低血糖讲PPT课件2

糖尿病相关低血糖最新研究进展河北省第七人民医院内一科张明1高血糖低血糖？？高低2血糖池3.3-6.1-8.9mmol/L食物肝70g组织利用大脑6g/h（100-150g)脂肪、肝脏、肌肉等肾餐后3-4h10%糖异生长期饥饿50%10h后0%肝糖原餐后0.5-1h-3h0.5-1h24h12h后100%糖异生3-4h75%肝糖原正常血糖的维持3低血糖的定义非糖尿病患者低血糖:

血糖低于≤2.5-3.0mmol/LADA低血糖工作组2005年报告

糖尿病患者低血糖:

血糖值≤3.9mmol/L(70mg/L)4DM低血糖阈值上调的潜台词<3.9mmol/L<2.8mmol/L低血糖：血糖调节机制完整糖尿病相关低血糖：血糖调节机制缺陷DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER12,DECEMBER20055胰岛素IGFs运动饥饿酒精内源性葡萄糖产生食物升糖激素交感神经系统血糖稳态6严重神经低血糖症意识水平降低惊厥昏迷神经生理学机能障碍诱发的反应症状发作神经低血糖抑制内源性胰岛素分泌4.6mmol/L拮抗激素释放胰高血糖素肾上腺素3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L认知功能障碍无法完成复杂任务EEG改变发作3.0mmol/L<1.5mmol/L不同血糖水平的低血糖反应7机体对低血糖防御机制5.03.01.0↓胰岛素↑胰高血糖素↑交感神经激活↑肾上腺素症状认知功能障碍昏迷血糖mmol/L生长激素皮质醇8机体拮抗低血糖的机制抑制内源性胰岛素分泌；拮抗激素释放；

胰高血糖素肾上腺素症状发生（进食行为，心悸，出汗，头昏，认知改变等）。9低血糖的症状交感兴奋震颤出汗焦虑恶心潮热心悸战栗饥饿虚弱视力模糊昏昏欲睡其它中枢神经系统症状头晕混乱疲劳讲话困难无法集中注意力10糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭后果:减少神经内分泌对低血糖的的反应降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值未察觉低血糖(Hypoglycemiaunawaress)严重低血糖(severeHypoglycemia)11低血糖的常见危险因素内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素分泌的减少；低血糖和/或未察觉低血糖的历史；肝肾功能不全；强化的血糖控制；胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当；未按时进食，或进食过少；近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用；酒精摄入减少内源性葡萄糖生成。12低血糖的发生机制内源性或外源性胰岛素的相对或绝对增多内源性胰岛素分泌调节机制受损胰高血糖素分泌缺陷神经内分泌功能受损13胰岛素强化治疗可引起低血糖UKPDS研究：接受胰岛素治疗，每年发生一次或以上的低血糖事件的比例是2.3％1DCCT研究：65％的1型糖尿病患者经历了严重的低血糖事件21.UKPDS33.Lancet1998;352:837-53.2.NEngJMed993;329:977-98614DCCT和UKPDS:

强化血糖治疗有效，但是以低血糖为代价UKPDS(2型糖尿病)1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286；2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.DCCT(1型糖尿病)发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%）

54321003691215随机化后时间（年）强化组常规组研究期间HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖发作次数/100病人年强化组常规组15HbA1c(%)UKPDS33：

低血糖是强化治疗达标的主要障碍每100病人年发生严重低血糖的病例数010203040506070809010066.577.588.599.51010.51111.51212.5常规强化UKPDS33:Lancet1998;352:837–5316低血糖与胰岛素治疗的时间Hendersonetal(2003),DiabeticMed20:1016胰岛素治疗时间1-5年6-10年>10年403020100n=147n=39n=29患病率（％）17181、2型糖尿病的低血糖发生率与病程相关1.ReproducedwithpermissionofSpringerVerlag.UKHypoglycemiaStudyGroup.Diabetologia.2007;50(6):1140–1147.Permissionconveyedthrough

CopyrightClearanceCenter,Inc.2.NIDDK2007.Availableat/dm/pubs/statistics/.AccessedDecember12,2008.(n=46)(n=54)(n=103)(n=85)(n=75)由于2型糖尿病患者占所有诊断为成人糖尿病的90%~95%2，故低血糖事件在2型糖尿病患者中发生的绝对数比1型糖尿病患者更多。发生至少1次严重低血糖的比例10.00.20.40.60.81.0磺脲类治疗<2年>5年

胰岛素治疗<5年>15年

胰岛素治疗2型糖尿病1型糖尿病18血糖高饥饿感强进食量大大剂量恶性循环体重增加糖尿病治疗中的大剂量问题19各类药物强化治疗达标导致低血糖发生UKPDS研究对2型糖尿病患者6年随访结果Diabetes1995;44:1249-1258

2.4

3.3

11.201020二甲双胍磺脲类胰岛素N=4209低血糖发生比例（％）20低血糖及一些需要注意的问题(1)夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L,则表明患者有可能在睡前需要加餐21低血糖及一些需要注意的问题(2)“Somogyi”效应：患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖“黎明现象”：患者血糖水平于早晨5：00-8：00之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高22低血糖及一些需要注意的问题(3)早期糖尿病性反应性低血糖 －多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖,高血糖又刺激B细胞，引起高胰岛素血症，在进食4－5小时出现低血糖反应－患者多超重或肥胖－治疗上一般为限制热量。肥胖者减轻体重23低血糖及一些需要注意的问题(4)无意识性低血糖：1型糖尿病患者病程超过20年后，有50的患者可以出现无意识性低血糖。严格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。当糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发生反复的低血糖2425低血糖可能是2型糖尿病患者

血糖控制的障碍低血糖是血糖管理的重要限制因素，并可能成为治疗依从性的显著障碍对低血糖的恐惧是血糖控制的额外障碍一项针对2型糖尿病患者的研究表明，对低血糖的恐惧感会随着发生低血糖事件的程度由轻到重而增加AmielSAetal.DiabetMed.2008;25(3):245–254.2526严重并持续的低血糖

增加发病率和死亡率葡萄糖对大脑的代谢功能至关重要1由于大脑自己不能合成葡萄糖，脑组织需要依靠糖代谢循环提供能量1当动脉中葡萄糖水平下降,血液到大脑的葡萄糖传输将变慢，从而使脑组织的代谢受限，甚至脑死亡1低血糖导致6%-10%的1型糖尿病患者死亡2,3致命性的低血糖并不仅限于1型糖尿病4致命的磺脲类相关性低血糖也有报道.51.CryerPEetal.DiabetesCare.2003;26(6):1902–1912.2.DCCT/EDICStudyResearchGroup.NEnglJMed.2007;356:1842–1852.3.

SkrivarhaugTetal.Diabetologia.2006;49:298–305.4.CryerPE.JClinInvest.2006;116(6):1470–1473.5.ShorrRIetal.ArchInternMed.1997;157:1681–1686.26低血糖对肾脏的影响急性低血糖减少约22％的肾血流肾小球滤过率降低19％肾功能不全来源：内分泌学(廖二元主编)27低血糖对眼的影响低血糖显著减少玻璃体中的葡萄糖水平加剧缺血视网膜的损伤严重低血糖可出现

眼压突然下降，引起动脉破裂、出血来源：内分泌学(廖二元主编)28一步之遥

——低血糖与缺血性脑血管病TIA脑梗死低血糖严重低血糖可逆纵向横向反复次数少反复次数多不可逆来源：内分泌学(廖二元主编)29低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<280260-<270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病史全部患者30VADT研究中，严重低血糖是全因死亡、心血管死亡及心血管事件的危险因素ADA2009年公布HRP全因死亡6.3700.0001心血管死亡3.7260.0117心血管事件1.8800.0431低血糖使心肌梗死患者死亡率增加0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<

280260-<

270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027Circulation2008;117:1018-1027n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L--心肌梗死~血糖的“J”形相关性32低血糖影响驾驶能力

1型糖尿病患者驾驶模拟器研究（n=37）当血糖低于3.8mmol/L时驾驶能力受损

撞车增多加速和不恰当地制动冲出路面越过路面正中线忽略STOP标识Coxetal(2000)DiabetesCare23:163.33糖尿病患者低血糖的处理（1）纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml，糖果2-3个，饼干2-3块，点心1个，馒头半两-1两。低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄糖液体。合用拜糖平者：宜静脉输入葡萄糖液体。34低血糖的预防按时进食，生活规律；不可随便增加药量；每次用胰岛素均应仔细核对剂量；运动量恒定；常测血糖；随身携带糖果以备急用。随身佩戴温馨提示卡（姓名、年龄、患糖尿病、如果昏倒请给我喂糖）35严重低血糖的预防糖尿病教育（如了解疾病的知识，自我血糖监测等）合理选择使用降糖药物（适应症、剂量以及与其他药物的相互作用）36低血糖的治疗口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖进食物患者有意识静脉输注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意识障碍每15-20分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮质激素未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监测，以避免低血糖再次发生低血糖恢复胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效如果短期重复使用胰高糖素有可能使之失效磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长注意37低血糖的处理：神志清楚者15-20g快速起效的糖类（如葡萄糖片）；15分钟复查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L，再给以15g；血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，应给予含淀粉和蛋白质的食物。38低血糖的处理：神志不清楚者胰高糖素1mgIM或IV；静脉推注高浓度葡萄糖25g；15分钟复查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L，再给以25g。39糖尿病患着低血糖的处理（2）查明低血糖发生的原因。进食量减少或运动增加：以后在类似情况时，及时补充含糖食物。胰岛素用量过大：减少胰岛素用量。注意：低血糖后常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛素用量，可以根据血糖水平进行调整胰高血糖素对INS过量所致的低血糖效果特佳，逆转低血糖时不伴有高血糖反应。40安全平稳软着陆---血糖管理的“中国风