泻下剂详解的学习教案

泻下剂详解的学习教案第1页/共69页

概述一、含义：凡以泻下药为主组成，具有通导大便，排除肠道积滞，荡涤湿热，或攻逐水饮，寒积等作用，用以治疗里实证的方剂，通称泻下剂。

（泻下药、通便攻邪、里实证）

二、立法依据：胃肠属于六腑，六腑之气以通降为顺。《内经》：“其下者，引而竭之；中满者泻之于内其实者，散而泻之。”

三、特点：

1、组方多用大黄。

2、针对肠胃病证。

3、以大便通利为效。

第2页/共69页四、作用—通便攻邪

1、荡涤实热

2、祛除寒积

3、攻逐水饮

4、润燥导滞

五、适应证—肠胃里实证（与便秘及水邪有关者）

1、实热积滞证

2、寒冷积滞证

3、蓄水证

4、肠燥积滞证5、邪实而正虚者第3页/共69页六、分类

1、寒下—泻热通便—实热积滞证

代表方：大承气汤(一级)、大黄牡丹汤(二级)2、温下—温里散寒、攻积通便—寒冷积滞证

代表方：温脾汤(一级)

3、润下—润肠通便导滞—肠燥积滞证

代表方：麻子仁丸(一级)、济川煎(二级)

4、逐水—攻逐水饮—蓄水重证

代表方：十枣汤(一级)

5、攻补兼施—攻邪扶正—正虚里实

代表方：黄龙汤(二级)第4页/共69页

伤中、伤津、动血、动胎等

注意：1、辨表里：泻下剂是为里实证而设，用于表证已解，里实已成之时，若表证未解，里实已成，应权衡表证与里施证之轻重缓急，或先解表后攻里，或表里双解。若兼血证、虫积、痰浊等则宜配合活血、祛淤。驱虫、化痰之法。泻下剂对人体可能产生哪些不良影响？第5页/共69页注意：

2、别虚实：3、中病即止：泻下剂易伤胃气，使用时应得效即止，慎勿过剂。4、禁慎范围：对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用，必要时宜配伍补益扶正之品。5、注意忌口：服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻或不易消化食物，以免重伤胃气。6、煎服法第6页/共69页大承气汤《伤寒论》

MajorDecoctionforPurgingdownDigestiveQi

寒下剂第7页/共69页组成大黄酒洗四两芒硝三合冲服枳实五枚厚朴去皮半斤第8页/共69页泻热通便，行气导滞—力强—峻下热结

主治证

1、阳明腑实证①含义

②病机

③主症

④归纳

2、热结旁流：①含义

②为何能治？③主症

3、热厥、痉病、发狂属里热实证者

作用

第9页/共69页伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热热盛灼津，或温热之邪内袭中焦，燥屎乃成。实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便秘结不通，频转失气，脘腹痞满胀痛（痞满）或虽能旁流清水，而腹满硬痛仍不能减轻（热结旁流）热结于里，郁蒸于外，热在阳明，日甫为阳明旺时故日甫发热，潮热。实热之邪逼津外泄，故见汗出，热结旁流。有形之邪消灼津液，津液大伤，故舌苔黄或焦黑燥裂，甚则发为痉病（燥）。腹痛拒按，按之则硬，脉沉实，乃有形之实热内结之象（实）。里热阻遏阳气不能外达，则为热厥。热邪内盛，上扰心神，则谵语，甚则发狂。第10页/共69页病机要点：实热积滞，内结肠胃，热甚而津液大伤。治法：峻下热结峻下热结釜底抽薪阳明腑实证正治法急下存阴痉病发狂通因通用—热结旁流寒因寒用—热厥反治法热结气滞

津伤第11页/共69页配伍意义：君：大黄—苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠（实）臣：芒硝—咸寒润降，泻热通便，软坚润燥君臣相须为用，泻下热结（燥）佐：厚朴—下气除满（满）行气宽肠枳实—破气消痞（痞）既能消痞、除满又助君臣推荡积滞第12页/共69页本方要点①本方立意：

“釜底抽薪，急下存阴”。②使用指征：积、痛、热（痞、满、燥、实）

“痞”是自觉胸脘有闷塞压重感；

“满”是脘腹胀满，按之有抵抗感；

“燥”是指肠中粪便，既燥且坚，按之坚硬；

“实”是指肠道燥粪与热邪互结，而见便秘、腹痛拒按，或下利清水臭秽而腹痛拒按。③煎法：先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。

作业：热结津伤，方中为何未用滋阴之药？第13页/共69页1、原则：痞、满、燥、实四症及舌红苔黄，脉沉实。2、现代：广泛用于西医外科急腹症。3、使用注意①本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、躁结不甚者，以体虚、年老体弱者慎用，孕妇禁用。②煎药法③中病即止，以免耗损正气。

临床应用第14页/共69页三承气汤之比较

方名组成功用主治证大承气汤大黄、芒硝枳实、厚朴峻下热结阳明腑实证（重）痞、满、燥、实小承气汤大黄、枳实厚朴轻下热结阳明腑实证（轻）痞、满、实调胃承气汤大黄、芒硝甘草缓下热结阳明燥热内结燥、实第15页/共69页大黄牡丹汤组成：大黄四两，牡丹皮一两，桃仁五十个，冬瓜仁半升，芒硝三合。金匮大黄牡丹汤桃仁芒硝瓜子壤泻热破瘀散结肿肠痈初起腹痛康功用：泻热破瘀，散结消肿。主治：肠痈初起，湿热瘀滞证第16页/共69页病机分析：肠中湿热与气血互结成痈（痈者壅也）不通则痛。故右少腹疼痛拒按，甚成肿痞。按之则如淋而笑腹自调，即知非湿热淋证。气血郁滞，营卫失和，故时时发热，自汗，舌苔黄腻，脉滑数，为湿热内蕴之象。病机要点：湿热郁蒸，气血壅聚，热结不散，熏蒸肠腑，热盛肉腐而成。第17页/共69页治法：泻热破瘀，散结消肿配伍意义：君：大黄苦寒攻下，泻热逐瘀泻热破瘀荡涤肠中湿热瘀毒丹皮—清热凉血，散瘀消肿臣：芒硝—咸寒，泻热导滞，软坚散结助大黄荡涤实热，使之速下桃仁—活血破瘀，合丹皮散瘀消肿佐：冬瓜仁—甘寒滑利，清肠利湿，排脓消痈为治内痈要药第18页/共69页配伍特点：合泻下、清利、破瘀于一方，其中以泻下作用为强，意在荡涤湿热瘀滞从大便而解。辨证要点：以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。临床应用：1、肠痈之证有湿热瘀滞与寒湿瘀滞之分，本方为治肠痈初起的常用方剂。2、本方用于肠痈脓未成者。若脓已成亦可加减使用，然须注意观察病情的进退而救治之。3、本方现代多用于急件阑尾炎、急性胆道感染、胆道蛔虫、急性胰腺炎等多种急腹症及妇科急性盆腔炎、附件炎，子宫内膜炎、以及输精管结扎术后感染等辨证属于湿热瘀滞者。第19页/共69页使用注意1、急性阑尾炎重型或化脓坏疽性者，阑尾炎合并腹膜炎有中毒性休克，或腹腔脓液多者，妊娠期阑尾炎合并弥漫性腹膜炎，婴儿急性阑尾炎，慢性及复发性阑尾炎，阑尾寄生虫病，均不宜应用本方治疗。2、凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。3、本方煎法，大黄与他药同煎，后下芒硝，取大黄苦寒清热及活血祛瘀之功，非单纯泻下。第20页/共69页第二节温下

温下剂组方结构

大黄配伍温里药去性取用温下并行第21页/共69页大黄附子汤

组成：大黄三两，制附子二枚，细辛二两。功用：温里散寒，泻结止痛。主治：寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉沉弦而紧。第22页/共69页病机分析素体阳气不足，脾胃虚寒，运化失健，传送失常，寒积阻滞肠道，腑气不通，故见腹痛，大便秘结；寒为阴邪，其性收引，寒入于内，寒滞厥阴，阳气不通，气血被阻，故见腹痛或胁下偏痛。积滞留阻，气机被郁，故发热；阳气内郁，不能布达四肢，故手足厥冷；恶寒肢冷；舌苔白腻，脉沉弦而紧，均为寒实之征。第23页/共69页配伍意义附子：辛温大热，温里助阳散寒，祛寒止痛。大黄：性味苦寒，泻下通便，荡涤里实积滞。大黄与附子相配、寒温同用，以奏温下之功，共为君药。细辛：辛温宣通，温经散寒，通痹止痛；助附子以温散脏腑之积冷，用以为佐。两者同用，辛热力较大，散寒作用颇强，是仲景治疗寒邪内伏阴分的药对，互相协同，增强祛寒效力。第24页/共69页临床应用1、本方为温下法的代表方剂。辨证要点为腹痛便秘，恶寒肢冷，苔白腻，脉弦紧。

2、现代常用于肋间神经痛、坐骨神经痛、肾结石、胆结石、慢性阑尾炎、急件单纯型肠梗阻、粘连性肠梗阻、腹股沟疝气等属于寒积里实证者。使用注意：大黄用量一般不超过附子，以免消减祛寒效力第25页/共69页温脾汤Spleen-warmingDecoction《备急千金要方》温下剂第26页/共69页大黄五两当归三两人参三两甘草二两干姜三两芒硝二两附子二两组成第27页/共69页[功用]

攻下冷积温补脾阳[主治]

寒积内结（脾阳不足，寒积中阻）便秘腹痛绕脐不止苔白脉沉迟手足欠温口淡不渴阻滞失温不通不布阳虚寒积脾气下陷久痢赤白第28页/共69页脾阳不足，冷积内停（积、痛、寒）温补脾阳攻下冷积干姜、人参、甘草附子、大黄四逆汤＋人参、大黄第29页/共69页人参甘草干姜（臣）芒硝当归（臣）附子

（君）大黄（佐使）阳虚寒积攻下温阳脾守中攻润温润特点

温阳+泻下寓温补于攻下方义益气补脾润肠软坚攻下积滞温阳祛寒温中助阳第30页/共69页配伍意义：君：附子（二两）—大辛大热，温壮脾阳解散寒凝大黄（五两）—大苦大寒，泻下积滞，荡涤邪实；与附子合用温下冷积臣：芒硝—润肠软坚，助大黄泻下攻积干姜—温中助阳，助附子温中散寒佐：人参、当归—益气养血，使下不伤正佐使：甘草—既助人参益气，又可调和诸药第31页/共69页配伍特点：温通、泻下、补益三法并用寓温补于攻下之中。温阳以祛寒，攻下不伤正。辨证要点：腹痛便秘，手足不温，苔白，脉沉弦。使用注意：大黄用量一般不超过附子。第32页/共69页类方比较大黄附子汤温脾汤组成大黄、附子细辛干姜、人参、甘草功效温阳散寒泻下冷积主治冷积里实所致的腹痛便秘中气末虚，寒实积滞较甚之腹痛便秘，寒实凝滞于肝经所致的胁下偏痛主治冷积阻滞、兼有脾阳(气)虚弱，虚中夹实之便秘或久痢赤白。第33页/共69页麻子仁丸《伤寒论》

HempSeedBolus润下剂第34页/共69页［组成］火麻仁大黄枳实厚朴杏仁芍药蜂蜜小承气汤［主治］原书：脾约证。

病机：胃热约脾，肠津不足立法：润肠泻热通便。第35页/共69页肠胃燥结津亏证—脾约证大便干结，小便频数，腹满微痛，苔干脉细数。主治第36页/共69页病机分析：胃强（胃中燥热）脾弱胃中燥热，损耗津液，肠失润养，故大便干结。脾受约束，运化失常，不能输布津液，但输膀胱，则小便频数；精液不足，则口渴咽燥；大便干结，腑气不通，则腹部胀满；苔黄而干，脉滑，为内有燥热，津液不足之症。病机特点：胃肠燥热，脾津不足，肠失濡润。治法：润肠泻热，行气通便第37页/共69页配伍意义：君：麻子仁—性味甘平，质润多脂，润肠通便臣：杏仁—上肃肺气，下润大肠白芍—养血敛阴，缓急和里佐：大黄泻下通便枳实行气导滞厚朴除胃肠燥热佐使：蜂蜜—甘缓，既助麻子仁润肠通便又可缓和大黄、枳、朴攻下之力第38页/共69页功用重在滋润兼有攻下第39页/共69页配伍特点：1、攻润结合——体现润下法2、润而不腻，下不伤正——丸剂量小，意在缓下用法：如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。使用注意：本方虽为润肠缓下之剂，但含有攻下破滞之品，故年老体虚，津亏血少者，不宜常服，孕妇慎用。第40页/共69页现代应用1、习惯性便秘2、痔疮便秘3、急性感染性疾病的后期便秘4、肛肠手术后保持大便通畅的理想通便剂5、产妇便秘第41页/共69页济川煎《景岳全书》第42页/共69页

组成：肉苁蓉当归牛膝枳壳泽泻升麻主治：肾虚便秘

功用：温肾益精，润肠通便

病机：阳虚传导无力，精亏肠失濡润肾阳虚衰，阳气不运，气化失司大便秘结开合失常，津液不布，肠失濡润肾阳不足，温化失职，膀胱气化不利小便清长小便清长又可导致肠津不足，大便秘结肾阳虚衰，精津不足骨髓不充，外腑失温腰膝酸软；腰酸背冷清窍失养头目眩晕肾气虚弱、阳气不足舌淡苔白脉虚弱，脉沉迟

第43页/共69页

病机：阳虚传导无力，精亏肠失濡润治法：益精血以润大肠温肾阳而助传导第44页/共69页

配伍意义

肉苁蓉——温肾益精润肠通便（君）当归——养血润肠（臣）牛膝——补肾强腰，性善下行枳壳——下气宽肠而助通便（佐）泽泻——降泄肾浊升麻——轻宣升阳降泄下行以助传导降中寓升清升浊降第45页/共69页使用要点

肾虚便秘—老年、肾虚、无热配伍特点：补中有泻，降中有升；升清降浊相合，欲降先升，寓通于补第46页/共69页十

枣

汤《伤寒论》第47页/共69页组成大戟甘遂芫花第48页/共69页

·十枣汤·主治：水饮壅盛之证悬饮：胁下有水气，以致咳唾胸胁引痛，或胸背掣痛不得息，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，苔白滑，脉沉弦。

水肿：一身悉肿，尤以下半身为重，腹胀喘满，二便不利，脉沉实。

第49页/共69页【病机与证候分析】饮停胸胁上扰清阳饮停心下饮邪犯胃饮停脘腹饮溢肌肤苔白滑，脉沉弦水饮壅盛咳唾胸胁引痛，短气头痛目眩心下痞硬干呕腹胀水肿邪正俱实【治法】攻逐水饮。水饮之征第50页/共69页

君：甘遂—善逐经遂之水湿痰饮。臣：大戟—

善泻脏腑中之水湿痰饮。芫花—

善消胸胁间的伏饮痰癖。*佐使：大枣—

益气护胃；培土制水

—

缓和诸药的峻烈、毒性

功用：峻逐水饮

方解

峻下逐水第51页/共69页

柯琴：“此时表邪已罢，非汗散之法所宜，里饮实盛，又非淡渗之品所能胜，非选逐水至峻之品以折之，则中气不支，束手待毙也。然邪之所凑，其气必虚；以毒药攻邪，必伤及脾胃，使无冲和甘缓之品为主宰，则邪气尽而大命亦随之矣。”【文献选注】第52页/共69页

思考题

为何不用甘草？仲景为何以“枣”命名？

“十枣汤”的剂型是汤剂么？·十枣汤·第53页/共69页《医方论》

“仲景以十枣命名，全赖大枣之甘缓，以救脾胃，方成节制之师”第54页/共69页1．辨证要点·

咳唾胸胁引痛、或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。

2.现代用治：·

渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致之胸水、腹水或全身水肿属于邪盛而体实者。

运用

·十枣汤·第55页/共69页［用法及注意事项］

①剂型：本方属何种剂型？②剂量：小量开始③服药时间：平旦第56页/共69页用法：·三味等分，各捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，纳药末。强人服一钱匕，赢人服半钱。温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。·十枣汤·原方用法第57页/共69页④药后观察护理：

药后反应：2～3小时腹泻，或伴恶心、胃脘嘈杂感。

药量：大便一日3～4次为宜。

护理：得快下利后，糜粥自养。药后水饮未尽者，是否再行攻下？因人而异第58页/共69页使用注意：a.只可暂用，不可久服b.若体虚邪实，本方与健脾补益剂交替使用。c.孕妇忌用；忌与甘草配伍。第59页/共69页第五节攻补兼施第60页/共69页阳明腑实

应下失下伤及气血劫灼阴液黄龙汤增液承气汤第61页/共69页黄龙汤组成：大黄、芒