流行病学循证医学

流行病学循证医学第1页/共57页第十六章循证医学Evidence-basedmedicine第2页/共57页第3页/共57页学习目标【掌握】EBM的概念、EBM实践基本步骤【熟悉】防治、病因研究中证据的分级4第4页/共57页概述

EBM实践的步骤与方法系统综述5目录第5页/共57页一、概述谁把医学知识放到教科书里的？依据什么标准选择记载了这些知识？教科书里的知识是否都是正确的？6第6页/共57页医学实践模式：经验71.循证医学的产生一、概述第7页/共57页8放血疗法第8页/共57页9GeorgeWashington(1732-1799)第9页/共57页101816年，AlexanderHamilton336名患病士兵放血组(112名)：35名死亡非放血组(224名)：6名死亡病死率35/112=31.3%6/224=2.7%第10页/共57页医学实践模式：经验基础研究与动物实验随机对照试验：1948111.循证医学的产生第11页/共57页延迟有效干预措施使用的典型实例12时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代62540<1%无推荐/试用80年代中126125<1‰无推荐/试用80年代末1521059<1/10000偶有推荐90年代1948154<1/100000仍无推荐链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20~30年第12页/共57页ArchieCochrane：整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，医学界应着手系统总结和传播RCT的证据，并将这些证据用于指导医学实践。13ArchieCochrane（1909-1988）第13页/共57页ArchieCochrane：应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论，首先提出了系统评价的思想。14ArchieCochrane（1909-1988）第14页/共57页1989年一项震惊整个医学界的研究产科使用的226种方法，经临床试验证明：20%有益的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据IainChalmers第15页/共57页皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产1972年，第一篇有关该疗法的RCT发表此后10余年，先后有7篇有关该疗法的RCT发表，但结果不一致，仅2篇显示有效。16第16页/共57页171RR利于试验组利于对照组尚不能说明试验组优于对照组试验组优于对照组结局：病死率第17页/共57页结论：皮质类固醇短程疗法可有效降低新生儿死于早产并发症的危险成效：在欧美得到推广使早产儿死亡率下降30％～50％18TheCochraneCollaboration第18页/共57页1992年，Evidence-basedmedicine.Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine:医生必须不断地直接从科学研究中学习新知识，必须首先掌握检索、阅读、理解和应用科研报告的能力。19第19页/共57页1992年，牛津大学成立Cochrane中心，并于1993年召开第一届年会，成立Cochrane协作网(TheCochraneCollaboration)20IainChalmers第20页/共57页对循证医学的讨论和批评难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？研究证据不存在时如何进行循证决策？21第21页/共57页222.经典EBM——循证临床实践“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。”——DavidSackett,1996第22页/共57页MuirGray：遵循现有最好的证据制订关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理模式、公共卫生措施和医疗卫生政策的学问。233.循证医疗卫生决策(evidence-baseddecisionmakinginhealthcare)MuirGray第23页/共57页是遵循现有最好的证据进行医学实践的学问，包括针对个体病人循证临床实践和针对群体的宏观医疗卫生决策。244.广义的EBM第24页/共57页25现有可用的资源资源分配的价值取向医学决策的三要素现有最好的证据EBM第25页/共57页预防性乳腺切除术预防乳腺癌26AngelinaJolie第26页/共57页二、EBM实践的步骤1.确定拟弄清的问题2.全面查找证据3.严格的评价证据4.得出结论，用于决策5.后效评价，与时俱进27第27页/共57页1.确定拟弄清的问题背景问题一般知识问题词根+动词+疾病或疾病的某方面何时发病？是否有家族史？

治疗药物有哪些？28第28页/共57页前景问题涉及疾病的转归、与临床决策有关的问题

通常包括4个基本成分：PICOP：patientsI/C：intervention/comparisonO：outcomes用抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低急性缺血性脑卒中患者的远期死亡或残疾的风险吗？化疗能否提高癌症病人生存率？29第29页/共57页按研究方法按研究类型按用户需要按获得渠道原始研究病因研究供临床医生使用公开发表的二次研究诊断研究供卫生管理者使用灰色文献预防研究在研证据治疗研究网上信息预后研究30（1）证据的分类2.全面查找证据第30页/共57页（2）证据的分级证据级别证据水平研究类型:防治、病因ⅠⅠa同质性RCT的系统评价Ⅰb高质量的单个RCTⅠc全或无病例系列ⅡⅡa同质性队列研究的SRⅡb单个队列研究Ⅱc结局性研究ⅢⅢa同质性病例对照研究的SRⅢb单个病例对照研究ⅣⅣ病例系列报告ⅤⅤ专家意见/基础研究31第31页/共57页（3）文献的检索检索方法：计算机+手工数据库：Medline、Embase等检索词与检索策略：查全、查准32第32页/共57页检索词与检索策略方法：列出与问题有关的词汇进行组合问题：长期服用阿司匹林能否降低高血压患者发生心脑血管事件的风险P：高血压I：阿司匹林O：心脑血管事件

S：RCT/系统评价/Meta分析33/乙酰水杨酸/抗凝剂……/卒中/心肌梗死/缺血性心脏病……第33页/共57页检索词与检索策略表示相同要素的词汇间用OR连接，不同要素的词汇间用AND连接高血压AND(阿司匹林OR乙酰水杨酸OR抗凝剂OR……)AND(心脑血管事件OR卒中OR……)AND(RCTOR

系统评价ORMeta分析)——可能与阿司匹林治疗高血压有关的RCT或系统评价34第34页/共57页TheeffectivenessandsafetyofChineseherbalmedicinesforhyperthyroidism.中药治疗甲亢的疗效和安全性P:Patientswithhyperthyroidism.

研究对象：甲亢病人I:ChinesemedicinalherbsaloneorChinesemedicinalherbs+anti-thyroiddrugsorradioactiveiodine.

干预措施：中药治疗或中药+西药/放疗C:anti-thyroiddrugsorradioactiveiodine

对照措施：西药或放疗O:recovery;

relapserates;adverseeventsetc.

结局：治愈；复发率；副反应S:randomizedclinicaltrials

研究设计：随机对照试验35第35页/共57页Searchstrategy(1):patients#1hyperthyroidism#2thyrotoxicosis#3Graves'disease#4or/1-336第36页/共57页Searchstrategy(2):intervetion#5herbalextract$.mp.#6herbalpreparation$.mp#7PlantExtracts#8botanicalextract$.ti,ab.#9Plants,Medicinal#10medicinalplant$.ti,ab.#11Medicine,Kampo/orPhytotherapy/orDrugs,ChineseHerbal……#26or/5-2537第37页/共57页Searchstrategy(3):studydesign

#27randomizedcontrolledtrial.pt.

#28controlledclinicaltrial.pt.

#29randomized.ab.

#30placebo.tw.#31clinicaltrialsastopic.sh.

#32randomly.ab.

#33trial.ti.

#34(crossoverorcross-overorcrossover).tw.

#35or/27-34

#36expanimals/nothumans.sh.

#3735not3638第38页/共57页Searchstrategy(4)

#384and26and3739——可能与中药治疗甲亢有关的RCT第39页/共57页3.严格评价证据真实性—随机对照试验质量评价标准：随机分组方法是否正确；是否正确做到了分配方案的隐藏；是否采用了盲法；失访/退出比例是否采用了ITT(intentiontotreat)分析选择性报告研究结果40第40页/共57页可靠性：可信区间适应性：研究对象的代表性413.严格评价证据第41页/共57页4.综合分析，得出结论肯定的最佳证据：推荐应用无效或有害：建议停止应用缺乏高质量的证据：建议进一步研究42根据各项研究之间是否存在异质性，选择进行定性分析或者定量分析。第42页/共57页5.后效评价，与时俱进证据永远不够不断更新终身教育43第43页/共57页44提出问题设计相关研究补充证据检索文献有相关文献评价文献质量有足够高质量的证据综合分析，得出结论后效评价，不断更新推荐临床或管理者使用无相关文献文献数量不够或质量不高选择最佳证据数据库逐级选择次佳数据库循证医学实践过程第44页/共57页三、系统评价系统评价(systematicreview)针对某个主题，系统、全面地收集此前所有的研究结果，用严格的评价原则和方法，筛选出符合要求的文献，进行定性或定量合成，得出综合结论，并随着新的研究的出现不断更新的过程。45第45页/共57页系统评价的作用和意义应对信息爆炸的挑战避免“只见树木不见森林”克服传统文献综述的缺陷46第46页/共57页系统评价的步骤1.提出问题并制定文献的纳入排除标准PICOS2.检索文献数据库检索词47第47页/共57页3.选择文献48收集的文献可能合格的文献阅读题目/摘要阅读全文合格，纳入不能肯定与作者联系不合格排除合格，纳入不合格，排除不合格排除第48页/共57页4.评价文献质量49变量研究1研究2……正确随机分组分组隐藏盲法失访/退出比例意向性分析选择性报告研究结果质量等级第49页/共57页5.提取数据50变量研究1研究2……研究地点患者年龄范围样本量（试验组/对照组）干预措施对