流行病学辅导

流行病学辅导第1页/共98页流行病学辅导

第2页/共98页学习意义实际工作中应用个人研究思路和方法借鉴有一定难度，需要用些力气第3页/共98页本课程资源12讲IP课程文字教材辅助教材网络资源形成性考核册第4页/共98页学习方法概念、原理和方法简单计算归纳、总结按时完成作业学习小组活动第5页/共98页第一章流行病学概论一、流行病学简史（一）学科形成前期古希腊医师希波克拉底公元前460～377年《空气、水及地点》epidemic流行出现其著作中中国疫者，民皆病也第6页/共98页

（一）学科形成前期

15世纪中叶，意大利威尼斯海港检疫法quarantine40天中国隋朝疫人坊麻风病1662年英国格朗特伦敦一个郊区死亡数据寿命表生存和死亡概率第7页/共98页（二）学科形成期1747年英国海军外科医生詹姆士林德vc坏血病病因假说12名海员分组对比治疗试验临床试验先驱1796年英国医生琴纳发明接种牛痘预防天花主动免疫的先驱现代流行病学的先驱法国人路易斯探索放血疗法对炎症性疾病的疗效结核病研究英国统计总监法尔提出标化死亡率人年剂量反应关系等重要概念第8页/共98页（三）学科发展期二战后20世纪四五十年代至今现代流行病学时期特点传染病扩大研究方法调查分析扩张定量与定性结合宏观与微观结合方法完善先进流行到分布动静态结合分支学科不断涌现第9页/共98页现代流行病学第一阶段20世纪40年代到50年代，慢性非传染性疾病研究方法危险度的估计方法经典实例Doll和Hill吸烟与肺癌关系研究美国弗明汉心血管研究1951年康费尔德提出相对危险度第二阶段20世纪60年代到80年代混杂和偏倚的区分交互作用及病例对照研究的发展第10页/共98页现代流行病学第三阶段20世纪90年代至今，学科融合交叉，微观分子流行病学宏观上生态流行病学信息时代循证医学循证保健医学界革命第11页/共98页二、流行病学定义和特征（一）定义EpidemiologyEpiDemiology人群疾病或健康分布及其影响因素策略措施科学含义有：人群的角度疾病或健康疾病分布预防和控制第12页/共98页二、流行病学定义的特征（二）特征群体分布对比概率论数理统计社会医学预防为主第13页/共98页（三）流行病学研究的三个层次疾病伤害健康疾病传染病、寄生虫病、地方病和非传染性疾病伤害意外、残疾、智障和身心损害等健康身体生理和生化疾病前状态和长寿第14页/共98页（四）流行病学任务的三个阶段第一阶段任务揭示现象第二阶段任务找出原因第三阶段任务提供措施第15页/共98页三、流行病学的地位医学临床基础预防第16页/共98页第一章流行病学概论掌握流行病学的定义、及其特征人群群体分布对比概率论社会预防熟悉流行病学的研究方法的分类观察法

描述性研究

历史资料分析现况研究随访研究疾病监测

分析性研究病例对照研究队列研究实验性研究理论性研究第17页/共98页第二章疾病的分布疾病分布时间地区人群研究疾病分布的意义疾病流行规律探索疾病病因基础描述分布疾病流行基本特征临床诊断分布规律决定因素疾病防治保健策略措施依据第18页/共98页一、常用描述分布的频率指标死亡指标死亡率死亡专率病死率发病指标发病率罹患率患病率第19页/共98页影响患病率增高的因素

病程延长未治愈者寿命延长新病例增加病例迁入健康者迁出诊断水平提高疾病的报告率提高第20页/共98页影响患病率降低的因素病死率提高新病例减少病例迁出健康者迁入患病率包括时点患病率和期间患病率第21页/共98页发病指标感染率续发率残疾率生存率第22页/共98页疾病流行的强度散发发病率历年一般水平发病时间地点无明显联系爆发局部地区或集体单位中短时间相同病人流行大流行国界洲界第23页/共98页三、疾病的人群分布性别第24页/共98页年龄麻疹疾病与年龄的关系0102030405060年龄0～45～910～1415～1920～2930～3940～4950～5960～69年龄发病率（1／万）麻疹风疹军团病第25页/共98页职业第26页/共98页民族第27页/共98页行为第28页/共98页疾病的地区分布不同国家第29页/共98页国家内第30页/共98页城市与乡村第31页/共98页地方性第32页/共98页疾病的时间分布第33页/共98页季节性第34页/共98页周期性第35页/共98页长期变异趋势第36页/共98页疾病在时间、人群、地区的综合分布移民流行病学环境因素遗传因素第37页/共98页第二章疾病的分布疾病的三间分布(流行特征防治疾病;病因线索方向和途径)重点概念（累积）发病率标化死亡率罹患率(小范围短时间)

散发爆发(局部地区集体单位)

流行地方性(疾病地方或人群稳定经常发生无需外来传染源)

短期波动(时点流行或爆发)移民流行病学定义和意义(综合三间分布环境遗传人群健康)第38页/共98页第三章病因和病因推断病因定义(发病概率疾病频率)病因推断的八大准则时间关联重复分布终止剂量特异合理密尔氏法则求同求异共变法病因三角模式的特点等边三角形病原物宿主环境第39页/共98页病因定义发病概率增高因素，其中某个或多个不存在疾病频率下降第40页/共98页病因的因果作用模式宿主病原物病因三角模式第41页/共98页轮状病因模式生物因素理化因素社会因素机体遗传第42页/共98页病因逻辑类型充要病因充分病因必要病因非充分非必要病因吸烟肺癌第43页/共98页直接病因和间接病因直接病因间接病因第44页/共98页病因推断过程描述性研究病因线索病因假设病因推断生物学证据干预试验病例对照研究队列研究临床资料背景知识形成病因假设假设检验第45页/共98页（一）病因推断逻辑法则密尔法求同法肝癌病例乙肝病毒必要条件求异法非肝癌病例无乙肝病毒充分条件共变法吸烟与肺癌剂量反应关系排除法肝癌乙肝病毒黄曲霉毒素藻类毒素第46页/共98页（二）病因的推断准则时间关联重复分布终止剂量特异合理第47页/共98页第四章流行病学研究方法掌握研究方法分类研究设计分类

描述性

现况历史资料随访疾病监测

分析性实验理论工作任务分类个案爆发专题重要概念随机化临床试验医院基础病人对象实验研究现况研究特定时间范围人群因素疾病or健康关系第48页/共98页爆发调查的工作思路核实诊断，确证爆发初步调查，形成假设采取措施，控制爆发深入调查，验证假设第49页/共98页第五章描述性研究定义已有调查实验检查资料时间地区人群分组疾病健康分布种类现况研究筛检生态学研究第50页/共98页二、现况研究概念按样本获取方式分为普查（研究确定调查范围观察对象）抽样调查抽取一定数量观察对象第51页/共98页普查优点：早发现早诊断病人；普及卫生知识；找出全部病例。缺点：工作量大难细致；费用较高；不适用于患病率低或无简便诊断手段的疾病第52页/共98页抽样调查优点：省时间、人力、物力；工作易于细致。缺点：设计、实施及分析复杂；重复或遗漏不易被发现；患病率低的疾病不适合；变异大的资料不适用抽样调查。第53页/共98页抽样方法种类单纯随机抽样系统抽样分层抽样整群抽样第54页/共98页样本大小估计在容许误差＝0.1p，记q=1-p,则可用简化公式第55页/共98页样本大小估计当容许误差＝0.15p，178当＝0.2p时，100第56页/共98页现况研究常见偏倚无应答回忆报告测量调查员第57页/共98页筛检概念快速简便检测方法表面无病人群查出某病阳性者或可疑阳性者金标准医学界公认诊断最准确方法偏倚系统误差第58页/共98页筛检方法的评价指标真实性实际测量结果真值接近程度灵敏度发现病人能力特异度确定非病人能力第59页/共98页可靠性可重复性测量方法稳定程度连续资料相关系数非连续资料Kappa值第60页/共98页预测值

阳性预测值阳性者患病可能性阴性预测值阴性者不患病可能性第61页/共98页生态学研究群体水平因素疾病关系观察单位群体描述不同人群某因素暴露状态疾病频率分析暴露因素疾病关系第62页/共98页生态学研究的目的提供病因线索，产生病因假设评估人群干预措施的效果第63页/共98页生态学研究的主要缺点生态学谬误生态学研究结果个体水平研究结果不一致或结论相矛盾第64页/共98页第五章描述性研究重要概念

描述性研究已有调查实验检查资料时间地区人群分组疾病健康分布现况研究筛检生态学研究普查（）抽样调查金标准医学界公认诊断最准确方法偏倚系统误差灵敏度特异度阳性预测值生态学谬误现况研究常见的偏倚无应答回忆报告测量调查员第65页/共98页第六章病例对照研究掌握病例对照研究的定义、特点病例的选择的类型掌握匹配概念、相对危险度、比之比的概念、意义、及算法。0-0.30.9-1.12.6以上病例对照研究的主要偏倚选择信息混杂（吸烟年龄肺癌掌握病例对照研究的优缺点掌握四格表和配对资料的X2检验计算第66页/共98页第七章对列研究掌握对列研究的概念、特点暴露人群和对照组的选择对列研究常见的偏倚失访选择测量掌握累计发病率、发病密度（ID）、特异危险度(AR)的概念能够计算RR、PAR、PAR％，并能解释其意义掌握对列研究的优缺点第67页/共98页

优点缺点病例对照易进行,样本少,少见病；暴露史回忆省人力物力，结果快；病例对照代表差可同时调查多个因素。发病率，因果关系队列研究发病率危险度随访观察时长时间顺序较耗费人力物力时间，不适多因素

一因多病关联不适罕见病第68页/共98页第八章流行病学实验掌握流行病学实验的定义和特点前瞻随机平行设计类型分类临床现场社区类试验、霍桑效应、安慰剂效应的概念单盲、双盲、三盲、开放实验流行病学实验的优缺点

研究对象、干预因素和结果判断标准化；随机化分组可比减少偏倚；前瞻性观察彻底结论肯定；设计实施条件高控制严难度大；干预措施适用范围研究对象代表性；人多时长依从性进行流行病学实验所必须具备的条件安全；符合条件现场合作对象；组织、措施意外情况；预实验可行性；资金人员保障第69页/共98页第九章疾病的预防策略和措施疾病的预防策略和措施制定原则

预防为主影响健康的主要问题全球卫生战略疾病的分级预防一级预防的内容病因预防控制消灭疾病根本措施；健康促进特殊保护；二级预防的定义三早预防症状不明显慢性疾病三级预防的内容临床预防；对症治疗防止病残康复医疗初级卫生保健（PHC）的概念

基本卫生保健技术适宜学术可靠社会接受方法，通过个人、家庭、社区充分参与而普及，费用也是国家和社区可负担起的卫生保健第70页/共98页第十章传染病流行病学概念：病原体、传染源、传播途径、人群易感性、潜伏期、疫源地潜伏期的流行病学意义甲类传染病种类第71页/共98页各论部分概念伤害糖尿病性传播疾病抗原漂移性传播疾病的传播途径伤害干预的四“E”干预糖尿病的临床分期五型肝炎的流行病学特点高血压的危险因素恶性肿瘤的危险因素第72页/共98页关于考试时间90分钟考试题型名词解释单项选择简答题计算分析题或论述题第73页/共98页复习重点前十章流行病学总论部分重要的概念、理论方法、特点和优缺点偏倚

后九章流行病学各论不作为重点个别对待具体介绍第74页/共98页计算分析题计算筛检试验的灵敏度，特异度，并分析其效果。列出四格表；计算关联强度；进行统计学检验；说明是何种类型的研究；并进行结果的解释分析。给出问题，请你就此问题进行一次流行病学研究，你要准备做哪些工作，并提出设计要点。计算RR和AR，说明RR和AR的定义有什么不同？RR和AR的大小取决于什么因素？各有什么流行病学意义？该研究是什么类型的研究？该研究有何特点？请计算暴露与疾病的关联的指标，能够进行统计学检验，并说明其意义比较肝炎的流行病学特点。第75页/共98页计算分析题例题1

对80名胃癌和160名对照做病例对照研究。病例中有60名、对照中有80名幽门螺杆菌阳性。要求：列出四格表；计算关联强度；进行统计学检验；说明是何种类型的病例对照研究；并进行结果的解说；通过该研究能否说明，幽门螺杆菌与胃癌之间具有因果关联。第76页/共98页四格表60802080第77页/共98页Case-control研究整理表暴露史病例非病例合计有aba+b无cdC+d合计a+cb+dn第78页/共98页Case-control研究整理表暴露史病例非病例合计有6080140无2080100合计80160240第79页/共98页例题1卡方值：13.713.846.63OR值：3不匹配、不分层的病例对照研究有幽门螺杆菌阳性的人，患有胃癌的危险是没有该幽门螺杆菌的人的3倍不能说明有因果关联，需要进一步的进行队列研究或人群干预试验研究，并按照病因推断的步骤进行判别。第80页/共98页例题2有文献报道，某新药治疗心绞痛的效果优于临床常用的硝酸甘油，请你就此问题进行一次流行病学研究，你要准备做哪些工作，并提出设计要点。第81页/共98页准备工作文献的复习准备现场工作的准备（医生、对象、药物，）伦理学准备（伦理委员会审查，知情同意书的签订）等。第82页/共98页依照临床药物试验进行流行病学实验研究设计，关键设计要点为：1）完全随机分组；2）病情、病程相同的人作为对象(重病人除外)；3）施予盲法；4）注意选择依从性好的人群；5）确定随访时间及结局指标的测量。第83页/共98页例题3根据下表所列举的队列研究结果，计算RR和AR，说明RR和AR的定义有什么不同？RR和AR的大小取决于什么因素？各有什么流行病学意义？第84页/共98页队列研究整理表疾病死亡率（1/10万人年）RRAR吸烟者非吸烟者肺癌160820152胃癌6004001.5200第85页/共98页结论1）RR是用来衡量所研究危险因素与疾病之间统计学关联强度大小的指标。它表示暴露组人群发病(或死亡)率为非暴露组人群发病(或死亡)率的倍数。AR为暴露组人群在某一时期的发病(或死亡)率与非暴露组人群在同一时期发病(或死亡)率之差。它表示暴露组人群发病(或死亡)危险中因暴露于某一危险因素所造成的危险性增减的数量，或当暴露组人群消除危险因素后发病(或死亡)危险降低或增加的数量。第86页/共98页2）RR取决于两组发病(或死亡)率的大小。AR除取决于RR大小外，还取决于非暴露组发病率的基线水平。3）RR具有病因学意义。AR具有公共卫生学意义。第87页/共98页例题4某队列研究获得了下列胃癌死亡率资料：饮酒者胃癌死亡率1.06‰；不饮酒者胃癌死亡率威0.07‰；；人群胃癌死亡率0.56‰；人群中饮酒者的比例是45％。请分析人群死于胃癌的有多少是由于饮酒引起的？人群中饮酒所致的胃癌的死亡率是多少？饮酒者死于胃癌的危险性为非饮酒者的多少倍？第88页/共98页分析结论已知Ie＝1.06‰Io=0.07‰It＝0.56‰Pe＝45％PAR％＝（It－Io）/It╳100％＝87.5％，即人群中死于胃癌的人有87.5％是由于饮酒引起的。（5分）PAR＝（It－Io）＝0.49‰，说明人群中饮酒所致胃癌的死亡率为0.49‰。RR＝Ie/Io＝15.3，说明饮酒者死于胃癌的危险性为非饮酒者的15.3倍。第89页/共98页例题5有一项关于胃癌的1：1配对的病例对照研究，以用幽门螺杆菌作为可疑病因。具体见下表：.第90页/共98页配对资料表

对照合计

暴露未暴露

病例暴露303060未暴露4610

合计343670第91页/共98页计算分析结论计算X2，进一步计算比值比，并简单分析。答：X2＝19.9，