新生儿黄疸病例讨论课件

新生儿黄疸病例讨论

吴明昌教授主任医师例1早期黄疸

第1胎足月儿，顺产无窒息，体重3200g，生后母乳喂养。第2d出现黄疸，第3d加重，测皮肤胆红素14mg/dl。患儿精神好吸吮有力，大便黄，尿不黄。查体：除黄疸外无其他阳性体征。思考：1.诊断及鉴别诊断

2.需作哪些实验室检查

3.怎样治疗

4.何时转院皮肤胆红素与血清胆红素皮肤胆红素：皮肤外测定转换为血清胆红素排除生理性黄疸的标准

引自

AveryGB（ED）:Neonatology,2nd.1981,p486，TaeuschHW.BallardRA.（ED）:Avery’sDisoftheNewborn7thed,1999,p10041.生后24h内出现的黄疸……（肉眼）1d>5mg/dl

2.总胆每日上升>5mg/dl(85μmol/L)….2d>10mg/dl3.峰值:足月儿>12.9mg/dl(221μmol/L)..>13mg/dl

早产儿>15mg/dl（257μmol/L）4.直胆：>1.5～2mg/dl（26～34μmol/L）5.黄疸持续：足月儿1周以上

早产儿2周以上标准质疑？

本例特点：总胆14mg/dl

影响生理性黄疸峰值的因素种族：亚洲印第安非洲墨西哥高加索比欧美高

RBC分解→血红素→胆绿素→胆红素

CO→肺,Hb

1molCO=1mol胆绿素

测定COHb量可证实胆红素产量增高

美/港/日/以：95％百分位17.77mg/dl协和876例：平均11.9±3.14mg/dl

（北京）

95％百分位17.7mg/dl

>12.9mg/dl占34.4％

↙地区：高原>平原，Hb↑RBC破坏多

遗传：意大利研究遗传与RBC膜稳定性有关喂养：>12mg/dl：母乳13％人工4％

>15mg/dl：母乳2％人工0.3％母乳喂养儿<7d超过峰值的发生率：（美）

>12mg/dL；>12.9mg/dL

1975年、1994年33％1985年、1991年50～60％

母乳喂养性黄疸（早发性黄疸）

≤3d母乳少喂奶少入量少热卡少饥饿

脱水？血清渗透压正常，HCT正常，给水总胆增高

肠肝循环增加：入量少，大便排出少，胆红素在肠道停留时间长，再吸收增加

饥饿：成人和动物饥饿时也有黄疸，与肝功有关

COHb：母乳＝人工，胆红素产量未增

勤喂：≥9次/d，不喂水和糖水，黄疸减轻

促进肠蠕动和肠道排空，减少肠肝循环再吸收

本例？

血型抗体

*天然抗体

IgM

RBC

抗原：A型

B型

O型

AB型

血清抗体：抗B

抗A

抗A、B（–）

B型+O型（抗A、B）→凝集（溶血）

给血者受血者

本例：胎儿B母(胎盘)O

IgM分子量大，不通过胎盘

*免疫抗体IgG

（分子量小，可通过胎盘）

母O型←胎盘←胎儿B型（RBC）

IgG抗A抗B↗↘IgG抗B被血型物质中和

（菌、疫苗、胎儿）

致敏RBC经多次刺激发生溶血

[][]

ABO溶血病的诊断直接Coombs试验阳性子RBC+抗人球蛋白血清凝间接Coombs试验阳性母血清+ORhDRBC+抗人球蛋白血清凝（子）

直孔＋：有致敏RBC，可确诊，不一定有溶血间孔＋：有免疫抗体，不能确诊化验结果直接Coombs试验:w+间接Coombs试验：＋母血型O子血型B反应物盐水介质木瓜酶间接抗人球蛋白试验母血清＋子RBC中和母血清中子RBC

W＋（－）天然抗体B后对照RBC

2＋1＋母血清＋ORBC

（－）母血清中免疫性抗B效价1:16母血清抗体筛选为效价子血清中游离抗体测定：与A细胞（－）B细胞W＋O细胞（－）子RBC释放液与ARBC与BRBC与ORBC木瓜酶：破坏RBC表面的唾液酸，降低表面电荷，使RBC靠拢，不完全抗体可发挥凝集作用本例：ABO溶血病？临床无溶血

母IgG抗体与子ABO溶血病发病的％

（1年中2105例产妇有527例母子血型不合脐血证实）

母IgG抗体效价子ABO溶血病发病率％

1:85.41:16 27.81:3241.7

1:6457.51:12887.21:256 92.31:51298.41:1024 96.61:2048 100.0中华儿科杂志1984，22（4）：222辅助诊断：1检测COHb（胆红素产量）

溶血病的COHb增高，与总胆增高成正比

COHb的检测日龄d总胆μmol/Lmg/dLCOHb%溶血病75例2.9±1.8333.8±130.619.53.7±0.8对照40例2.7±2.0130.6±72.27.62.4±0.4P<0.001P<0.001>3.2%异常

COHb与总胆增高成正比高胆μmol/Lmg/dLCOHb%24例<257153.5±0.511例337203.7±0.5有核黄疸风险10例513305.0±2.0核黄疸7例：

5.8±1.7

COHb辅助诊断ABO溶血病

直孔（－）者，COHb增高，可辅助诊断

直孔+直孔－61例10例黄疸出现时间h24.6±10.329.6±16.0入院总胆μmol/L336.0±14.4316.0±156.3总胆峰值353.6±158.2322.5±147.7Hb<145g/L(%)1310网织RBC>0.05(%)3620母免疫抗体≥1:64(%)4450COHb%3.7±0.93.6±0.6

王慧欣等：中华围产医学杂志2004,7:29~31RBC表面抗体IgG的检测

抗体多少与直孔结果相关

RBC表面抗体IgG检测ABO溶血病50例直孔例IgG(%)+3812.6±16.8－124.54±2.54对照301.59±0.79IgG高限值：1.59+2×0.79=1.59+1.58＝3.17>3.17者：直孔+组82%直孔－组92%王亚娟等，中华围产医学杂志2004，79(4):223~225高胆红素血症（间胆）的诊断步骤

间胆增高

(＋)←CoombsT

→(－)新生儿溶血病HbABORh其他血型正常高

网赤

低

多血症高↓双胎输血

RBC形态正常母－胎输血特异性正常内出血脐带结扎晚球形G6PD肠肝循环增加SGA楕圆形PK排胎便延迟大便少裂红细胞DIC肠梗阻固缩热卡不足

脆性出生窒息

(PK丙酮酸激酶)

↘

感染性黄疸？先天感染：查血“TORCH

”后天感染：有感染病灶本例：精神反应良好，无症状，白细胞正常，无感染病灶母无感染史可排除感染性黄疸诊断：生理性？母乳喂养性？

3.怎样治疗光疗效果：间歇＝持续，

4htid，8hbid，12hqd1箱多人交替用（光疗灯、毯、室）每日总胆：下降

1～2mg/dL（>5d疗效好）上升<5mg/dLABO溶血病：IVIG1g/Kg1次，疗效好

400mg/Kgqd×3

（确诊者或溶血者用）

4.

何时转院

转院：总胆上升快，重症溶血病光疗效果差，珍贵儿精神反应差（核黄疸早期）本例：光疗，勤喂母乳，无以上症状，总胆未再上升，或缓慢轻度上升，无需转院

例2晚期黄疸

新生儿第1胎，足月顺产无合并症，体重3500g，生后母乳喂养，3d发黄，5d轻度黄疸，测皮胆11mg/dL，5d出院。回家后吃奶好，大便黄，每日3～4次。生后2周黄疸略加重，第3周仍未退，无发热，精神好，23d因黄疸就诊。查体：发育营养好，轻～中度黄疸，测皮胆16mg/dL，无其他阳性体征。

原因1）有抑制肝酶结合的物质：孕酮、游离脂肪酸、某些脂酶等，但均未证实2）肠肝循环增加：母乳葡萄糖醛酸苷酶水平增高，但与总胆的相关性尚未证实3）肝酶基因的变异（家族非溶贫）：欧洲、东亚人种基因变异的类型不同4）历经30年，现属“生理性黄疸的扩大”