第五节腹部检查

第五节腹部检查第1页，共58页，2023年，2月20日，星期一一、腹部视诊第2页，共58页，2023年，2月20日，星期一（一）腹部体表标志及分区1.体表标志

肋弓下缘剑突腹上角髂前上棘腹直肌外缘腹股沟韧带肋脊角腹中线耻骨联合第3页，共58页，2023年，2月20日，星期一2.腹部分区:四区分法九区分法七区分法第4页，共58页，2023年，2月20日，星期一 1)四区分法通过脐分别做一水平线和一垂直线，两线相交后将腹部分为：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四区第5页，共58页，2023年，2月20日，星期一2)九区分法用两条水平线和两条垂直线将腹部分为“井”字形，形成九个区。即：左右季肋部、左右腰部、左右髂部、上腹部、脐部及耻骨上部。第6页，共58页，2023年，2月20日，星期一3)七区分法

根据九区分法的两条水平线将腹部分为上中下区，上下腹部再由腹正中线分为左右上、下腹部，中腹部则按照九区分法的两条垂直线分为左右中腹部和中腹部第7页，共58页，2023年，2月20日，星期一（二）腹部外形、腹围1.腹部外形腹部平坦：仰卧位时，前腹壁大致位于肋缘至耻骨联合同一平面或稍凹陷，见于正常成年人腹部饱满：前腹壁稍高于肋缘至耻骨联合水平面，见于小儿及肥胖者。腹部低平：前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合水平面，见于老年人和消瘦者。正常腹部外形第8页，共58页，2023年，2月20日，星期一异常腹部外形腹部膨隆全腹膨隆局限性膨隆腹部凹陷全腹凹陷局部凹陷

第9页，共58页，2023年，2月20日，星期一腹部膨隆：指仰卧位时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合水平面。全腹膨隆：常见于腹腔大量积液、胃肠胀气、巨大腹部肿块、妊娠晚期、过度肥胖等。局限性膨隆：常见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块、胃或肠胀气、腹壁肿物或疝等。第10页，共58页，2023年，2月20日，星期一腹部凹陷：指仰卧位时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。全腹凹陷：常见于显著消瘦、严重脱水等病人严重者可呈舟状腹。局部凹陷：多为手术后腹壁瘢痕收缩所致。第11页，共58页，2023年，2月20日，星期一2.腹围被检查者排尿后平卧，软尺经脐绕腹一周所测得的周长即为腹围，又称脐周腹围，通常以厘米为单位；亦可测量腹部最大周长即最大腹围，同时记录。若要观察腹腔内容物的变化，可定期在同样的条件下测量比较腹围的大小。第12页，共58页，2023年，2月20日，星期一（三）呼吸运动正常男性及儿童以腹式呼吸为主；成年女性以胸式呼吸为主。1.腹式呼吸减弱:见于腹水、急性腹痛、腹膜炎症、腹腔内巨大肿块、妊娠等。2.腹式呼吸消失:见于胃肠道穿孔引起的急性腹膜炎、膈肌麻痹等。3.腹式呼吸增强:见于大量胸水、胸膜炎及癔症性呼吸等。第13页，共58页，2023年，2月20日，星期一 （四）腹壁静脉

正常人腹壁一般见不到静脉，只有肤色白皙和较瘦者可隐约见到腹壁静脉。当门静脉、上腔静脉或下腔静脉回流受阻，致腹壁静脉显著扩张或迂曲，称为腹壁静脉曲张

第14页，共58页，2023年，2月20日，星期一1.评估血流方向第15页，共58页，2023年，2月20日，星期一2.判断曲张静脉的来源正常：脐以上：向上；脐以下：向下门静脉高压时腹壁曲张静脉血流分布和方向:放射状排列,血流方向同正常第16页，共58页，2023年，2月20日，星期一上腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向:曲张静脉分布于腹部两侧，血流方向均为从上至下第17页，共58页，2023年，2月20日，星期一下腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向:

曲张静脉分布于腹部两侧，血流方向均为从下至上第18页，共58页，2023年，2月20日，星期一 （五）胃肠型和蠕动波正常人除极度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃肠的轮廓和蠕动波形。正常：胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢向右推进，达右腹直肌下消失当胃肠道梗阻时，可在腹部见到明显的胃型或肠型，并伴有蠕动波

小肠梗阻：肠型及蠕动波多见于脐部；结肠远端梗阻：肠型及蠕动波多位于腹部周边。第19页，共58页，2023年，2月20日，星期一二、腹部触诊第20页，共58页，2023年，2月20日，星期一（一）腹壁紧张度正常人：腹壁柔软病理：腹肌的紧张度增加腹肌的张度减弱

第21页，共58页，2023年，2月20日，星期一(1)腹肌的紧张度增加：急性弥漫性腹膜炎：板状腹。结核性腹膜炎：揉面感。急性阑尾炎：右下腹肌紧张。急性胆囊炎：右上腹肌紧张。（2）腹壁紧张度减弱：慢性消耗性疾病、老年体弱者、经产妇等第22页，共58页，2023年，2月20日，星期一（二）压痛及反跳痛1.压痛：压痛的部位常提示病变所在部位。2.压痛点：压痛局限于一点。位置较固定的压痛点常为特定疾病的重要诊断依据。如：麦氏（McBurney）点压痛→提示阑尾的病变；胆囊点压痛→胆囊病变的标志。第23页，共58页，2023年，2月20日，星期一

胆囊压痛点第24页，共58页，2023年，2月20日，星期一

2.反跳痛触诊腹部出现压痛后，手指可压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手突然抬起，如病人感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情，称为反跳痛。反跳痛表示壁层腹膜己受炎症累及。急性腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛及反跳痛，称为腹膜刺激征。

第25页，共58页，2023年，2月20日，星期一（三）脏器触诊（1）诊方法：单手触诊,双手触诊.（2）触诊的内容：触及肝脏时，应注意其大小、质地、表面状态及边缘、压痛等。第26页，共58页，2023年，2月20日，星期一单手触诊法：检查者将右手四指并拢，与肋缘平行地放在被检查者脐水平的右侧，被检查者深呼气时，检查者将手指压向腹壁深处，深吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复，手指逐渐移向肋缘，直到触到肝缘或肋缘为止。检查者需在右锁骨中线和前正中线上，分别触诊肝缘图5-8肝脏的单手触诊方法图5-9肝脏的双手触诊方法图5-8肝脏的单手触诊方法图5-9肝脏的双手触诊方法第27页，共58页，2023年，2月20日，星期一双手触诊法：检查者用左手托起被检查者的右腰部，触诊时左手将肝脏向上托起，右手放置位置及检查方法同单手触诊法图5-8肝脏的单手触诊方法图5-9肝脏的双手触诊方法第28页，共58页，2023年，2月20日，星期一（3）触诊的内容及临床意义：大小：正常在右锁骨中线的肋缘下触及范围在1cm以内；剑突下可触及范围在3cm以内。常见异常：右侧胸腔大量积液、肺气肿等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝脓肿、肝肿瘤等所致的肝大。

第29页，共58页，2023年，2月20日，星期一

【考点链接】提示肝肿大的是

A.肝下界下移B.肝脏表面光滑C.肝脏无压痛D.质地柔软E.肝上界上移 解析：肝肿大和肝脏质地、表面情况、有无压痛关系不大，肝下界下移不仅见于肝脏肿大，也可见于肺气肿、右侧胸腔积液等，只有肝上界升高，提示肝肿大。 正确答案：E第30页，共58页，2023年，2月20日，星期一

2）质地：一般可将肝脏质地分为三级。质地特点临床意义质软如触口唇见于正常肝脏质韧如触鼻尖

见于急慢性肝炎、肝淤血、脂肪肝等质硬如触前额见于肝硬化、肝癌等第31页，共58页，2023年，2月20日，星期一3）边缘和表面状态：正常：肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄均匀一致。异常：急性肝炎时表面光滑，边缘钝；脂肪肝、肝瘀血时表面光滑，边缘圆钝；

肝硬化时表面不光滑，可触及小结节，边缘锐利；

肝癌时表面高低不平，边缘不整，厚薄不一。第32页，共58页，2023年，2月20日，星期一

4）压痛：正常肝脏无压痛。当肝包膜有炎症反应或受牵拉时，则出现压痛，常见于肝炎、肝淤血、肝癌、肝脓肿等。当右心衰竭导致肝淤血时，用手压迫淤血的肝脏，回心血量增加，右心房不能接受回心血液，颈静脉压上升，可使颈静脉怒张更为明显，称之为肝-颈静脉回流征阳性。第33页，共58页，2023年，2月20日，星期一

5）搏动：肝大且压迫腹主动脉，或右心室增大向下推压肝脏时，可触及肝脏搏动。

2.脾脏触诊：正常脾脏不被触及。左肋缘下触及脾脏，则提示脾肿大。 （1）触诊方法：可用单手和双手触诊法。

第34页，共58页，2023年，2月20日，星期一图5-10脾脏的单手出诊图5-11脾脏的双手出诊第35页，共58页，2023年，2月20日，星期一肿大脾脏的分度：分度范围临床意义轻度肿大不超过肋下2cm急性和慢性肝炎、伤寒等中度肿大超过肋下2cm，但在脐水平线以上肝硬化、慢性淋巴细胞白血病等高度肿大超过脐水平线或前正中线慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、淋巴瘤等第36页，共58页，2023年，2月20日，星期一脾脏肿大的测量法：第37页，共58页，2023年，2月20日，星期一3.胆囊触诊正常:胆囊不能触及。胆囊肿大:在右肋缘与腹直肌外缘交界处可触到。肿大的胆囊呈梨形或卵圆形，一般张力较高，可随呼吸上下移动。常见于急性胆炎、胆囊结石、胆囊癌等。如胆囊虽有炎症，但还不能触及时，可进行胆囊触痛检查。

囊第38页，共58页，2023年，2月20日，星期一【考点链接】不是courvoisier征表现的是A见于胰腺癌病人B黄疸C胆囊肿大D胆囊触痛征阳性E无胆囊压痛 解析：courvoisier征是由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞，从而表现进行性加重的黄疸，胆囊无痛性肿大。 正确答案：D第39页，共58页，2023年，2月20日，星期一4.肾脏触诊正常肾脏一般不易触及，但有时可触及右肾下极。（1）触诊方法：常用双手触诊法。（2）临床意义：正常人肾脏通常不易触及，但瘦长型者可触及右肾下极。深吸气时能触及1/2以上的肾脏为肾下垂。肾脏肿大见于肾盂积水、肾肿瘤、多囊肾等。若肾脏质地柔软且富有弹性，见于肾盂积水或积脓；若一侧或两侧肾脏不规则增大伴囊性感，见于多囊肾；若肾脏质地坚硬、表面不平，则见于肾肿瘤。第40页，共58页，2023年，2月20日，星期一5.膀胱触诊正常：膀胱空虚时位于盆腔内，不被触及。方法：单手滑行触诊法膀胱胀大：常见于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病变、昏迷病人等。第41页，共58页，2023年，2月20日，星期一 （四）腹部包块腹部包块：脏器肿大或异位、肿瘤、囊肿、炎性肿块、肿大的淋巴结以及肠内粪块等。注意：部位、大小、形态、质地、有无压痛、搏动、波动及移动度等，以鉴别其来源于何种脏器及其性质。如有显著压痛的包块多为炎症性；恶性肿瘤大多形态不规则、表面凹凸不平且质地坚硬。第42页，共58页，2023年，2月20日，星期一

【考点链接】

腹壁肿物与腹腔内肿物的鉴别主要是

A.外形不同B.受呼吸的影响C.硬度不同D.腹壁紧张时明显

E.活动度较好 解析：腹壁上的肿物在腹壁张力增高时明显显露，腹腔内的肿物在腹壁张力增高时会不明显，或者消失。 正确答案：D第43页，共58页，2023年，2月20日，星期一（五）液波震颤 当腹腔内有大量游离液体时，用手指叩击腹部可感到液波震颤，又称波动感。液波震颤只有在腹水达到3000～4000ml以上时才能检查出，故敏感度不如移动性浊音。第44页，共58页，2023年，2月20日，星期一图5-13液波震颤检查方法第45页，共58页，2023年，2月20日，星期一 三、腹部叩诊

（一）腹部叩诊音正常：为鼓音，肝脏、脾脏、充盈的膀胱、增大的子宫等部位叩诊呈浊音或实音。鼓音范围明显扩大：胃肠高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔。鼓音范围缩小，病变部位出现浊音或实音：肝、脾等实质脏器极度肿大、腹腔内肿物、腹腔大量积液。第46页，共58页，2023年，2月20日，星期一 （二）肝浊音界

1.肝上界和肝下界的叩诊正常匀称体型者：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右季肋下缘。肝上下径：约为9～11cm。矮胖体型者：肝上、下界均可高一个肋间。

瘦长体型者：可低一个肋间。第47页，共58页，2023年，2月20日，星期一2.肝浊音界变化的临床意义（1）肝浊音界上移：右肺纤维化、右下肺不张、腹水等。（2）肝浊音界下移：见于肺气肿、右侧张力性气胸等。（3）肝浊音界扩大：见于肝炎、肝脓肿、肝癌等。（4）肝浊音界缩小：于肝硬化、急性重症肝炎等。（5）肝浊音界消失，呈鼓音：为急性胃肠穿孔的重要征像，也可见于腹部大手术后数日内，间位结肠及全内脏转位。

第48页，共58页，2023年，2月20日，星期一 （三）移动性浊音移动性浊音：指因体位不同而出现浊音区变动的现象。对移动性浊音的评估是临床检查腹腔内游离液体的重要方法。当腹腔内游离液体超过1000ml以上时，即可叩出移动性浊音。第49页，共58页，2023年，2月20日，星期一 （四）肋脊角叩击痛

肋脊角是肾脏的体表标志多见于肾脏病变：肾结石、肾盂肾炎、肾结核等第50页，共58页，2023年，2月20日，星期一 （五）膀胱叩诊

膀胱充盈：浊音

膀胱排空后：鼓音第51页，共58页，2023年，2月20日，星期一 三、腹部叩诊第52页，共58页，2023年，2月20日，星期一 （一）肠鸣音肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动所产生的一种断断续续的咕噜声（或气过水声）。正常情况下，肠鸣音约每分钟4～5次。