胸肺部修改稿课件

物理诊断学第五章胸部及肺检查临床技能中心赖雁2023/4/141胸部范围胸部指颈部以下和腹部以上的区域。胸廓组成胸廓有胸骨、肋骨、胸椎及锁骨组成。胸部检查内容胸部检查的内容包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏和淋巴结等。方法、要求、顺序和目的前言2023/4/142一、骨骼标志胸骨上切迹（suprasternalnotch）

位于胸骨柄上方。正常情况下气管位于切迹正中。胸骨柄(manubrium

sterni)

胸骨上端略呈六角形的骨块，其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下部与胸骨体相连接。第一节胸部的体表标志骨骼标志(一)

胸骨角（sternalangle）

又称Louis角，为胸骨柄与胸骨体连接处向前突起形成，两侧与第2肋骨相连（前胸计数肋骨和肋间隙）它还平对气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界及第5胸椎水平。腹上角又名胸骨下角（infrasternalangle）

为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角，正常为70～110º其后为肝左叶、胃、胰2023/4/143二、胸部体表垂直线标志前正中线

anteriormidline通过胸骨中央的垂直线。锁骨中线

midclavicularline通过锁骨肩峰端与胸骨端中点的垂直线。胸骨线

sternalline沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。胸骨旁线

parasternalline为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。第一节胸部的体表标志垂直线标志

2023/4/145二、胸部体表垂直线标志腋前线AAL；anterioraxillaryline通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。

腋后线PAL，posterioraxillaryline

通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。腋中线MAL;midaxillaryline

自腋窝顶部于腋前线和腋后线之间的向下垂直线。第一节胸部的体表标志垂直线标志

肩胛线

scapularline为双臂下垂时通过肩胛下角与脊柱平行的垂直线。后正中线

posteriormidline通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线。2023/4/146三、胸部的自然陷窝和解剖学区域腋窝

axillary

fossa上肢内侧和胸壁间构成的凹陷。胸骨上窝

suprasternal

fossa胸骨柄上方的凹陷，正常气管位于其后。锁骨上窝

supraclavicular

fossa锁骨上方凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。锁骨下窝

infrascapular

fossa锁骨下方凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部，下界为第3肋骨下缘。肩胛上区

supraclavicular

region背部肩胛冈以上的区域，相当于上肺尖的下部。肩胛下区

infraclavicular

region为两肩胛下角连线与第12胸椎水平线两者之间的区域，由后正中线分为左右两部。肩胛间区

interclavicular

region背部两肩胛骨内侧区域，后正中线将其分为左右两部。

总结-----一椎二角三区四窝九线第一节胸部的体表标志

自然陷窝和解剖学区域

2023/4/147

一、胸壁除了观察营养状态、皮肤、皮下脂肪、肌肉、淋巴结外，还应注意以下几个方面：静脉

vein正常人胸壁无明显静脉可见，当上腔和下腔静脉受阻、侧支循环形成后，胸壁静脉可充盈或曲张。可根据血流方向区分是上腔或下腔静脉阻塞，血流自上而下为上腔静脉阻塞；自下而上为下腔静脉阻塞。皮下气肿

subcutaneousemphysema及气体积存于皮下。胸部皮下气肿是由肺、气管或胸膜损伤后，气体逸出存积于皮下所致。另外，偶见于产气杆菌感染。(检查方法：用手按压时有握雪感或捻发感，用听诊器按压气肿部位，可听到皮下气肿捻发音。)胸壁压痛

正常情况下胸壁无压痛，肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折时，胸壁局部有压痛。胸骨压痛，叩击痛是白血病的重要体征。肋间隙

intercostalspace注意有无回缩和膨隆。吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞；肋间隙膨隆提示大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿。第二节胸壁、胸廓与乳房胸壁

2023/4/148二、胸廓thorax胸廓一侧变形或局部隆起一侧膨隆鉴于患侧大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿等。一侧平坦或下陷见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连等。局部隆起见于心脏明显增大、心包大量积液、肋骨骨折等。胸廓畸形

thoracicdeformity可有脊柱前凸、后凸、侧凸等，胸廓两侧不对称，胸腔内器官与体表标志关系发生改变。严重者可引起呼吸、循环功能障碍，见于脊柱结核、佝偻病或长期姿势不正等。第二节胸壁、胸廓与乳房胸廓

2023/4/1410三、乳房（breast）正常儿童及男子乳房不明显，其乳头一般位于锁骨中线第4肋间。女性

至青春期以后乳房逐渐增大呈半球形，位于胸壁两侧对称部位。注意事项：先视诊，后触诊先查乳房，后查淋巴结，手法规范，避免漏诊。

第二节胸壁、胸廓与乳房乳房

2023/4/1411检查体位determinationposture

被检查者取坐位，两臂下垂，先查健侧，后查患侧，然后双臂高举或两手叉腰进行检查。检查顺序

以乳头为中心四个象限，在外上象限外有一突出部分为乳房尾部。

第二节胸壁、胸廓与乳房乳房（触诊）

乳房触诊后，还应仔细触诊腋窝、锁骨上窝、颈部的淋巴结有否肿大或其他异常。手法

Maneuver检查者手指掌面平放于乳房上，运用指腹轻向胸壁按压作滑动触诊，由浅入深进行触摸，注意有无红肿、热痛、包块等。2023/4/1413常见疾病征象注意下列物理征象硬度Consistency：如增加提示皮下组织被炎症或新生物浸润。压痛tenderness：常提示此部位有炎症存在，恶性病变甚少出现压痛。包块masses：需描述部位、大小、外形、硬度、压痛及活动度。乳房常见疾病征象急性乳腺炎Acutemastitis：局部红肿热痛＋包块＋全身症状＋常见于哺乳期妇女。乳腺肿瘤mammarycancer：注意区分良、恶性。（小结）第二节胸壁、胸廓与乳房乳房（常见疾病征象）

2023/4/1414一、视诊（一）呼吸运动呼吸运动的类型正常情况：男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。疾病状态：胸部疾病可导致胸式呼吸减弱（举例）；腹部疾病可使腹式呼吸减弱（举例）。双侧呼吸运动度是否对称、气管是否居中双侧呼吸运动度不对称常见于各种胸部疾病，如气胸、肺不张、胸腔积液出现患侧呼吸运动减弱。三凹征（threedepressionssign）

上呼吸道发生部分阻塞时，气流不能顺利进入肺部，此时吸气肌收缩使肺内负压极度增高，出现胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷。三凹征为吸气性呼吸困难，见于上呼吸道阻塞，如气管异物等。

第三节肺和胸膜视诊（呼吸运动）

2023/4/1415（三）呼吸节律正常人呼吸节律均匀整齐eupnea；病理状态下的呼吸节律有：潮式呼吸tidalbreathing

又称Cheyne-Stokes呼吸，呼吸节律由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，又开始以上变化的周期性呼吸。其周期可长达30秒至2分钟。间停呼吸

又称Biots呼吸，表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。（这两种呼吸均是呼吸中枢的兴奋性降低的结果。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，常在临终前发生。）叹息样呼吸

Sighing

在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。此种呼吸多为功能性改变，见于神经衰弱等。抑制性呼吸

胸部剧烈疼痛致吸气相突然中断，见于胸膜炎、肋骨炎、肋骨骨折等。第三节肺和胸膜视诊（呼吸节律）

2023/4/1417二、触诊（一）胸廓扩张度（thoracicexpansion）即呼吸时的胸廓动度，正常时两侧胸廓动度对称。检查方法双手掌面置于被检查者胸廓下方前侧部，两拇指伸展对称指向剑突，嘱被检查者深呼吸比较双手动度是否一致。第三节肺和胸膜触诊(胸廓扩张度)临床意义一侧减弱

大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等等。双侧减弱

肺气肿、双侧胸腔积液等。2023/4/1418（二）语音震颠（vocalfremitns）为被检查者发出语音时，声波由喉部沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起的振动，可由检查者的手触及。检查方法：（双手尺侧缘、轻放于胸壁、重复发长音、上下内外交叉比较）影响因素：气道是否通畅，胸壁传导是否良好。正常人语颠受音响、音调、胸壁厚薄及支气管走向等影响。正常成人、男性和体瘦者>儿童、女性和肥胖者前胸上部>前胸下部右胸上部>左胸上部第三节肺和胸膜触诊(语音震颠)临床意义减弱或消失见于肺气肿、阻塞性肺不张、胸腔积液、气胸、胸膜增厚、皮下气肿；增强见于肺炎实变、巨大空腔。强调：语音震颠的强弱与各种影响传导的因素有关，检查时应注意其对称性，一侧语音震颠的减弱或增强有重要意义。2023/4/1419三、叩诊（一）叩诊方法间接叩诊（indirectpercussion）应用最为普遍，要点如下：胸部叩诊要注意，肌肉放松匀呼吸。板指平贴肋间隙，左右上下内外比。前侧背部为顺序，自上向下查逐一。清浊实鼓要辨明，聚精会神听仔细。

直接叩诊（directpercussion）用中指掌侧或手指并拢以指尖对胸壁进行叩击，适用于大面积病灶。（二）影响叩诊音的因素叩诊音变浊皮下脂肪增多、肌肉发达，女性乳房等；胸壁骨骼支架改变如肋软骨钙化使共鸣作用增强，以致定界叩诊难度增加。肺泡含气量、张力、弹性改变

第三节肺和胸膜叩诊

2023/4/1421三、叩诊(三）叩诊音清音（resonance）

正常肺组织的叩诊音。过清音（hyperresonance）

肺内含气量增多、肺弹性减弱所致，见于肺气肿病人。正常儿童的肺组织叩诊音介于清音和过清音之间，称为相对过清音。鼓音（tympany）

类似击鼓的声音，为空气封闭于空腔中的结果。正常鼓音见于左下胸，系胃内含气的结果。病理情况见于气胸、大而浅表肺大爬坡肺大泡、肺空洞等。浊音（dullness）

肺部含气量减少或炎症浸润实变等。实音（flatness）

肺内含气量显著减少所致，是浊音的极端表现，见于大量胸腔积液、范围较大的肺实变等。

第三节肺和胸膜叩诊(叩诊音)

2023/4/1422表：各种叩诊音比较

鼓音过清音清音浊音实音音调tone高低中低高较低音响sound中强较强中等短弱较弱持久性persistenc中等良好良好差差回响response有深有无无备注空气封闭于腔中含气量增加如肺气肿正常含气量减少，如炎症渗出积液等第三节肺和胸膜叩诊（叩诊音）

三、叩诊(三）叩诊音2023/4/1423肺上界

即肺尖的上界。为一清音区，正常为5㎝，又称Kronig峡肺上界变窄

肺结核浸润、肺纤维化等。肺上界变宽

肺气肿等。肺前界心脏的绝对浊音界。肺前界浊音区扩大

心脏扩大、心包积液、肺门增大等。肺前界浊音区缩小

肺气肿等。肺下界两侧肺下界大致相同肺右下界（锁骨中线）

于肝脏相邻，肝脏被肺脏掩盖部分呈浊音，无肺脏掩盖的呈实音，即为肺下界。第三节肺和胸膜叩诊（正常叩诊音）

2023/4/1425

三、叩诊平静呼吸时的肺下界：

锁骨中线腋中线肩胛线肋间6810第三节肺和胸膜叩诊（正常叩诊音）

2023/4/1426四、听诊体位病人取坐位或卧位。顺序自上而下，先前胸，然后侧胸部，最后背部，注意左右对称部位的对比。

（一）正常呼吸音呼吸音定义特点听诊部位肺泡呼吸音（1）空气在细支气管和肺泡内进出产生的声音吸气：音响较强、音调较高、时相较长呼气：音响较弱、音调较低、时相较短除（2）和（3）以外的肺部听诊区

支气管呼吸音（2）吸气是空气在声门至主支气管形成湍流所产生的声音强而高调呼气相长于吸气相呼气音强于吸气音喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎颈部及第1、2胸椎＃支气管肺泡呼吸音（3）兼有前两者特点的混合性呼吸音吸气音类似（1），但音调较高且较响亮；呼气类似（2），但强度较弱音调较低呼气相＝吸气相胸骨两侧第1、2肋间隙、肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后第三节肺和胸膜听诊（正常呼吸音）

2023/4/1429（二）异常呼吸音1.异常肺泡呼吸音

异常肺泡呼吸音比较肺泡呼吸音机制常见疾病减弱或消失

呼吸驱动力减弱

呼吸音传导障碍胸廓受限：肋骨切除呼吸肌疾病：重症肌无力肺脏受压：胸腔积液、气胸腹部疾病：大量腹水支气管阻塞：慢支炎增强双侧：进入肺泡内空气多而快单侧：健肺代偿代谢性酸中毒、运动、发热等一侧肺不张

呼气音延长呼气阻力增加；

呼气驱动力减弱支气管哮喘、慢性支气管炎肺气肿断续性呼吸音炎症或气道狭窄致空气不能均匀进入肺泡肺结核、肺炎粗糙性呼吸音炎症或水肿致气流不畅急性支气管炎、肺炎早期第三节肺和胸膜听诊（异常呼吸音）

2023/4/14302.异常支气管呼吸音在正常肺泡呼吸音的听诊部位听到支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音，又称为管样呼吸音（tubularbreathsound）。常见的病因有：肺组织实变

使支气管呼吸音通过实变区传导到体表，见于大叶性肺炎。肺内大空腔空腔与支气管相通，音在空肠内共鸣传至体表出现管样呼吸音。压迫性肺不张

被压迫的肺组织有利于支气管传导，故于积液上方可听到支气管肺泡呼吸音，则为异常支气管呼吸音。见于大量胸腔积液。3.异常支气管肺泡呼吸音

在正常肺泡呼吸音的听诊部位听到支气管肺泡呼吸音，则为异常支气管肺泡呼吸音。机制：肺实变区较小且与正常肺组织混合存在，或肺实变部位较深，被正常肺组织覆盖所致。

第三节肺和胸膜听诊（异常呼吸音）

2023/4/1431四、听诊（三）啰音（rale）是呼吸音以外的附加音（adventitioussound）,正常情况下并不存在。啰音可分为以下几种：1.湿啰音（moistrale）

吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时水泡破裂所形成的声音，故又称水泡音（bubblesound）；或由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆破音（crackles）。第三节肺和胸膜听诊（啰音）

湿啰音的特点吸气末或呼气早期出现；部位恒定;性质不易变;咳嗽后可减少或消失。湿啰音的分类（见右）2023/4/1432名称部位时相疾病粗粗湿啰音ccoarserales气管、主支气管、空洞吸气早期

支气管扩张肺水肿、肺脓肿中中湿啰音mmediumrales中等支气管吸气中期支气管炎、支气管肺炎细湿啰音Finerales小支气管吸气后期细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血捻发音crepitus细支气管、肺泡吸气终末肺淤血、肺炎湿啰音的分类、分布第三节肺和胸膜听诊（啰音）

2023/4/1433四、听诊（三）啰音（rale）

2、

干啰音（rhonchi）

由于各种原因所致的气管、支气管或细支气管狭窄时，空气通过狭窄处发生湍流所产生的声音。病因：支气管平滑肌痉挛、支气管粘膜水肿、分泌物阻塞、管腔内肿瘤或异物、支气管被管外因素压迫等。特点

是一种带乐性的呼吸附加音，音调较高；吸气和呼气相均可听到，以后者明显。部位不恒定;强度和性质易变。发生在主支气管以上大气道的干啰音有时不用听诊器亦可听到，谓之喘鸣。分类高调干啰音：又称哨笛音，多发生于小支气管。低调干啰音：又称鼾音，多发生于气管和主支气管。

第三节肺和胸膜听诊（啰音）

2023/4/1434四、听诊（四）语音共振（vocalresonance）产生方式与语音震颤相似，嘱被检查者重复发长音“yi”,检查者将听诊器置于其胸壁进行检查,两侧对比。语音共振在气管和大支气管附近最强，肺底部较弱。支气管阻塞、胸腔积液、肺气肿等疾病时减弱；肺实变时增强。支气管语音bronchophony

强度、清晰度均增加，见于肺实变。胸语音pectoriloquy更为响亮的支气管语音，见于大面积肺实变。羊鸣音egophony带有鼻音性质，常在积液上方肺受压部位听到。耳语音（whispered）用耳语声调发“yi”音，增强见于肺实变。第三节肺和胸膜听诊（语音共振）

2023/4/14