泌尿系统疾病尿路感染

泌尿系统疾病尿路感染第1页/共53页

尿路感染第2页/共53页一、概述

尿路感染(urinarytractinfection，UTI)通常是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)第3页/共53页二、病因和发病机制（一）病因

最常见的致病菌是革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见，占尿路感染的70％以上，其次为变形杆菌、克雷白杆菌。第4页/共53页（二）发病机制1、感染途径上行感染：(95%)细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾盂肾盏引起感染。致病菌多为大肠埃希菌。血行感染：(<3%)细菌经体内感染灶侵入血流，到达肾脏引起肾盂肾炎。致病菌多为金黄色葡萄球菌。淋巴道感染：直接感染：第5页/共53页2、机体抗病能力尿液可冲走绝大部分细菌；尿液pH低，内含高浓度尿素及有机酸，过于低张或高张尿路粘膜有杀菌能力男性前列腺液有杀菌作用；第6页/共53页3、易感因素尿路有复杂情况，而致尿流不通畅，是最主要的易感因素泌尿系统畸形和结构异常尿路器械的使用尿道内或尿道口周围有炎症病灶机体抵抗力差局部药物的使用有些人因遗传关系而致尿路粘膜局部防御尿感的能力缺陷第7页/共53页4、细菌的致病力

细菌对尿路上皮细胞的吸附能力是引起尿感的重要致病力。第8页/共53页三、流行病学生育年龄的已婚女性为最多见第9页/共53页四、病理急性膀胱炎：粘膜充血、上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血、水肿、白细胞浸润急性肾盂肾炎：黏膜充血、水肿、间质内有中性粒细胞浸润慢性肾盂肾炎：肾盂肾盏瘢痕形成、变形、狭窄，晚期成为“固缩肾”第10页/共53页五、临床表现第11页/共53页1、膀胱炎（cystitis）

主要表现为尿频（Frequenturination）、尿急、尿痛(Micturitionpain)、耻骨弓上不适等，一般无明显的全身感染症状。第12页/共53页2、急性肾盂肾炎（Acutepyelonephritis）全身表现：畏寒、发热泌尿系统症状：尿路刺激征、腰痛、肾区叩痛、输尿管走行的体表部位及膀胱区压痛尿液改变：外观浑浊,呈脓尿或血尿常见致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌第13页/共53页3、无症状细菌尿有细菌尿而无任何症状发病率随年龄增长而增加致病菌多为大肠杆菌老年无症状细菌尿不影响寿命孕妇无症状细菌尿发生率约5%,需治疗第14页/共53页六、尿路感染的并发症第15页/共53页1、肾乳头坏死（Renalpapillarynecrosis）高热剧烈腰痛血尿可发生肾绞痛IVP：肾乳头坏死区有“环形征”第16页/共53页2、肾周围脓肿肾盂肾炎症状加剧出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧第17页/共53页七、常用的实验室和其它检查第18页/共53页1、尿常规检查外观正常或浑浊尿沉渣内白细胞多显著增加(清洁尿标本尿沉渣的白细胞＞5个／高倍视野)白细胞管型（有助于肾盂肾炎的诊断）尿红细胞可增加尿蛋白定量常为阴性或微量第19页/共53页2、尿白细胞

清洁尿标本尿沉渣的白细胞＞5个／高倍视野第20页/共53页3、尿细菌学检查尿感确诊的主要依据（1）尿标本的收集未使用抗生素或停用7天后清晨中段尿1小时内送检第21页/共53页（2）尿细菌培养尿细菌定量培养的临床意义：≥l05／ml有意义的细菌尿（常为尿感）104~105／ml者为可疑阳性（需复查）＜104／ml则可能是污染对于球菌≥l03／ml即为有意义的细菌尿膀胱穿刺尿培养有细菌生长或≥l02／ml第22页/共53页（3）尿沉渣镜检细菌≥20个/HP，即为有意义的细菌尿第23页/共53页（4）尿化学检查尿感的筛选试验第24页/共53页（5）细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性见于：中段尿的收集不合标准尿标本在室温放置过久接种技术有错误第25页/共53页假阴性主要可见于：患者在近7天内用过抗菌药尿液在膀胱内停留不足6小时收集中段尿时，消毒药不慎混入尿杯第26页/共53页4、其他实验室检查血白细胞升高中性粒细胞核左移血沉增快肾脏浓缩功能第27页/共53页5、影像学检查B型超声X线检查IVP的适应症为：再发的尿感疑为复杂性尿感有肾盂肾炎的临床证据

感染持续存在，对治疗反应差男性首次尿感

第28页/共53页八、诊断

尿路感染的诊断应以真性细菌尿为准绳，凡是有真性细菌尿者，都可诊断为尿路感染。第29页/共53页真性细菌尿的定义为：

在排除假阳性的前提下，膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105／ml(球菌≥103／ml);但如临床上无尿感症状，则要求两次清洁中段尿培养的细菌菌落计数均≥105／ml(球菌≥103／ml)，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。第30页/共53页九、尿感的定位诊断第31页/共53页上尿路感染的支持点患者全身感染性症状较明显膀胱冲洗后尿培养有细菌生长尿中有白细胞管型尿β2微球蛋白增多,血β2微球蛋白降低致病菌为少见致病菌

复杂性尿感治疗后复发,单剂抗菌治疗无效第32页/共53页十、鉴别诊断1、肾结核2、慢性肾盂肾炎3、尿道综合征第33页/共53页1、尿路感染与肾结核的鉴别

尿路感染肾结核尿路刺激征经正规抗炎治疗减轻较重,抗痨治疗有效尿沉渣涂片G+、G-细菌抗酸杆菌普通尿培养（＋）（－）晨尿结核菌培养（－）（＋）血清结核菌抗体测定（－）（＋）血尿可见常见ＩＶＰ复杂性尿感虫蚀样破坏（干酪坏死）第34页/共53页2、慢性肾盂肾炎必须有影像学依据:

局灶粗糙皮质瘢痕，肾盏变形间歇尿感发作史多为复杂性尿感第35页/共53页3、尿道综合征感染性尿道综合征：患者有白细胞尿，是由致病的微生物引起非感染性尿道综合征：无白细胞尿，可能是焦虑性精神状态所致第36页/共53页十一、治疗第37页/共53页（一）治疗目的（二）治疗依据在未有药物敏感试验结果时，应选用对革兰氏阴性杆菌有效的，且尿液或血液中浓度高的抗菌药物。待药物敏感试验结果回报后,应根据药敏选择用药。膀胱炎：抗菌药物尿浓度高便可肾盂肾炎：抗菌药物尿液、血液中浓度均高，最好能用杀菌药第38页/共53页（三）尿感疗效的评定标准1．见效：治疗后复查细菌尿阴转；2．治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在停止抗菌药物后l周和1个月再追踪复查1次，如没有细菌尿或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈；3．治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或在追踪期间内复发。第39页/共53页（四）应根据尿路感染的部位和

类型分别给予不同的治疗第40页/共53页1、急性膀胱炎①

初诊用药单剂疗法3天疗法第41页/共53页②复诊时处理停服抗菌药物7天后，复诊可出现：

A．患者已无尿频、尿急、尿痛，复查尿常规、清洁中段尿培养：阴性：则表示患者原先患的是细菌性膀胱炎，且已治愈，嘱患者1个月后再复查，以检测是否复发阳性：(＞105／m1)，且为同一致病菌，则表示尿感复发，患者患的是隐匿性肾盂肾炎时，应给予14天抗菌药物的常规疗程。第42页/共53页B．患者仍有尿急、尿频、尿痛仍有细菌尿且有白细胞尿，则可诊为症状性肾盂肾炎。已无细菌尿，但患者仍有白细胞尿，可能为感染性尿道综合征。患者没有细菌尿，也没有白细胞尿但仍有尿频和排尿不适，则很可能为非感染性尿道综合征。第43页/共53页2、急性肾盂肾炎（1）轻型急性肾盂肾炎口服有效抗菌药物14天疗程。如用药72小时仍未显效，应按药物敏感试验结果更改抗菌药。（2）较严重的肾盂肾炎发热超过38.5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，宜采用静脉注射抗菌药物，至患者退热72小时后，可改用口服有效抗菌药物14天疗程。第44页/共53页（3）重症肾盂肾炎表现

寒战、高热，血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，甚或出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症，患者多是复杂性肾盂肾炎，致病菌多为耐药革兰阴性杆菌。措施抗菌药物联合治疗应尽快确定有无尿路梗阻第45页/共53页（4）常用抗生素青霉素类氨基甙类喹诺酮类头孢菌素类其他第46页/共53页3、再发性尿路感染复发：复发是由原先的致病菌再次引起尿路感染，通常是在停药1个月内发生。重新感染：重新感染则是另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染，宜采用长疗程低剂量抑菌疗法。第47页/共53页4．妊娠期尿路感染选用低毒性药物急性膀胱炎7日疗法急性肾盂肾炎静滴抗生素第48页/共53页5．男性尿路感染>50岁

14日疗法<50岁常伴有细菌性前列腺炎，疗程12~18周第49页/共53页6．留置导尿管的尿路感染予以强有力的抗菌药物更换导尿管改变引流