心血管交流课件：PCI术后的心脏康复治疗

PCI术后的心脏康复治疗世界卫生组织把心脏康复定义为:“要求保证使心脏病病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总和，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常的位置，并能自主生活。”心脏康复定义心脏康复内容心脏康复是一个涵盖心血管医学、康复医学、运动医学、营养学、心理学的治疗体系心脏的康复包括五个方面：（1）患者的医学评估（2）心脏危险因素的管理如吸烟、高血压、血糖、血脂、体重的管理（3）运动处方与训练（4）营养咨询与指导（5）心理咨询与管理。其中运动在心脏康复中占有重要的地位。心脏术后康复项目的推广，旨在通过系统的康复计划，从药物调整、运动处方，心理疏导、日常生活等各个方面入手，纠正不良行为和生活习惯，减少病人心血管病继发危险因素，通过对机体最大潜能的认识，促使病人重新适应正常生活。心脏康复意义心脏康复目的

↑运动能力↓心脏病的再发率与病死率↑生存质量，重返社会ImpactofCardiacRehabilitationonMortalityandCardiovascularEventsAfterPercutaneousCoronaryInterventionintheCommunityConclusion:PatientswhoparticipateincardiacrehabafterPCIhaveimprovedlong-termsurvival.However,nodifferenceisseeninratesofMIorrepeatrevascularization.2,395patientsenrolledinaMinnesotaPCIregistry,1994to2008.GoelK,etal.Circulation.2011;Epubaheadofprint.Unadjusted5-YearFollow-upCardiacRehab(n=964)NoCardiacRehab(n=1,431)All-CauseMortality7%21%RecurrentMI9%13%Revascularization22%25%EffectivenessofCardiacRehabilitationAmongOlderPatientsafterAcuteMIConclusion:

InolderpatientswhohavehadanacuteMI,cardiacrehabilitationisstronglyassociatedwithimprovedsurvival,fewerreadmissions,andbettermedicationadherence.Of36,376pts65yearsandolderfromtheACTIONRegistry-GWTGdatabase,11,862attendedatleast1rehabsession.DollJA,etal.AmHeartJ.2015;Epubaheadofprint.Outcomesat1YearAdjustedHR95%CIPValueDeath0.870.83-0.92<0.001MACE0.690.65-0.73<0.001Death/Readmission0.790.76-0.83<0.001AdjustedHRisforeveryadditional5sessionsattended.In-stentlatelumenlosswas35%loweramongthosewhoparticipatedinadditionalcardiacrehabcomparedwiththosewhodidnot(0.19±0.33mmvs0.29±0.45mm;P=0.02)Outpatientrehabresultedingreaterimprovementsinseveralcardiovascularriskparametersvsinpatient-onlyrehab(eg,fewersmokers;reducedcholesterol,obesity,depression)Therewerenodifferencesinmajorclinicaleventsbetweenthe2groupsat12months576patientsundergoingPCIwithDESforlongcoronarylesions;50%voluntarilyparticipatedinanadditionaloutpatientcardiacrehab.LeeJ-Y,etal.AmJCardiol.2014;Epubaheadofprint.ImpactofCardiacRehabonAngiographicOutcomesafterDESinPatientswithLongLesionsImplications:OutpatientcardiacrehabafterPCIwithDESforlonglesionsreducesin-stentlatelumenlosswhileimprovingpatientriskprofile.康复设备评估设备：运动负荷心电图或心肺运动检查系统监护设备：遥测运动心电监护系统，有抗运动干扰能力运动训练设备：固定踏车、跑步机等有氧训练设备、上肢力量训练器、下肢力量训练器、核心肌群力量训练器等阻抗训练设备

常规急救设备康复前评估危险性分层评估危险性分层理论（临床、分级运动试验）

低危患者：无需ECG监测

中危患者：间断性ECG监测

高危患者：连续性ECG监测重要危险因素(与运动有关)

年龄、心脏病病情、运动强度

低危患者

单纯冠状动脉再通后

>7.5METs(缺血发作3周后）无心肌缺血无左心功能不全无严重心律失常中危患者<7.5METs(缺血发作3周后）心绞痛或运动时ST段压低1-2mm

运动时再灌注或室壁运动障碍充血性心衰病史轻度但非严重左心功能不全心室晚电位阳性非持续室性心律失常不能自我监测或遵守运动处方

严重左心功能不全

<4.5METs

（缺血发作3周后）运动诱发的低血压（>15mmHg）缺血ST段压低>2mm

低量级运动诱发心肌缺血运动后持续缺血持续性室性心律失常（自发、诱发）高危患者Ⅰ期康复Ⅱ期康复Ⅲ期康复心脏康复时间分期Ⅰ期康复Ⅰ期康复（院内康复期）在入院第一个24小时内开始，如病情不稳定，可延迟至3～7天以后，运动康复强调循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐起、双脚悬挂在床边、床旁站立、床旁行走，病室内步行以及上一层楼梯或固定踏车训练。出院前根据病情进行次级量心电图负荷试验或6分钟步行试验，客观评估患者运动能力，指导其出院后的日常活动，并为进一步进行运动康复计划提供客观依据。Ⅱ期康复Ⅱ期康复（院外早期康复期）：出院后1～6个月进行，PCI治疗后常规2～5周可以开始康复训练。这期康复计划增加了每周3～5次心电和血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等，每次持续45～60分钟，共3个月左右，推荐运动康复次数为36次。因I期康复时间有限，Ⅱ期康复为PCI治疗后康复的核心阶段，既是I期康复的延续，也是Ⅲ期康复的基础。运动处方

运动方式运动量（强度、时间、频率）注意事项运动强度确定方式

—

注意达一定的阈值

运动试验：最高强度指标×安全系数

最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量

无氧阈方式代谢当量（METs梅脱）年龄预计方式靶心率法主观劳累计分方式运动方式

运动量评估对自我理解的用力程度进行评估的Borg记分表Borg记分

自我理解的用力程度

678

非常非常轻910

很轻1112

轻

1314

有点用力1516

用力1718

很用力1920

非常非常用力运动量评估训练总原则

个体化因人而异循序渐进持之以恒运动注意事项

(1)医务人员咨询与指导，必要时监护下进行个体化小量开始，逐渐增量（循序渐进）选择适当的运动，避免竞技性运动只在感觉良好时运动定期检查和修正运动处方，避免过度训练警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无力、气短、骨关节不适

运动注意事项(2)

穿戴适当的衣鞋

（宽松、舒适、透气的衣服，运动鞋）

饭后不做剧烈运动（饭后1-2小时）

根据季节调节运动（天气炎热—减少运动量、补充水分；天寒—保暖）

当心上坡（上坡减速）

运动后不宜马上洗冷水浴或热水浴

（运动后心率恢复，汗已擦干，再行温水淋浴）Ⅲ期康复Ⅲ期康复（院外长期康复期）主要为PCI治疗后1年的院外患者提供预防和康复服务；

内容包括维持已形成的健康生活方式和运动习惯、继续运动康复和纠正危险因素，以及社会心理状态的恢复；此期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯，危险因素得以很好的控制，仅在出现症状时采取监护下的运动。心脏康复的评估临床方面症状的改善心功能的改善肺功能的改善服药的依从性与服药量心血管意外事件的发生率运动耐量同种疾病再入院率心脏康复的评估易患因素方面吸烟情况血压控制情况血糖控制情况血脂控制情况体重控制情况应激的能力及心理的自我调适 心脏康复的评估生活质量恢复工作情况社会、临床效益与能耗分析GapsinReferraltoCardiacRehabilitationofPatientsUndergoingPCIintheUnitedStatesConclusion:

About40%ofUSpatientswhosurvivethroughdischargeafterPCIarenotreferredtocardiacrehab.Of1,432,399PCIpatientsat1,310USNCDRhospitalswhosurvivedtodischarge,59.2%werereferredtocardiacrehab,2009-2012.AragamKG,etal.JAmCollCardiol.2015;65:2079-2088.PredictorsofReferralAdjustedOR95%CISTEMI2.992.92-3.06NSTEMI1.991.94-2.03MidwestRegion7.365.08-10.67Private/CommunityHospital2.331.34-4.05心脏康复现状尽管ACC/AHA指南给予心脏康复IA类推荐，但多达80%符合条件的患者并没有接受心脏康复。特别是那些老年人、女性、少数民族和社会经济地位较低的患者，转诊率更低。原因包括：缺乏转诊标准和路径；治疗团队、患者和康复机构间的沟通不充分；医生对心脏康复不熟悉，等。即使在适合康复和/或心梗后1～6个月期间自发转入康复机构的患者，分别只有29%和48%的患者参与了心脏康复。原因包括：功能状态较差；体重指数较高；吸烟；抑郁；距离心脏康复设施较远；健康知识缺乏；高成本；工作安排僵化，等。心脏康复现状改善现状可能需要教育部门、医疗体系、患者和家属了解心脏康复的获益；减少转诊和参与的障碍，包括患者、医疗体系和社区方面；增进对心脏康复的了解：心脏康复是具有成本效益的多学科二级预防选择和疾病管理服务，而不仅仅是运动和健身；增加保险支付和降低自付比例；增加对心脏康复绩效指标的了解，使用系统的路径谢谢心肌梗死的康复卧床对早期心梗病人的有利影响基础代谢减低减轻心脏压力，减轻心脏负荷降低交感神经活动减少和防止心绞痛及心功能不全的发生减少和避免心脏破裂长期卧床对心梗病人的不利影响运动系统：体力活动能力下降，肌力下降，关节挛缩呼吸系统：肺通气减少，肺不张，肺炎消化系统：食欲减低，便秘血液系统：双下肢深静脉血栓形成，肺栓塞心理压力加大，抑郁症发生体力运动对心肌梗死的有利影响促进脂肪和碳水化合物的代谢减轻体重和调整血脂维持和增强活动能力改善血管内皮功能冠状动脉侧枝循环形成？提高自信心，减轻心理压力

心肌梗死危险分级

低度危险患者LVEF≥50%无安静或运动诱发心肌缺血表现无安静或运动诱发心律失常无并发症心电图运动试验≥6METs（发病后三周）中度危险患者LVEF31-49%心电图运动试验强度＜5-6METs不能适应运动处方的运动强度运动诱发心肌缺血高度危险患者LVEF≤30%安静或运动诱发复杂心律失常运动时SBP下降2KPa心原性猝死复苏者心梗并发CHF、心原性休克或严重心律失常重度冠心病或运动诱发严重心肌缺血心肌梗死康复评估方法和应用心电图、心电监测动态心电图运动心电图试验超声心动图核素心肌显像心肌梗死后心电图运动试验目的危险分级以确定监护强度确定运动诱发心肌缺血选择和评估治疗方法评价心室功能、心律失常评价功能储备：确定安全的运动极限；制定运动处方；确定活动力的丧失危险分层或康复治疗效果评估时，可以采用以下两种方式来确定运动负荷采用病人症状或体征来控制试验终点40岁以下采用＞85%的APMHR和7MET作为标准40岁以上采用85%的APMHR和5MET作为标准※APMHR是指按照年龄预期的最高心率心肌梗死康复分期（三个阶段）Ⅰ期住院康复期Ⅱ期中间期（出院至出院后3月）Ⅲ期维持期（出院后3月至终生）Ⅰ期康复目标

减轻绝对卧床休息对机体和心理的不利影响，防止静脉血栓、肺血栓，减轻压抑和焦虑，促进体力恢复。Ⅰ期康复治疗内容卫生知识教育，心理治疗，床上、床边和床下活动，个人生活自理，步行训练等训练监护：心电监测、血压监测活动强度：不应出现任何症状，心率增加10-20次/分Ⅱ期康复目标逐渐恢复一般日常活动（轻家务劳动、日常娱乐活动）运动能力达4-6METsⅡ期康复治疗内容室外散步、医疗体操（太极拳）、气功、家务活动、园艺活动。活动强度为40-50%最大心率。Ⅱ期康复运动监测一般不需监测Holter监测门诊随访Ⅲ期康复目标巩固第Ⅱ期康复治疗成果控制危险因素改善、提高体力活动能力和心血管功能恢复发