第十三章抗心律失常药

第十三章抗心律失常药第1页，共60页，2023年，2月20日，星期二

心律失常：

是由于心脏的冲动起源异常或冲动传导异常所致的心动节律和速率紊乱。

是一种严重的心脏疾病。

分缓慢型和快速型心律失常两类。第2页，共60页，2023年，2月20日，星期二心律失常分类

缓慢型窦性心动过缓(<60次/分)

;传导阻滞:分I、II、III度传导阻滞；治疗药物：

阿托品、异丙肾上腺素。

快速型(>100次/分）房性早搏、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速室性早搏、室性心动过速、心室颤动。治疗药物：抗心律失常药第3页，共60页，2023年，2月20日，星期二第一节

心肌电生理学基础第4页，共60页，2023年，2月20日，星期二1.静息电位

（RMP）细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。（心肌、蒲肯野纤维-90mv;窦房结-60mv）2.动作电位（AP）心肌细胞兴奋引起膜除（去）极和复极过程形成动作电位。一、心肌细胞膜电位K+,Cl-

ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+insideMembrance-85mV01234第5页，共60页，2023年，2月20日，星期二

心肌细胞膜电位和离子的转运：静息电位：膜内较膜外负90mv（K+的平衡电位）动作电位：先除极后复极，分5个时相；0相：除极，Na+快速内流1相：快速复极初期，K+短暂外流2相：平台期，缓慢复极，Ca2+及Na+（少量）内流，K+外流3相：快速复极末期，K+外流4相：静息期，Na+外流，K+内流恢复极化状态APD：0-3期合称为动作电位时程，主要受K+外流速度的影响。第6页，共60页，2023年，2月20日，星期二心肌细胞动作电位01

234相（自律细胞自动除极）

200-20-40-60-80-100动作电位时相

(0,1,2,3)4相(静息膜电位)Na+

K+Ca++Ca++K+膜内

膜外

离子转运ERPAPD膜电位(mv)第7页，共60页，2023年，2月20日，星期二4相静息膜电位又称最大舒张电位。此时：1.无自律性细胞，膜电位稳定在最大舒张电位；2.自律细胞（如窦房结）则缓慢自动除极，膜电位上升（K+外流减少；

Na+、Ca+内流所致），称舒张期自动除极，达到阈电位（-60mv）再次产生动作电位。第8页，共60页，2023年，2月20日，星期二1）自律性：自律细胞4相自动除极，激发节律性动作电位的特性，称自律性。4相自动除极速率决定自律性高低。

除极速率快（抑K+外流，促Na+、Ca+内流），自律性↑

除极速率慢（促K+外流，抑Na+、Ca+内流），自律性↓2）传导性：心肌细胞传导兴奋的性能。

膜电位负值大、0相除极化速率快、动作电位幅度大传导速度快；

反之则慢。二、心肌细胞电生理特性第9页，共60页，2023年，2月20日，星期二3）有效不应期

复极过程中膜电位恢复到-50至-60mV时，细胞才对刺激发生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（ERP），它反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间。

心肌细胞的电生理第10页，共60页，2023年，2月20日，星期二图解有效不应期ERP尚未终了时,期前冲动只可引起不可扩布的局部反应（a)ERP终了,4相开始前,可引起可扩布反应,但0相上升慢,低（b)4相开始后,膜电位已到静止电位,反应接近正常。（c）第11页，共60页，2023年，2月20日，星期二

第二节心律失常

发生机制和抗心律失常药的作用机制(一)冲动起源异常

1.窦性冲动异常：正常60～100次/min。

>100次/min窦性心动过速；<60次min窦性心动过缓。发出冲动不规则，窦性心律不齐。

2.异位冲动的产生：窦房结以外组织自律性增高所引发的冲动。一、心律失常发生机制第12页，共60页，2023年，2月20日，星期二心失发生机制3.后除极和触发活动

后除极：在一个AP中，继0相除极后的除极。频率较快、振幅较小的振荡性波动，易引起异常冲动发放，引起触发活动。根据后除极发生时间的不同分为：早后除极和迟后除极第13页，共60页，2023年，2月20日，星期二早后除极特点：

发生在完全复极之前的2相或3相中；主要由Ca2+内流增多所引起；药物、低血钾均可引起最大舒张电位水平较高（负值较小),除极频率快，振幅小。C早后除极与触发活动AB第14页，共60页，2023年，2月20日，星期二BA1000ms60/min750ms80/min迟后除极与触发活动迟后除极特点：

发生在完全复极的4相中（舒张早期）；细胞内Ca2+超载而诱发短暂Na+内流所致；最大舒张电位水平较低（负值大),除极振幅较大。第15页，共60页，2023年，2月20日，星期二(二)冲动传导异常包括传导速度减慢和传导速度加快；减慢多见。心肌缺血、缺氧时能使传导减慢。可引起不同程度的传导阻滞，其中单向传导阻滞形成的折返激动是引起快速心律失常的主要原因。折返激动：病理基础：解剖上的环形通路；某分支发生单向阻滞；邻近心肌细胞的ERP长短不一；第16页，共60页，2023年，2月20日，星期二折返激动（reentry）发生机制正常心肌单向传导阻滞折返形成第17页，共60页，2023年，2月20日，星期二第18页，共60页，2023年，2月20日，星期二二、抗心律失常药作用机制1.降低自律性:

抑制4相自动除极化Na+内流或Ca2+

内流；2.改变传导速度：（减慢或加快传导速度）

(－)0相Na+内流→0相除极速率↓→传导↓，使单向传导阻滞发展成双向传导阻滞，消除折返激动；

(＋)K＋外流→膜电位负值↑→

0相除极速率↑→传导↑→消除单向传导阻滞，消除折返激动；第19页，共60页，2023年，2月20日，星期二双第20页，共60页，2023年，2月20日，星期二药物作用机制3.延长ERP：使冲动有更多的机会落入不应期中而消失。①延长ERP和APD，但延长ERP更显著，使ERP绝对延长；②缩短APD和ERP，但缩短APD更明显，使ERP相对延长；③能使相邻细胞不均一的ERP趋于均一化。延长ERP的药物：使ERP较短的延长的多些，较长的延长的少些；缩短ERP的药物：使ERP较长的缩短的多些，较短的缩短的少些；第21页，共60页，2023年，2月20日，星期二第三节常用抗心律失常药根据其对心肌电生理影响分4类：Ⅰ类：钠通道阻滞药，又分Ia、Ib、Ic三个亚类

Ia主要抑制阻钠：奎尼丁、普鲁卡因胺

Ib轻度阻钠：利多卡因、苯妥英钠

Ic重度阻钠：普罗帕酮Ⅱ类：β受体阻断药：普萘洛尔Ⅲ类：延长APD的药物：胺碘酮、溴苄胺Ⅳ类：钙通道阻滞药：维拉帕米、地尔硫卓硝苯地平

分类第22页，共60页，2023年，2月20日，星期二Ⅰ类钠通道阻滞药Ⅰa类共性：主要阻滞钠通道；减少0相和4相Na+内流，减慢传导速度、降低自律性、延长ERP；也↓K+外流和Ca2+内流，具有膜稳定/局麻作用。奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺第23页，共60页，2023年，2月20日，星期二奎尼丁

金鸡纳树皮中提取的生物碱。【体内过程】口服后吸收良好，经2小时可达血浆峰浓度。生物利用度为72%～87%。在血浆中约有80%与蛋白相结合，心肌中浓度可达血浆浓度的10倍。在肝中代谢成羟化物，仍有一定活性，终经肾排泄。原形排泄约10%～20%，尿pH自7增至8，肾脏排泄下降50%，酸化尿液可使排泄加快。

第24页，共60页，2023年，2月20日，星期二奎尼丁【药理作用】

与心肌细胞膜钠通道蛋白结合，阻滞Na+内流。1.降低自律性:↓4相Na+内流→自动除极速率↓→异位起搏点自律性降低。2.减慢传导:↓0相Na+内流→0相上升幅度及速率下降，传导减慢→变单向传导阻滞为双向传导阻滞→消除折返激动。第25页，共60页，2023年，2月20日，星期二3.绝对延长有效不应期（ERP）：奎尼丁↓0相Na+内流，阻滞3相复极K+外流，延长APD及ERP，延长ERP

更显著，消除折返激动；4.其它：抗迷走神经作用→心率↑

α受体阻滞作用，舒张血管

抑制Ca2+内流，↓心肌收缩力

→BP↓奎尼丁药理作用第26页，共60页，2023年，2月20日，星期二奎尼丁对心室肌细胞APD,ERP和ECG的影响：给药前：给药后第27页，共60页，2023年，2月20日，星期二

[临床用途]

奎尼丁为广谱抗心律失常药。对室上性和室性心律失常有效，但因毒性大故不作首选，多用于其它药物无效者。第28页，共60页，2023年，2月20日，星期二奎尼丁【不良反应】1.消化道症状:直接刺激消化道；2.各种心律失常：室早、室性心动过速、室颤、传导阻滞等；严重毒性反应“奎尼丁晕厥”，尖端扭转型室性心动过速或室颤，突然意识丧失、抽搐、呼吸停止，抢救措施:异丙/阿托品/

电复律/人工呼吸/胸外按摩等；3.金鸡纳反应：头痛、头晕、耳鸣、恶心、腹泻、视力模糊等；4.低血压：阻断-受体，↓心肌收缩力。

注意：心率＜60次/分；收缩压＜

90mmHg；

Q-T

＞

30~50%停药！第29页，共60页，2023年，2月20日，星期二

[禁忌症]

病窦综合症、严重传导阻滞、Q—T间期延长、严重心肌损害、强心苷中毒、高血钾等。

[注意事项]

由于不良反应多、重，已很少应用；

禁止门诊病人使用，住院病人要在心电监护下使用。第30页，共60页，2023年，2月20日，星期二

普鲁卡因胺

1、口服F80%，血浆蛋白结合率20%，代谢产物仍具药理活性，主要以原形经肾排除。

2、作用与奎尼丁相似，<奎尼丁；浦氏纤维自律性，传导速度，延长APD及ERP；弱抗胆碱作用；无α受体阻滞作用；治疗量对房室结无明显影响。第31页，共60页，2023年，2月20日，星期二3、主要用于室性心律失常（室性早搏，室性心动过速），对奎尼丁无效的心房纤颤/心房扑动仍有效。不良反应：1、胃肠道反应。2、剂量过大引起心动过缓、传导阻滞。3、长期用药致类红斑狼疮综合征，较严重，长期用药发生率>20%，停药可消失，必要时激素治疗。普鲁卡因胺第32页，共60页，2023年，2月20日，星期二丙吡胺

为广谱抗心律失常药；作用与奎尼丁作用相似，延长APD、ERP程度相同；有明显抗胆碱作用。但对血压影响小。主要用于室早、室性、室上性心动过速。第33页，共60页，2023年，2月20日，星期二Ⅰb类（轻度阻滞钠通道）

共性：

轻度抑制钠内流：降低0相上升速率，减慢传导速度；抑制4相钠内流，降低自律性；

促钾外流：缩短复极过程，缩短APD；

抑钠促钾：膜稳定/局麻作用；第34页，共60页，2023年，2月20日，星期二利多卡因【药理作用】选择性作用于蒲氏纤维及心室肌（对窦房结、心房无影响）；1、降低自律性：抑制4相Na+内流和促进4相K+外流→最大舒张电位↑（负值大）,自律性↓，致颤阈提高。2、相对延长ERP：促进3相K+外流和抑制2相Na+内流→ERP和APD↓,但APD↓>ERP↓,ERP/APD↑。第35页，共60页，2023年，2月20日，星期二利多卡因对心室肌细胞APD和ERP及ECG的影响

：给药前：给药后-85mV0mV第36页，共60页，2023年，2月20日，星期二利多卡因3、影响传导速度（复杂）（1）治疗量对正常组织传导无影响；（2）缺血区细胞外K+增高时，抑制0相Na+内流，除极速率↓，传导↓→变单向传导阻滞为双向传导阻滞→消除折返。（3）低K+时，促进K+外流→最大舒张电位增大，除极时幅度大→传导↑，取消单向传导阻滞而消除折返。第37页，共60页，2023年，2月20日，星期二利多卡因【体内过程】

口服吸收良好，但首关消除明显，且口服易致恶心、呕吐，因此常i.v.给药。i.v.后，1~2分钟起效，维持10~20分钟。在体内分布广泛，心肌中浓度为血药浓度的3倍。在肝中经脱乙基化而代谢。仅10%以原形经肾排泄。第38页，共60页，2023年，2月20日，星期二利多卡因【临床应用】1.仅用于室性心律失常，适于危重病例，如室性早搏，室性心动过速，心室纤颤等。2.对急性心肌梗死并发室性心律失常疗效显著，可作首选；也常用于心脏手术、麻醉药及电击复律等引起的室性心律失常。3.对室上性心律失常效差，但对强心甙中毒引起的室性心律失常、室上性心律失常有效。第39页，共60页，2023年，2月20日，星期二利多卡因【不良反应】较安全1中枢神经系统：可引起头痛、头昏、嗜睡；运动失调，震颤，惊厥；呼吸抑制；2心脏抑制：过量，心动过缓、低血压、房室传导阻滞、心脏停搏；3Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞禁用。

第40页，共60页，2023年，2月20日，星期二苯妥英钠

口服吸收不规则，生物利用度差异较大；不宜肌注，宜静脉给药;

作用与利多卡因类似；但以促进K+外流为主；1.降低自律性；2.缩短APD，相对延长ERP；3.传导性：比较复杂，与用药剂量和血K+水平有关。血K+正常时：小剂量对传导无影响；大剂量抑制传导速度；血K+低时：小剂量即可加快传导速度；第41页，共60页，2023年，2月20日，星期二苯妥英钠

主要用于室性心律失常，特别是强心苷中毒所致室性心律失常（首选）；也用于心肌梗死、心脏手术、麻醉药及电击复律等引起的室性心律失常。【不良反应】

静注过快可引起低血压、窦性心动过缓;孕妇禁用（致畸）。第42页，共60页，2023年，2月20日，星期二

美西律又名慢心律

化学结构与利多卡因相似。对心肌电生理特性的影响也与利多卡因相似。

可供口服，持效较久达6～8小时以上。用于治疗室性心律失常，特别对心肌梗塞急性期者疗效更佳。不良反应有恶心、呕吐，久用后可见神经症状，如震颤、眩晕、共剂失调等。第43页，共60页，2023年，2月20日，星期二Ⅰc类（重度阻滞钠通道）普罗帕酮（心律平）【药理作用】明显抑制Na+内流。

1.↓浦氏纤维自律性；

2.↓心房、心室、浦氏纤维传导速度；

3.延长APD和ERP；

4.轻度肾上腺素受体阻断作用和钙通道阻滞；

5.具局麻作用；第44页，共60页，2023年，2月20日，星期二普罗帕酮【临床应用】

室上性和室性早搏、心动过速；预激综合征伴发心动过速或心房纤颤。【不良反应】

消化道反应；严重可致传导阻滞，心衰加重；由于其减慢传导程度超过延长ERP程度，可导致严重心律失常发生，已极少应用；仅用于其他药效果不佳危及生命的心律失常者。第45页，共60页，2023年，2月20日，星期二Ⅱ类β肾上腺素受体阻断药

共性：主要阻断β受体发挥作用；也阻滞Na+内流、促进K+外流；降低窦房结和异位起搏点的自律性，减慢传导，延长ERP。

常用药物：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔等。代表药物为普萘洛尔。第46页，共60页，2023年，2月20日，星期二【药理作用】1．降低自律性窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维运动及情绪激动时作用明显降低儿茶酚胺所致的迟后除极及触发活动2．减慢传导速度减慢房室结及浦肯野纤维的传导速度3.延长ERP高浓度延长房室结和浦肯野纤维ERP。

普萘洛尔第47页，共60页，2023年，2月20日，星期二普萘洛尔【临床应用】主要用于室上性心律失常1.对交感神经功能亢进（甲亢、焦虑、情绪激动、麻醉）的窦性心动过速效果显著，为首选；2.对阵发性室上性心动过速、房早、房扑、房颤常与强心苷合用以控制过快心室率；3.用于急性心肌梗死后室性心律失常；4.对伴有高血压或心绞痛的心律失常患者更适宜；5.对嗜铬细胞瘤所致心律失常有特殊疗效；并可用于术前准备。第48页，共60页，2023年，2月20日，星期二普萘洛尔【不良反应】

窦性心动过缓、房室传导阻滞，并能诱发心衰；收缩支气管平滑肌，诱发哮喘；长期应用影响脂质代谢和糖代谢；停药有反跳现象。第49页，共60页，2023年，2月20日，星期二Ⅲ类延长动作电位时程药

这类药物能选择性地延长APD，主要是延长心房肌、心室肌和浦肯野纤维细胞的APD和ERP。其延长APD的机制可能主要是通过阻断K+通道。故又称钾通道阻滞药。第50页，共60页，2023年，2月20日，星期二胺碘酮【体内过程】口服吸收缓慢，1周起效，生物利用度约40%～50%，血浆蛋白结合率为95%；广泛分布于组织中，尤以脂肪组织及血流量较高的器官为多；几乎全部在肝中代谢；t1/2平均约40天，全部清除需时4个月，作用不易控制经肾排泄者仅1%，第51页，共60页，2023年，2月20日，星期二胺碘酮）

【药理作用】

阻断K通道，较明显地抑制复极过程，延长心房肌、心室肌和浦肯野纤维的APD、ERP，有利于消除折返；对其他多种离子通道也有阻断作用（钠、钙），降低自律性、传导性；一定的α和β受体阻断作用第52页，共60页，2023年，2月20日，星期二胺碘酮【临床应用】是广谱抗心律失常药各种室上性和室性心律失常，如房颤和阵发性室上性心动过速。对危及生命的室性心动过速及心室颤动可静脉给药。

由于其不良反应多见，仅用于顽固性心律失常。第53页，共60页，202