妇产科五年制大课

受精与着床妊娠就如坐飞机！异位妊娠流产胎儿畸形妊娠合并内外科疾病早产……自然流产

复旦大学附属妇产科医院

李勤流产的定义(abortion)时限

妊娠不足28周大小

胎儿体重不足1000g分类按方式分类自然流产(spontaneousabortion)

人工流产(artificialabortion)按时限分类早期流产（隐性流产，又称生化妊娠）

晚期流产临床表现停经后阴道流血腹痛病理生理

孕8周前，胚胎死亡,底蜕膜出血,子宫收缩,胚胎排出孕8-12周，妊娠物不易完全排出孕12周后，子宫收缩，胎儿胎盘排出临床类型

先兆流产Threatened

abortion难免流产Inevitable

abortion不全流产Incomplete

abortion完全流产Complete

abortion稽留流产Missed

abortion复发性流产Recurrent

spontaneous

abortion流产合并感染Septic

abortion自然流产临床过程

诊断明确妊娠，询问阴道流血情况妇科检查了解子宫颈口及子宫大小超声检查确定妊娠囊青春期后任何不正常的阴道流血都要检查尿或血HCG！妇科检查了解宫颈口及子宫大小超声检查确定妊娠囊早期自然流产的鉴别诊断

停经史尿妊娠试验出血下腹痛子宫大小及形态B超早期流产有或无阳性少轻—重与停经时间一致见宫内孕囊异位妊娠有或无阳性少轻—重大小正常或略饱满宫内无孕囊葡萄胎有或无阳性少—多无—轻大于停经时间宫内雪花状光点功能失调性子宫出血无阴性少—多无—轻大小正常宫内膜增厚子宫肌瘤无阴性无—多无增大且不规则见低回声肌瘤影处理先兆流产一般治疗

药物保胎难免流产尽快终止妊娠不全流产尽早清除妊娠产物完全流产观察特殊类型流产的处理

稽留流产了解凝血状况

做好输血准备

及时清除胎儿胎盘流产合并感染控制感染

尽快清除宫内残留物复发性流产的处理积极寻找病因根据病因进行防治流产及复发性流产的病因胚胎因素母体因素父亲因素环境因素胚胎因素（染色体异常）母体因素全身性疾病

生殖器官异常

宫颈功能不全内分泌异常强烈应激与不良习惯免疫功能异常

自身免疫

同种免疫

复发性流产的对因处理

复习题自然流产的临床分型和鉴别诊断自然流产的发展及各型流产的处理原则复发性流产的病因及诊治异位妊娠

复旦大学附属妇产科医院

李勤阔韧带妊娠定义受精卵在子宫体腔以外着床Ectopic

pregnancyExtrauterine

pregnancy输卵管妊娠（tubalpregnancy)输卵管壶腹部妊娠Graviditas

tubaria

ampullaris

输卵管峡部妊娠Graviditas

tubaria

Isthmica输卵管伞部妊娠Graviditas

tubaria

infundibularis输卵管间质部妊娠Graviditastubariainterstitialis病因病理过程：输卵管病理改变：子宫子宫增大变软内膜可见各种改变，包括Arias-Stella反应Arias-Stella反应：为甾体激素过度刺激所引起的子宫内膜过度增生和分泌反应，在异位妊娠时可见，但并非所有异位妊娠都会出现。临床表现：症状停经，有时可不明确腹痛，仅破裂时剧烈，与盆腔积血程度相关阴道流血，常为不规则点滴出血晕厥与休克，仅在腹腔内出血时发生临床表现：体征血压，休克时下降腹部包块，常为触痛包块，陈旧性宫外孕时则边界不清盆腔检查诊断HCG测定孕酮测定B型超声诊断腹腔镜检查阴道后穹窿穿刺，腹腔穿刺诊断性刮宫

输卵管妊娠的鉴别诊断

流产相同点：

腹痛

阴道流血

尿妊娠试验阳性鉴别点：

无宫颈举痛或腹部压痛

超声显示孕囊位于宫腔内急性输卵管炎相同点：

腹痛鉴别点：

有发热

尿HCG阴性，血中性粒细胞明显升高

抗炎治疗可好转阑尾炎相同点：

腹痛鉴别点：

腹痛呈转移性

无不规则阴道流血

可有发热

尿HCG阴性，血中性粒细胞明显升高

超声检查输卵管无明显异常黄体破裂相同点：

腹痛鉴别点：

无停经史

尿HCG阴性

保守治疗后可能治愈卵巢囊肿蒂扭转相同点：

腹痛鉴别点：

无停经史或阴道流血

腹痛常伴有恶心

有局限性压痛点

尿HCG阴性治疗药物治疗

指征：无药物治疗禁忌症

输卵管妊娠未破裂

妊娠囊直径≤4cm

血HCG<2000IU/L

无明显内出血

禁忌症：生命体征不稳定

异位妊娠破裂

妊娠囊直径≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏动药物治疗方案甲氨喋呤0.4mg／kg／d，im×5天甲氨喋呤50mg/m2，im，st！治疗期间应用B超及血HCG严密监护注射后一周如HCG下降<15%，重复用药如出现妊娠部位破裂需立即手术手术治疗适应症：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者

诊断不明确者

异位妊娠有进展者

随诊不可靠者

药物治疗禁忌症或无效者尽量争取腹腔镜手术保守性手术

适用于有生育要求的年轻妇女

可能导致持续性异位妊娠根治手术

适用于无生育要求的输卵管妊娠，内出血并发休克的急症患者卵巢妊娠（ovarian

pregnancy)

诊断标准：双侧输卵管正常

胚泡位于卵巢组织内

卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连

胚泡壁上有卵巢组织手术治疗切除组织需送病理检查腹腔妊娠（abdominalpregnancy)

胚胎位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内分为原发性及继发性B超及MRI可诊断一经确诊立即手术，

胎盘可留于腹腔

宫颈妊娠（cervical

pregnancy)

诊断标准：膨大的宫颈上方为正常大小的子宫

妊娠产物完全在宫颈管内

宫腔内未发现任何妊娠产物与难免流产鉴别一经确诊，立即终止妊娠术中极易出血如无禁忌，可先予MTX子宫残角妊娠

（pregnancyinrudimentaryhom)如破裂，可导致内出血休克一经确诊，立即手术剖宫产瘢痕部位妊娠

（cesareanscarpregnancy)胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处孕囊通过瘢痕处微小裂孔进入子宫肌层着床依赖