肝素诱导的血小板减少症

肝素诱导的血小板减少症目录一.分型二.致病机理三.临床表现四.诊断五.

治疗血透患者做完透析后出血首先当然是考虑透析使用肝素剂量过多，过度激活凝血功能，但此过程对血小板的影响极小，使用鱼精蛋白中和抗凝即可。除此之外，有个少见但严重的并发症—肝素诱导的血小板减少症(HIT)需要特别注意。HITⅠ型：非特异性，血小板计数轻度短暂下降，通常发生在肝素暴露的最初2日内。随着继续使用肝素，血小板计数通常恢复正常。其机制可能是肝素对血小板的直接作用，引起非免疫性的血小板聚集。血小板计数最低值通常约为100,000/μL。这种HIT没有临床意义，与血栓形成无关，患者可接受期待处理而不停用肝素。HITⅡ型：特异性，有临床意义的综合征，由抗PF4-肝素复合物抗体所致，即“HIT抗体”或“PF4/肝素抗体”。这些抗体可引起血小板减少伴血栓形成，因此该综合征也称肝素诱导的血小板减少和血栓形成(HITT)。在肝素消除且启用非肝素抗凝药之前，持续存在血栓形成风险，包括危及生命的肢体坏疽。分型1、HIT抗体的形成：肝素刺激血小板释放PF4因子，并与之结合形成PF4-肝素复合物，此复合物作为抗原刺激免疫系统产生抗体，即称之为“HIT抗体”，有IgG、IgM和IgA亚类，但只有IgG型是致病性的。这些抗体通常仅在有肝素时才引起临床症状。HIT抗体的初始形成一般需要暴露于肝素至少4日。2、Fc片段结合：HIT抗体和PF4-肝素复合物抗原结合后与血小板上Fc片段结合活化血小板；与血管内皮细胞上Fc片段结合引起血管内皮细胞损伤。3、血小板减少：①网状内皮系统(如脾、肝、骨髓)的巨噬细胞通过结合FcγRⅡA，清除IgG包被的血小板。②血栓形成部位的血小板消耗。③血小板破坏。致病机理4、血栓形成：血小板表面FcγRⅡA激活引起的血小板活化以及血管内皮细胞表面FcγRⅡA激活引起的内皮细胞损伤。①活化的血小板释放促凝物质。②HIT抗体与内皮细胞表面的硫酸肝素结合从而诱导内皮细胞激活和/或损伤，导致组织因子表达和凝血酶生成增加。③内皮细胞释放黏附分子(如IL-6、血管性血友病因子)。④HIT抗体激活单核细胞。⑤HIT抗体所致的其他方面凝血改变(如活化蛋白C的生成减少)。总之就是HIT抗体致血小板功能活化+内皮细胞损伤，引起一系列促凝反应导致血管血栓形成。致病机理1、血小板减少：血小板减少(即血小板计数<150*10^9/L)是HIT最常见的表现。平均血小板计数最低值约为60*10^9/L，很少低于20*10^9/L。约5%的HIT患者不会出现由绝对血小板计数定义的血小板减少，但血小板计数会下降50%。2、出血：血小板减少引起皮肤黏膜出血、消化道出血、脑出血等。HIT通常发生在开始使用肝素后5-10日，因前4日在形成HIT抗体。如果患者在之前1-3个月曾暴露于肝素且循环中且有HIT抗体，则可出现早发性HIT，即暴露后24小时内发生血小板减少。停用肝素且启用非肝素抗凝药后，血小板减少通常在7日内消退。如果HIT患者在停用肝素后3-4日内未见血小板计数升高，则应查明继续暴露于肝素的可能性或其他血小板减少原因。临床表现3、血栓形成：多达50%的未用非肝素抗凝药的HIT患者会出现血栓形成，静脉血栓比动脉血栓更常见。包括死亡(原因大多是肺栓塞)、皮肤坏死、肢体坏疽(有时需要截肢)和器官梗死。4、全身性过敏反应：在HIT患者中已报道过急性全身性过敏反应，并且可能致命。尽管有HIT的临床和实验室证据，但可能没有血小板减少。临床表现如果患者正在使用肝素或先前5-10日使用过肝素，出现以下任一情况时均应考虑到HIT。①新发血小板减少(即血小板计数<150*10^9/L)②血小板计数降低至少50%，即使其计数超过150*10^9/L③静脉或动脉血栓形成④肝素注射部位有坏死性皮损⑤静脉给予肝素后发生急性全身性反应，例如发热/寒战、心动过速、高血压、呼吸困难或心肺骤停重要的是，患者往往先出现血小板减少再出现血栓形成，因此不应等到血栓形成后才考虑到HIT。诊断根据原理，治疗分两个方面：1、减少血小板活化：因为HIT抗体是肝素依赖的，直接停用肝素是最好的方法。2、抗凝：使用非肝素抗凝剂（利伐沙班等）行治疗剂量的抗凝，减少血栓栓塞风险。①血栓形成风险非常高，无论是否发生血栓事件，都需要治疗剂量的抗凝。然而已发生临床意义出血或出血风险极高的患者可能例外，单独的严重血小板减少并不是全剂量抗凝治疗的禁忌证。②使用另一种非肝素药物获得稳定抗凝且血小板计数充分回升(如150*10^9/L)后，可采用华法林抗凝，但在这之前，不应使用