流行性感冒急诊科孔祥照

流行性感冒急诊科孔祥照第1页/共35页流行性感冒Influenza第2页/共35页流行性感冒-定义

流行性感冒（influenza，简称流感），是由流感病毒引起的急性呼吸系统传染病，以冬春季多见，临床以高热、乏力、显著的头痛、全身肌肉酸痛等全身中毒症状重，而呼吸道症状较轻为特征。是人类面临的主要公共健康问题之一。流感病毒容易发生变异，传染性强，常引起流感的流行。第3页/共35页病原学流感病毒属正粘液病毒科，呈球形或细长形，直径80～120nm，核酸为单股RNA。其病毒颗粒结构由外向内分为三层外层：两种表面抗原中层：基质蛋白（M）内层：核衣壳，由病毒基因组和核糖蛋白（NP）组成第4页/共35页流行性感冒-流感ABC根据核糖蛋白抗原不同，分为甲、乙、丙三种：甲型（A型）：最常见，可广泛流行及人畜共患，病毒因不定时的基因突变而衍生新品种。乙型（B型）：也会流行，症状较A型轻，无再分亚型。丙型（C型）：主要以散发病例出现；无再分亚型。乙型和丙型流感相对较少，且仅感染人类。第5页/共35页

流感病毒不断引起流感流行，主要是其HA和NA的抗原性容易发生变异所致，抗原变异幅度的大小直接影响流感流行的规模。

流感病毒的变异第6页/共35页抗原漂移（antigenicdrift）抗原转换（antigenicshift）编码表面抗原（HA、NA）基因点突变累积导致抗原位点的改变，属量变，变异幅度小，结果往往引起流感局部的中、小型的流行。由于基因组重排导致新的亚型出现，属质变，变异幅度大，如H1N1转换成H2N2，H2N2转换成H3N2等，转换的结果常引起流感的世界性大流行。甲型最易——HA和NA的变异第7页/共35页抵抗力对热敏感，100℃1分钟即可灭活，对干燥、紫外线、甲醛、乙醚、乙醇及常用消毒药很敏感。冷冻干燥后可长期保存。在pH6.5-7.9间最稳定，不耐酸。

一般抗生素对流感病毒无效

致病性甲型人类和多种动物乙型感染人丙型人和猪（致病性较弱）第8页/共35页发病机制流感病毒经呼吸道吸入后，侵犯纤毛柱状上皮细胞，并在此复制，引起上呼吸道症状，并在上皮细胞变性坏死后排除较多量的病毒，随呼吸道分泌物排出引起传播流行。第9页/共35页病理特征流感病毒感染将导致宿主细胞变性、坏死乃至脱落，造成粘膜充血、水肿和分泌物增加，从而产生鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干咳以及其它上呼吸道感染症状，当病毒蔓延至下呼吸道，则可能引起毛细支气管炎和间质性肺炎。

第10页/共35页1、传染源：流感患者及隐性感染者为主要传染源。发病后1~7天有传染性，病初2~3天传染性最强。猪、牛、马等动物可能传播流感。2、传播途径：空气飞沫传播为主，其次是通过病毒污染的茶具、食具、毛巾等间接传播，密切接触也是传播流感的途径之一。

3、易感人群：普遍易感，感染后有一定的免疫力。三型流感之间、甲型流感不同亚型之间无交叉免疫，可反复发病；同一亚型的变种之间有一定交叉免疫力。流行病学第11页/共35页4、流行特征：1）流行特点：突然发生，迅速蔓延，2-3周达高峰，发病率高，流行期短，大约6-8周，常沿交通线传播。2）一般规律：先城市后农村，先集体单位，后分散居民。甲型流感：常引起爆发流行，甚至是世界大流行，约2-3年发生小流行1次，根据世界上已发生的几次大流行情况分析，一般10-50年发生一次大流行。乙型流感:呈爆发或小流行，丙型:以散发为主。3）流行季节：四季均可发生，以冬春季为主。南方在夏秋季也可见到流感流行。流行病学第12页/共35页

全球流感流行的特征20世纪以来已发生的4次流感世界性大流行均由甲型流感引起，有3次起源于我国。大流行期间，流感的发病率高，传播速度快。多数情况下，新的亚型出现以后，旧的亚型即不再在人群中流行。

第13页/共35页临床表现潜伏期为数小时至4天，一般为1～3天第14页/共35页1.最常见，以发热、全身中毒症状为主。高热39～40℃，持续4-7d；伴畏寒或寒战、头痛、关节痛、肌痛、全身不适及纳差等。呼吸道症状则轻微。体检呈急性热病容，患者面颊潮红、眼结膜、咽部轻度充血，肺部听诊多为正常。

2.中毒症状的严重程度与体温高低有关。

3.发热1-2天达高峰，3-4天热退，退热后全身症状逐渐好转，但病后乏力感往往持续1-2周后才能完全康复。一、典型流感

第15页/共35页二、轻型流感症状轻，发热不高，病程2-3天。类似普通感冒而易被忽视。呼吸道症状并不显著。第16页/共35页

可由单纯型转为肺炎型，或直接表现为肺炎型，系因流感病毒感染自上呼吸道向下呼吸道蔓延引起。病程长达3～4周。病死率高（约为50％），多因呼吸机循环衰竭于5-10天内死亡。

主要发生于有潜在的肺部及心脏疾病患者、孕妇、婴幼儿及老年人、免疫缺陷者。

患者病初似典型流感，1-2天后病情加重，高热持续不退，迅速出现呼吸困难、发绀、剧咳、有少量泡沫痰或泡沫黏液痰、或痰中带血。体检双肺呼吸音低，满布湿罗音。

胸片见肺部双侧呈散在性絮状阴影，由肺门向四周扩散。三、肺炎型流感（流感病毒性肺炎）第17页/共35页

中毒性流感：以中枢神经系统及心血管系统损害为特征。表现为高热不退，血压下降，谵妄、惊厥、脑膜刺激征等脑炎脑膜炎症状。胃肠炎型流感：少见，以腹泻、腹痛、呕吐为主要临床表现。其他类型流感第18页/共35页1、呼吸系统：细菌性气管炎、细菌性支气管炎、肺炎。2、Reye’s综合征是甲型和乙型流感的肝、神经系统并发症，发病年龄为12~16岁，退热后出现恶心、呕吐、继之嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状，肝大，无黄疸，脑脊液检查正常。可能与服用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药有关。3、其它：中毒性休克、中毒性心肌炎。并发症第19页/共35页1、血象：白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增高，若合并细菌感染，白细胞总数及中性粒细胞上升。2、病毒分离（金标准）：可从鼻咽部、气管分泌物中直接分离流感病毒。3、血清抗体检测（回顾性诊断）：患者早期（发病3天内）和恢复期（2~4周后）双份血清检查，抗体效价呈四倍增高为阳性。4、核酸检测（早期诊断）：反转录PCR（RT-PCR）直接检查患者上呼吸道分泌物中病毒RNA，快速、敏感、特异。5、流感A+B抗原检测（早期诊断）：呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中的粘膜上皮细胞）。对快速检测结果的解释应结合患者的流行病史和临床症状综合考虑：在非流行期，阳性筛查结果有可能是假阳性；在流行期，阴性的筛选检测结果可能是假阴性；这两种情况均应考虑使用RT-PCR或病毒分离培养作进一步确认。辅助检查第20页/共35页诊断依据常规(三大常规、生化常规)病原学检查（病毒分离、抗原、核酸）免疫学检查(血凝抑制、补体结合、ELISA)流行病学资料流行时间、接触史、短时间出现较多数量的相似患者典型的临床表现第21页/共35页确诊标准具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊为流感：（一）流感病毒核酸检测阳性。（二）流感病毒快速抗原检测阳性，需结合流行病学史作综合判断。（三）流感病毒分离培养阳性。（四）急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

第22页/共35页鉴别诊断

临床表现发热头痛全身疼痛乏力虚弱鼻塞喷嚏咽痛胸部不适咳嗽并发症普通感冒少见少见轻微轻微常见轻度中度少见流感高热39-40℃持续3-4天显著常见且严重显著持续2-3周偶见常见可能严重气管炎肺炎可威胁生命第23页/共35页治疗卧床休息、多饮水。高热及中毒症状重者应给氧和补充液体。给与易消化的流食或半流食，密切观察病情变化一般治疗无特效治疗，以对症和支持治疗为主抗病毒治疗对症治疗退热：物理降温为主，药物降温为辅。儿童避免用阿司匹林，易诱发REYE’S综合征。镇痛、止咳、祛痰。重症病例给予相应的器官功能支持。目前尚无确切有效的抗病毒药物M2离子通道阻滞剂（仅对甲流有抑制作用）：金刚烷胺（amantadine)、甲基金刚烷胺(rimantadine)。神经氨酸酶抑制剂（甲乙流感均有活性）：奥司他韦（达菲，oseltamivir）75mgbid，疗程5-7天。抗菌药物治疗继发细菌感染者应使用。第24页/共35页《诸病源候论·时气病诸候》：“因岁气不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病者，多相染易”，认识到有的感冒有流行性、传染性。随着温热病学的发展，清代林佩琴《类证治裁》一书提出“时行感冒”之名。时行感冒特点：广泛流行、传染力强、症状重，多实证、热证。中医诊疗第25页/共35页1.风热犯卫（1）主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，微汗。（2）舌脉：舌质红，苔薄黄或薄腻，脉浮数。（3）治法：疏风清热。（4）方药：银翘散加减。（5）常用中成药：银翘解毒类、双黄连类口服制剂等。中医诊疗第26页/共35页2.风寒束表（1）主症：发病初期，恶寒，发热或未发热，身痛头痛，鼻流清涕，无汗。（2）舌脉：舌质淡红，苔薄白而润。（3）治法：辛温解表。（4）方药：麻黄汤加减。（5）常用中成药：九味羌活颗粒。中医诊疗第27页/共35页3.热毒壅肺（1）主症：高热、咳嗽、痰粘咯痰不爽、口渴喜饮、气短喘促；或心悸，躁扰不安，口唇紫暗。（2）舌脉：舌质红苔黄或腻，脉滑数。（3）治法：清肺解毒。（4）方药：麻杏石甘汤加减。（5）常用中成药：连花清瘟胶囊、醒脑静注射液等。持续高热，神昏谵语者加服安宫牛黄丸。中医诊疗第28页/共35页4.暑湿（岭南地区多湿多热）（1）主症：发于夏季，发热，汗出热不解，面垢，鼻塞流浊涕。兼症：头昏重胀痛，身重倦怠，心烦口渴，胸闷欲呕，尿短赤。（2）舌脉：舌质红苔黄或腻，脉濡数。（3）治法：清暑祛湿解表。（4）方药：新加香薷饮加减。中医诊疗第29页/共35页5.正虚邪陷（1）主症：呼吸急促或微弱，或辅助通气，神志淡漠甚至昏蒙，面色苍白或潮红，冷汗自出或皮肤干燥，四肢不温或逆冷，口燥咽干，舌暗淡，苔白，或舌红绛少津，脉微细数，或脉微弱。（2）治法：扶正固脱。（3）基本方药：偏于气虚阳脱者选用参附汤加减（人参、制附子、干姜、炙甘草、山萸肉）、参附注射液、参芪扶正注射液；偏于气虚阴脱者可选用生脉散加减（红人参、麦冬、五味子、山萸肉、生地、炙甘草）、生脉注射液、参麦注射液。中医诊疗第30页/共35页（一）管理传染源

早发现，早报告，早隔离，早治疗呼吸道隔离1周或至主要症状消失（二）切断传播途径

1.流行期间，避免集会或集体娱乐活动，老幼病残易感者少去公共场所，注意通风，必要时对公共场所进行消毒2.医护人员戴口罩、洗手、防交叉感染3.患者用具及分泌物要彻底消毒预防第31页/共35页（三）疫苗预防

流感灭活疫苗（全病毒3价疫苗）：效果较好，接种对象为老人、儿童、严重慢性病患者、免疫力低下及可能密切接触患者的人员；接种时间为每年10-11月中旬，每年接种1次，2周可产生有效抗体。下列情况禁用：对鸡蛋过敏者；急性传染病患者，精神病患者，妊娠早期，6个月以下婴儿。流感减毒活疫苗（单价疫苗）：采用喷鼻法接种预防第32页/共35页（四）抗病毒药物预防

用于易感人群可能感染而未发病者，金刚烷胺100mg/口服，2次/日，10-14天；对甲型流感有一定预防作用，对乙型流感无效。药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的高合并症风险人群的紧急临时预防措施。应选择对流行毒株敏感的抗病毒药物作为预防药物，疗程应由医师决定，一般1-