脑卒中早期康复

脑卒中的早期康复脑卒中早期康复残疾的分类WHO制定“国际功能、残疾和健康分类残损（impairement）

心理、生理上或解剖结构及功能上的任何丧失或异常。残疾（disability）由于残损的原因使人的能力受限制或缺乏，以致于不能正常在正常范围内和以正常方式进性活动。残障（handicap）由于残损或残疾，限制或阻碍一个人充当正常社会活动（按照年龄、性别、社会和文化的因素）并使其处于不利的地位。三者关系：残损处理得好可不发展为残疾或残障。脑卒中早期康复脑血管病的恢复机制

早期的几种假说：功能重现功能与形态脱节功能替代

现代理论：脑的可塑性理论

脑卒中早期康复脑血管病的恢复机制功能重现

认为神经系统的结构分为不同的等级，一种功能往往在神经系统的不同水平上再现。神经系统中由于高等级的部分发展较晚，易于兴奋，对功能起精细的调节作用，对较低级的部分起抑制性的影响。高等级的部分受损后，较低级的部分就从抑制中释放出来，并尽力去完成失去的功能。脑卒中早期康复脑血管病恢复机制

功能与形态脱节

认为当脑的一部分结构受损后，未受损的脑组织失去了来自病变区的正常传入冲动，引起“暂时性休克”，使未受损伤的正常部分也不能发生作用，出现临床症状。由于这种休克是一种功能与形态暂时脱节的状态，随着损伤的消失，未受损伤的脑组织将重新恢复原有的功能，表现为症状的消失或功能的改善，而未恢复的症状则是与损伤区有关脑卒中早期康复脑血管病的恢复机制功能替代认为未损伤的大脑皮层能够承担受损部分已经丧失的功能，前提条件是该部分必须具有完成受损部分功能的能力。且在替代时没有执行其它的功能。

脑卒中早期康复现代理论-脑的可塑性学说可塑性指生命机体适应发生了变化和应付生活危险的能力，是生命机体共同具有的现象，也是中枢神经系统在受到打击后重新组织以保持适当功能的基础。脑损伤后的残留部分，通过功能上的重组，以新的方式完成已丧失的功能，认为在此过程中，特定的康复训练是必须的。脑卒中早期康复现代理论-脑的可塑性学说

形态学基础在形态学上，中枢神经系统细胞死亡后确是不能再生的，但不能再生的概念不能用于轴突、树突、突触连结上。动物皮层中证实神经细胞只占皮层容积的3%，而轴突、树突、神经胶质却占97%，当脑的部分神经细胞死亡时，存活细胞的丰富轴突可以通过侧支长芽等来取代丧失的轴突。脑卒中早期康复现代理论-脑的可塑性学说

生理学依据

部分神经元损伤可以通过临近完好的神经元功能重组，或通过较低级的中枢神经系统部分来代偿。局部的损伤还可以通过失去神经的超敏感和潜伏通路及突触的启用等机制来代偿。脑卒中早期康复生理学依据

潜伏通路中枢神经系统可能存在着中枢，它位于一簇集体的细胞中，当它们破坏或损伤时，发生所代表的功能丧失，它可恢复或有所恢复。中枢神经系统似乎存在着一种弥散的环路来执行功能，当环路受损时，有可能启用以往未用过的环路来完成某种功能，具有相同基础环路模式为许多不同的神经功能所使用。在损伤后，这些共同协调的环路可以接受一种或几种作用。另一种替代形式，脑正常工作时，有几条并行的神经流程，当一条流程受影响时，剩余的要进行调整和恢复丧失的功能。脑卒中早期康复生理学依据

突触的启用

神经元的超产生与随后过剩的神经元、神经元连接的选择是神经发育中的基本战略之一。正常神经系统生理上不起作用或相对作用较小的突触强度的调整，在神经损伤后功能恢复方面起了积极的作用。当突触重现时，神经失去正常的传入，对新的传入发生反应，这种反应可立即发生或几天到数周内完成，重现不仅见于退变后，还见于传入途径病变时，可以使以往占优势小的解剖系统重现，改变为一种占优势的特殊纤维通路，以往未启用的或少用的通路来担任完成有意义的功能。脑卒中早期康复生理学依据

失神经超敏感

肌纤维在神经-肌肉接头处对已酰胆碱敏感，一旦失神经后，接头处敏感性下降，而其它部分的敏感性却增加，称为失神经超敏感。由同一神经元未损伤分支远端长出扩伸以支配。脑卒中早期康复大脑功能重组的方法主动性康复训练运动想象疗法部分减重平板运动疗法强制性训练低频电刺激

脑卒中早期康复正常运动的类型反射性运动

由特异的感觉刺激引起，产生的运动有定型的轨迹。特点是不受意志的控制，其强弱因刺激大小而异，不能随意改变。可在较短的时间内完成，牵扯的神经元数量较少。随意性运动是为了达到某种目的而指向一定目标的运动，是对感觉刺激的反应或因主观意愿而产生。其方向、轨迹、速度、时程等都可以随意选择，并可在运动执行中随意改变。一般在较长时间内完成，参与随意运动神经控制和神经结构广泛分布于中枢神经系统的各个部分。节律性运动

可以随意开始或随意终止，一旦开始就不再需要意识的参与且能自动重复地进行。脑卒中早期康复正常运动的控制易化模式：用感觉指导或改正进行着的运动，它由外部感受器，特别是视觉进行调整。本体感觉：使我们能依据肢体肌肉的运动及当时所处的位置的信息来更改运动方案。运动再学习模式：认为大多数熟练的运动不是依靠计划好的神经对肌肉输出的模式，而是靠反复学习而在脑中形成的运动程序。脑卒中早期康复运动障碍的表现形式肌张力增高或降低缺乏自主运动不能抗重力作用不能完成选择性运动不能进行功能性活动不能运动完成精细不能完成不同速度的运动脑卒中早期康复

脑血管病偏瘫的痉挛模式头部：头部旋转，向患侧屈曲使面朝向健侧上肢：肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲、内收拇指屈曲内收躯干：向患侧侧屈并后旋下肢：患侧骨盆旋后、上提髋关节伸展，内收、内旋膝关节伸展足跖屈、内翻足跖屈曲、内收（偶有大趾伸展表现出明显的Babinski征者）脑卒中早期康复偏瘫的恢复过程联合反应

患肢无随意运动时，由于健肢的运动引起患肢肌肉收缩称为联合反应。是患侧的病理性反射活动，表现为肌肉活动失去自主控制，实际是一种较低位中枢控制下的手臂或腿的定型痉挛模式的再现。在瘫痪早期出现。脑卒中早期康复联合反应种类一侧肢体主动运动另一侧肢体反应对侧性联合反应

上肢（对称性）健肢屈曲，伸展患肢屈曲，伸展，下肢（对侧性）健肢内收内旋，患肢内收内旋，外展外旋外展外旋

下肢（相反性）健肢屈曲伸展

患肢伸展屈曲

同侧性联合反应

上肢屈曲伸下肢伸展屈曲脑卒中早期康复脑卒中早期康复联合反应不良影响：可加强偏瘫侧痉挛，使功能活动更困难，妨碍患肢的平衡反应。因此，在偏瘫治疗时瘫治疗时，不应让其身体任何部分过度用力而导致联合反应的出现。影响平衡方应加重挛缩脑卒中早期康复

共同运动不是联合反应，是正常人两侧肢体的完全相同的运动，即一侧肢体的活动加强了对侧，肢体相同的活动，是伴随随意运动的、自动的姿势调整。是指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运动。它们是定型的，无论从事那种活动，参与活动的肌肉及反应的强度都是相同的，没有选择性运动。偏瘫的恢复过程脑卒中早期康复共同运动部位屈肌共同运动伸肌共同运动上肩胛骨上抬、后缩前突肩关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋肢肘关节屈曲伸展前臂旋后旋前腕关节掌屈背伸手指屈曲伸展下髋关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋膝关节屈曲伸展肢踝关节背屈、内翻跖屈、内翻足趾伸展屈曲脑卒中早期康复脑卒中早期康复偏瘫的恢复过程

分离运动有一个明确的开始与结束，运动时可以相对快速，也可以花费很长时间，常代表一个功能运动的成份，可被看成一种定向运动。脑卒中早期康复上肢分离运动模式脑卒中早期康复下肢分离运动模式脑卒中早期康复运动功能评定Brunnstrom评定法Bobath运动功能评定法Fug-Meyer评定法Rivermead运动指数上田敏评价法不宜用肌力评价法脑卒中早期康复偏瘫恢复过程Brunnstorm偏瘫恢复六阶段理论

阶段1：急性期脑卒中（数日~2周）患侧弛缓性瘫痪（锥体束休克）阶段2：脑卒中后2周，疾病开始恢复，痉挛出现无随意运动，主要为基本的联合反应，共同运动。阶段3：随意运动引起共同运动，痉挛加重（阶段2~3约持续2周）脑卒中早期康复偏瘫恢复过程

Brunnstorm偏瘫恢复六阶段理论

阶段4：共同运动模式减弱，开始出现脱离共同运动的分离运动，痉挛开始减弱阶段5：以分离运动为主，能完成较难的功能运动痉挛明显减轻。（阶段4~5相当卒中后5周~3月）阶段6：共同运动完全消失，痉挛基本消失格关节运动较灵活，协调运动基本正常。脑卒中早期康复周围性瘫痪中枢性瘫痪012345I迟缓期II痉挛期III共同运动IV部分分离运动V分离运动VI正常治疗的目标脑卒中早期康复脑卒中康复原则康复应尽早进行。缺血性卒中时，只要神智清楚，生命体征平稳病情不再发展，48小时后即可进行。脑出血一般宜在病10～14天后进行。调动患者积极性

康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习的过程。要求患者理解并积极投入。除运动康复外尚应注意言语、认知、心理、职业与社会康复等。脑卒中后，只要不影响抢救，马上就可行康复治疗，保持良好肢位、体位变换（翻身）和适宜的肢体被动活动等。脑卒中早期康复脑卒中康复原则脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，康复应与治疗并进，同时进行全面的监护与治疗。在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。康复是一个改变质的训练。严密观察卒中患者有无抑郁、焦虑，它们会严重地影响康复进行和功效。要重视社区及家庭康复的重要性。脑卒中早期康复康复治疗物理治疗作业治疗言语治疗心理疗法康复工程康复护理中医康复疗法

脑卒中早期康复物理疗法物理因子疗法是使用电、光、声、磁、水、蜡、力等物理因素治疗。运动疗法是徒手或借助器械等主动和/或被动运动的方法。脑卒中早期康复物理疗法被动运动患者本身无主动肌收缩能力，在外力作用下完成关节主动-辅助运动主动运动牵张运动（痉挛严重时）脑卒中早期康复作业疗法根据患者的功能障碍，从日常生活的躯体和精神活动中，从工作和生产劳动中或闲暇活动中，针对性的选出一些作业活动。日常生活能力训练(ADLtraining)强迫性治疗(compulsorytreatment)矫形器和辅助具的使用(Orthosis)脑卒中早期康复在患者能取坐位姿势后开始内容包括:日常生活活动能力训练工艺活动

作业治疗脑卒中早期康复良好体位保持（摆放）对抗患者痉挛的体位或保持中立位仰卧位良好体位健侧卧位良好体位患侧卧位良好体位床上坐位良好体位轮椅坐位良好体位脑卒中早期康复床上体位摆放

仰卧位：1头枕上枕头，不要有过伸、过屈。

2患肩垫起防肩后缩3患侧上肢伸展稍外展，前臂旋后，拇指向外方。4患髋垫起以防止后缩。5患腿股外侧垫枕头以防止患腿外旋。脑卒中早期康复床上体位摆放健侧卧位1患侧上肢由枕头在前面垫起，上举约100度，健侧上肢可放在自觉舒适的位置。2患侧下肢向前屈髋、屈膝，并完全由枕头垫起，3足不能内翻悬在枕头边缘。健侧下肢放在床上，轻度伸，矟屈膝。脑卒中早期康复床上体位摆放患侧卧位1头部为上颈段屈曲位，背部放置枕头支持。2偏瘫侧肩稍前伸，躯干稍后仰，后方垫枕头，避免患肩被直接压于身体下，患侧肩胛带充分前伸，肩屈曲90°-130°患肘伸展，前臂旋后，手自然地呈背屈位。

3患髋伸展，膝轻度屈曲。脑卒中早期康复

桥式运动：训练腰背肌群和伸展髋关节，为站立做准备。1患者取仰卧位，双腿屈曲，足踏床，慢慢地抬起臀部，维持一段时间后慢慢放下(双桥式运动)。2在患者能较容易地完成双桥式运动后，让患者悬空健腿，仅患腿屈曲，足踏床抬臀(单桥式运动)。康复训练脑卒中早期康复康复训练坐位训练：

坐位训练包括坐位平衡训练和耐力训练。在平衡训练的同时耐力也随之得以改善。进行坐位训练时，要求患者双足踏地或踏在支持台上，这对预防尖足内翻非常必要。另外，一定要在无支撑或无扶助下练习，否则难以取得好的效果。在坐位训练的同时，要练习坐位和卧位的转换训练。脑卒中早期康复坐位平衡脑卒中早期康复

坐位训练：1坐位是患者最容易完成动作，也是预防体位性低血压、站立行走和一些日常生活活动所必需的。

2如已能取80°平台直立或坐位30