚体-敏感性95％，特异性40%-肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-D二聚体增高，因此阳性预测值不高

-对于临床低中可能性的PE患者，D-D二聚体<500g/L可排除PE，不需进一步影像学检查

-对于临床高可能性的PE患者，D-D二聚体正常也不能排除PE-D-二聚体可帮助判断是否发生DVT复发，以及溶栓疗效的生化标记物第34页/共57页静脉加压超声CUS）

-对诊断DVT的特异性95%，敏感性90%-单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断

-静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象第35页/共57页双肺显影清晰，轮廓规整，放射性分布均匀肺灌注显像图-段以下肺动脉栓塞第36页/共57页肺栓塞：肺灌注异常，通气正常第37页/共57页CTPA是诊断的一线检查特异性96%，敏感性83%，可作为PE的一线确诊手段MDCT：肺动脉内低密度充盈缺损，部分包围在不透光的血流之内(轨道征)第38页/共57页肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查，，目前很少使用，并被CTPA取代。直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注静脉回流延迟第39页/共57页签署知情同意，备血溶

栓克赛0.4ml或40mg或4000IUbid

华法林2.5-5mgqd×3-5天连续2次大于2.0华法林2.5-5mgqd

维持INR2.0-3.0抗

凝治疗尿激酶或rt-PA第40页/共57页第41页/共57页急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中

6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤

3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血相对禁忌证

6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压>180mmHg)

晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡大部分禁忌症对大面积PE患者是相对的！第42页/共57页

溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时

快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时

快速给药：300万IU静点2小时rt-PA

：100mg静点2小时

或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）第43页/共57页1.一般处理：对高度疑诊或确诊PTE的患者监护监测呼吸、心率、血压、静脉压心电图及血气的变化，对大面积PTE可收入重症监护治疗病房；为防止栓子再次脱落，要绝对卧床（有DVT的卧床并抬高患肢2周！）保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂胸痛者可以止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。第44页/共57页2.呼吸支持治疗：应注意进行气管切开术监控的氧治疗对低氧的PE患者有益对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或者面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可改用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行呼吸机被通气。第45页/共57页3.循环支持治疗多巴酚丁胺及多巴胺用于抵心排指数及血压正常的PE患者间羟胺及肾上腺素可用于低血压的PE患者液体支持治疗的作用有争议，液体负荷限制于500ml以内第46页/共57页IVC滤网IVC滤网适于有抗凝绝对禁忌证或尽管经过充分抗凝，VTE仍复发的病人预防PE发生IVC滤网可能适用于外科取栓手术后第47页/共57页其它问题溶栓治疗与抗凝不同时进行溶栓治疗要以具有客观诊断意义的检查为基础溶栓治疗的时间窗为2周以内，但应个体化溶栓第48页/共57页

哪些患者需要抗凝治疗？WHO抗凝治疗室肺栓塞的基本治疗！！没有抗凝治疗禁忌症就是抗凝的适应症

可立即给予低分子肝素抗凝抗凝治疗第49页/共57页普通肝素(需要监测APTT的值)低分子肝素华法林其它新药物（Rivaroxaban、Dabigatra）2.常用的抗凝药物？What?一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足

PTE或DVT的抗凝要求第50页/共57页3.抗凝疗程？HowLong?第51页/共57页抗凝治疗不可忽视的问题重视INR变化趋势的监测

-监测INR值，注意